李斌华，谢 青，闫雪华

(兰州市第二人民医院肝病科，甘肃 兰州 730046)

乙型肝炎病毒(Viral hepatitis type B，HBV)感染是世界范围内均需面临的重大健康问题。对乙型肝炎病毒自然史进行深入研究，可见其急性、自发性加重发生率逐年增高[1-3]，经统计每年约有10%～30%的HBV感染患者出现自发性疾病进展并发生肝衰竭[4]。肝衰竭即肝脏代谢、合成等功能出现严重障碍，以腹水、黄疸、肝性脑病和凝血功能障碍为主要表现，该病患者可累及多器官功能衰竭乃至死亡[5]。临床将肝衰竭分为急性肝衰竭、慢性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及亚急性肝衰竭共四型。药物依赖、长期饮酒是西方人群引起急性、慢性、亚急性肝衰竭的主要原因，慢加急性肝衰竭则多由未知或已知的慢性肝病基础上发展而来[6-7]。亚洲及发展中国家范围内，非嗜肝病毒和以HBV为主的肝炎病毒感染是肝衰竭发生的首要原因[8]。随着肝衰竭诊疗水平的提高和认知的不断深入，中医药在其临床诊疗及发展中扮演的角色举足轻重，而辨证论治更为其精华所在。但目前关于用药处方尚未形成统一规律，故就目前HBV相关肝衰竭的中医用药规律综述如下。

1 HBV相关肝衰竭的病因病机

祖国医学中并无肝衰竭之病名，根据症候可将其归属于中医学中“黄疸”范畴内，进一步可分为“肝瘟”“瘟黄”及“急黄”等。《黄帝内经》《金匮要略》分别记载:“湿热相搏……民病黄疸”“脾色必黄，瘀热以行”。孙思邈通过《千金要方》指出，患温热病者多半均为瘀血所致，毒瘀从而发黄，同时阐述肝衰竭起病之急且易迁延缠绵，病情危重、变化迅速，指出可将该病机制概括为“瘀” “毒”“痰”。近年来，中医和中西医结合学者关于HBV相关肝衰竭展开诸多研究：邱华等[9]以毛德文教授相关经验为基础，将其结论总结概括后提出HBV相关肝衰竭的根本原因便是“毒”，并形成新学说，即“毒邪病因”，该学说认为“痰”“瘀”是HBV相关肝衰竭的病变之本，且“毒”贯穿疾病发生、进展始终。谌宁生教授认为，虚实夹杂是HBV相关肝衰竭患者的主要病性，其病机中的实为湿热、瘀热为主，虚则主要为脾虚，且将HBV相关肝衰竭病机主要表现总结为“血瘀-毒热-脾虚”[10]。陈洁真等[11]提出，HBV相关肝衰竭患者存在既往肝病史且病程绵长，浊毒伤肝以至疏泄，脾受横逆侵犯以至失健运，因脾阳受损易从寒、虚化，并提出“毒”、“瘀”贯穿，脾虚为本的病理思想。周仲瑛教授对HBV相关肝衰竭等肝炎、肝脏疾病中瘀毒、湿热的相互贯穿进行强调[12-14]。骆建兴等[15]经研究证实本病以虚为本质并在疾病发展全程贯穿。但由于疾病所处阶段不同、患者体质各异，正邪力量在疾病诊治过程中会产生动态变化。

2 HBV相关肝衰竭的中医证候分型

辨证论治是HBV相关肝衰竭中医诊治的关键所在，即采用不同治法给予不同证型最终达以改善病症的目的。《肝炎论治学》一书中，过建春等[16]将HBV相关肝衰竭证候划分为三种类型，即热毒入营证、热入心包证及热毒内蕴证。王柯心等[17]亦将其病总结为三种证型，热毒内陷、热毒炽盛及湿浊蒙窍。周小舟等[18]在既往研究中认为肝衰竭发病根源为阳气受损和病毒侵袭，将肝衰竭划分为湿困中焦阳气虚、阴虚阳亢内动肝风、热毒炽盛湿热蕴结及热陷心包痰火内闭，且易猝然发病。张秋云等[19]以HBV相关肝衰竭患者为研究对象明确“毒损肝体”为中医病理机制，并在五种症候中将肝脾血瘀证、肝胆热毒炽盛证及肝肾阴虚证以的重要地位行重点阐述。邱华等[9，20]则集要了肝衰竭的辨证治疗经验和中医证型相关文献并行统计分析，指出蒙蔽心窍、热毒内陷、邪在卫气包、湿热壅盛、热毒入营证、热入营血、热毒炽盛为居于前列的中医证候型(不分先后)，同时结合自身临床经验最终将肝衰竭总结为热入心包证、毒热炽盛证及痰浊蒙窍证三类。

