李祥祥 张东伟

根据国家癌症中心最新发布的《2015年中国癌症发病与死亡统计》[1]显示，肺癌仍旧是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤。肺腺癌作为肺癌中最常见的一种病理类型，多见于不吸烟者及女性。晚期肺腺癌患者多已失去手术切除机会，病久而素体多虚，不能耐受足够周期的化疗或靶向治疗，此时多以中医中药辅助维持治疗。吾师张东伟从事临床二十余载，对恶性肿瘤的治疗有着独到的理解，擅长运用中医治疗晚期肺腺癌，患者临床疗效甚佳。现将跟师学习过程中所学张师治疗晚期肺腺癌的思路总结如下及临床医案举隅。

1 理论渊源

肺腺癌可归属于中医学“肺积”“肺痿”“息贲”等范畴，《灵枢·百病始生》谓：“积之始生，得寒乃成，厥乃成积”，指出积证的发生多由寒凝日久、阳气不足所致。《难经》更是直接认为“积者，阴气也”。张师认为晚期肺腺癌病机多属本虚标实，其病机不外乎痰、瘀、毒、虚。何谓“痰”“瘀”“毒”？肺为娇脏，不耐寒热，易被外感六淫邪气侵袭，寒邪久客于肺，寒性凝滞，致使肺宣发肃降功能失司，气血津液输布异常，痰毒血瘀聚结于肺，久而成积。何谓“虚”？即阳气虚，晚期肺腺癌患者，一方面年老或久病而素体阳气虚弱，多表现喘促乏力；另一方面母病久而及子，致使肾阳亏虚，兼见形寒肢冷，小便清长，大便难解，此时切不可一味追求清热解毒、攻毒祛邪，应重视扶正固本、益气温阳。正如张景岳所言：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，在治疗时当以“病痰饮者，当以温药和之”为准绳，注意温阳、补阳药物的使用。

2 晚期肺腺癌的阴和寒

从流行病学调查来看，肺鳞癌多见于男性吸烟患者，而肺腺癌多见于女性和不吸烟者[2]，现代医学尚不能清楚地解释这一流行病学特点。张师认为可从中医学角度解释这一现象，从先天气血方面来看，女子较男子偏弱，早在《素问·上古天真论》中有云，女子五七见“阳明脉衰，面始焦，发始堕”，七七而见“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，而男子六八见“阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，七八方见“天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，故女子先天元气较男子弱。《医宗必读》指出：“积之成也，正气不足，而后邪气据之”，可见阳气虚本身亦可以视为是肺腺癌的病因之一。另一方面女子体质属阴，常阴有余而阳不足。阳气不足，则推动、温煦功能减弱，水液气化不行，故可滋生痰饮水湿，这与腺样分化、多有黏液形成等肺腺癌的病理特点相吻合。

此外，随着分子技术的不断发展，非小细胞肺癌的相关靶向药物层出不穷，这使得非小细胞肺癌实现个体化治疗成为可能。其中与肺腺癌关系最密切的突变基因是EGFR基因[2]，相关靶向药物如吉非替尼、埃克替尼、奥希替尼等均已在临床上得到广泛应用，并且患者获益较好。张师认为吉非替尼等EGFR-TKIs药性多属大热大燥，患者久服后出现的皮疹、皮肤瘙痒、口干、眼干等不良反应与靶向药物大热大燥之性关系密切。由药推证，可得知肺腺癌中医证型多属寒。另外，相较于肺鳞癌来说，肺腺癌对于放化疗的敏感性均不高，这也侧面反映其肿瘤微环境代谢不高，偏向于寒性病证的特点。

3 益气温阳散结法剖析

根据晚期肺腺癌多“阴”、多“寒”这一特点，张师在临证遣方时多重视“温阳”药物的应用。在使用太子参、生晒参、生黄芪等益气类药物的同时，常配伍附片、肉桂、桂枝、菟丝子、杜仲等温阳补阳类药物。针对温阳补阳类药物，张师又将其具体分为3类：通上焦、温中焦、补下焦。当患者胸闷、气促，咳嗽，痰多稀薄时，张师多配伍桂枝、瓜蒌皮、薤白、姜半夏等取瓜蒌薤白半夏汤之意，以温通心阳、补益肺气；当患者出现腹部隐痛、气短乏力、纳呆便溏等中焦虚寒症状时，张师多配伍干姜、砂仁、生晒参、炒白术等合奏温补脾阳、补益中气之功；当患者怕冷、四肢不温、倦怠嗜睡、小便清长等症状较甚时，张师多配伍小剂量附片、肉桂、补骨脂、菟丝子、山萸肉等寓金匮肾气丸之意，以补火助阳、温补命门。此外，张师在临床中重视中医“辨证论治”原则，临证加减：口干、口苦者加知母、栀子、天花粉、柴胡、麦冬等；咳嗽、痰多者加瓜蒌皮、姜半夏、胆南星等；痰中带血者加地榆炭、侧柏炭、蒲黄炭、白及、仙鹤草等；纳谷不香者加二芽(炒谷芽、炒麦芽)、鸡内金等；夜寐不安者加乌梅、酸枣仁、龙骨、远志等；靶向治疗后皮肤瘙痒者加苦参、白鲜皮等。

从现代药理学角度来看，同清热解毒类药物一样，很多温阳类药物同样具有抗肿瘤作用。附片中含有的附子多糖和乌头碱具有明显的增强免疫力和抑制肿瘤生长的作用[3]。桂枝提取物桂皮醛能通过激活caspase-3蛋白、抑制MMP-2分泌等抑制肿瘤生长和转移，并且能发挥抗凝作用，改善肿瘤患者血液高凝状态[4]。菟丝子多糖能够选择性抑制人肺腺癌细胞A549，而不影响正常细胞的增殖作用[5]。杜仲提取物杜仲黄酮能通过调节H22移植瘤小鼠IL-2和TNF-α的分泌进而发挥