3 HBV相关肝衰竭中医用药规律分析

3.1 中医治疗HBV相关肝衰竭整体用药分析 本文综合以往文献研究总结HBV相关肝衰竭中医药整体核心处方如下：由于HBV相关肝衰竭中医病理具备“湿、毒、热、虚、瘀”特点，药方最常配伍的药物包括赤芍、茵陈蒿、白术、薏苡仁、丹参、大黄等。其中赤芍和茵陈蒿二者共为君药，具备活血凉血、利湿清热的功效；丹参与白术共为臣药，前者可益气健脾、化瘀活血，与后者燥湿利水的功效相辅相成；同时大黄和薏苡仁，大黄可清热去火、凉血解毒，使体内浊热、湿毒随大小便排出，薏苡仁则具有健脾利水之功效。HBV相关肝衰竭患者首乘脾土、肝气旺盛，因木郁不达造成脾虚不运，故上述各药配伍保证血气生化有源的同时实土以御木侮，进一步分析上述各方用药依据如下：

赤芍具有散瘀止血、凉血清热之功效，归肝经，苦，微寒。《神农本草经》书中写道“芍药主邪气腹痛，除血痹、破坚积寒热疝瘕、止痛。”王琳琳等[21]认为其以降低红细胞凝聚为主要机制在肝脏疾病治疗中发挥作用，从而改善微循环并使细胞代谢、血液供应恢复至正常，受损肝细胞因其促进作用恢复并再生。同时赤芍还具有清除毒素、退黄降酶的功效，与胆汁分泌量和肝药酶活性的提高关系密切[22-23]。梁红梅等[24]文献中指出，黄疸病机并非湿热而是瘀热,应重用芍药以活血、凉血，相较于利湿清热法，芍药消退重度血瘀血热型黄疸中效果更为显著。

茵陈蒿具有祛湿清热、退黄疸之功效，归胃、脾、胆、肝经，苦、辛，微寒，是中医临床治疗黄疸的关键用药。《本草正义》中曾对茵陈蒿在胃土蕴湿积热之证中的积极作用有所记载。现在中医学研究也指出，茵陈蒿对肝炎大鼠肝组织损伤具有明显改善的作用，其作用机制可能与提高抗氧化反应、降低炎症反应有关，保护肝脏组织的同时可降低肝细胞气球样变、肿胀和坏死程度，且血清转氨酶活性得到有效抑制[25]。

白术具有燥湿利水、安胎、益气健脾、止汗等功效，归脾、胃经，苦、甘，性温，其在脾虚泄泻、脾虚食少等症中广泛应用。姜淋洁等[26]研究结果显示，白术可有效减轻肝细胞坏死、变性，具有预防和治疗肝损伤、抗肿瘤等重要作用。

丹参具有止痛化瘀、凉血活血之功效，走血分，入心、心包、肝经，苦，微寒。古代中医曾有“一味丹参，功同四物”之记载，表明丹参可祛瘀且不伤正，生新同时可软坚。经现代研究证实，丹参可起到保护肝损伤、肝纤维化的作用[27-28]。

薏苡仁具有舒筋健脾、祛湿清热、排脓除痹、利水消肿之功效，甘、微寒。现代药理研究表明，薏苡仁具有较好的利尿作用和消腹水功能，其作用机制可能为促进机体水分、血液循环和新陈代谢[29-30]。

大黄具有泻火清热、通经凉血、逐瘀解毒、泻下攻积之功效，苦、寒，是攻下药物中使用频率较高的药物之一。《医学心悟伤寒兼证》一书中曾明确黄疸治疗中下法的重要作用，存在生新去瘀，而后黄疸自退之论述。现代药理学研究认为，大黄可强化肝细胞清除外源性、内源性病毒的能力，促进肠道蠕动的同时可减轻胆红素循环和毒素的吸收，从而达到退黄疸的重要作用[31-32]。

3.2 中医治疗HBV相关肝衰竭药物归经分析 HBV相关肝衰竭中医药物常归为五经，即胃、脾、肝、肺、心。以往研究中，配伍频率最高的药物归经分别为：脾-肺、肺-胃、脾-胃、肺-肝及脾-肝共五组(不分先后)。其中使用频率最高的为归胃经、脾经药物，充分证实“见肝之病，当先实脾”理论。祖国医学认为，肝脾二者间关系密切，病理相及、生理相依且经脉相通。病理方面，《素问·气交大论》中曾有“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”等相关论述，叶天士(清代)曾云，肝病是侮其所胜，必犯脾。因此，可见肝病可传脾，脾可累及肝，二者相互影响、相互作用。生理方面，脾和肝均居于中焦，且脾在气机升降中起到枢纽作用，主运化，属土，肝则为刚脏，主疏通泻火、调畅气机，属木，其性条达且若体阴用阳。《素问·保命全形论》曾记载“土得木而达”，即肝条达之性至脾，配合疏泄才可达到有序升降、健全运动化功能的效果。此外，脾主运化水谷精微，属气血生化之源、后天之本，肝则主藏血，脾气健旺且运化正常，体内气血生化有源，此时肝有所藏才可保持肝血充足，继而得以濡养，避免太过刚强，肝气条达冲和，以正常疏泄。至于经脉上，脾、肝二者均在足大趾处起源并交出于内踝上八寸，且两经相通。古代医学《针灸·甲乙经》中记载，表明两条经脉在三阴交处相交。脾、肝二者以经络、经筋互相联系并与诸经配合以完成机体内外沟通。病态之时，循经行邪气相传，病经它经传至它脏。《素问·至真要大论》认为脾恶湿、喜燥，且五行属土，中焦除困湿从而脾运受到影响，或脾阳亏虚，不运中土，内生湿气从从而郁结成疸。中医治疗治疗HBV相关肝衰竭通常从“鼓胀”“黄疸”方面论治。《金匮要略》中对肝病实脾的上工之举进行强调，至今仍对临床实践起到重要的指导作用并广泛应用于HBV相关肝衰竭的诊治中[32-33]。经以上研究可见，HBV相关肝衰竭发生与进展均与脾密切，故中医治疗HBV相关肝衰竭应遵循“实脾”原则。

3.3 中医治疗HBV相关肝衰竭药物配伍分析 古往今来，中医治疗肝瘟病临床均以清利湿热为核心[34]。李妮娇等[35]研究显示，肝脏炎症指标与湿热间存在显著正相关性，肝脏炎症损伤可通过湿热证反应。HBV相关肝衰竭主要病理环节之一便是湿热内蕴，湿、热二者在生成、发展过程中互相影响，湿重热增且胶粘难去，从而导致肝衰竭易迁延[36]。中医角度来看，湿热贯穿黄疸发病与发展的始末，故利湿清热是其治疗的关键原则。然而受到个体差异及兼夹因素影响，黄疸具有多种复杂的临床表现，可能存在偏湿、热、血瘀、热毒、气滞等多种差异[37]。因此，中医利湿清热原则行临床治疗时并不是一成不变的，根据症候差异、个人体质与其他药物、治疗手段配合应用，灵活有效。由于湿、热二者是矛盾的统一体，药物配伍时应严格注意[38]。以清热但不助热、利湿而不生热为基础祛热清湿，则黄疸易去。同时，于利湿同时顾及正气，清热药物基础上配伍具有活血化瘀功效处方，从而达到化瘀活血、清热解毒之功效，从根本上治疗HBV相关肝衰竭。

4 小结与展望

HBV相关肝衰竭药物中医治疗整体核心处方为赤芍、茵陈蒿、白术、丹参、薏苡仁及大黄，并以此为基础根据患者证候、体质、四诊等行用方加减。药物归经遵循“肝病实脾”原则，多用归脾、胃经药。从古至今关于HBV相关肝衰竭文献研究发现，运用中医治疗具有独特的优势，但其仍存在诸多缺陷。HBV相关肝衰竭中医辨证更倾向于主观，且国内尚未形成其统一标准，治疗方案、证候分类均不规范。此外，临床缺乏大样本、多中心的良好对照试验，以往研究可重复性、参照性并不强。因此，期待未来多中心、大量本的研究进一步明确HBV相关肝衰竭证型和病机，为中医用药处方提供可遵循的规律，从而拓宽中医药治疗肝脏疾病的广阔前景。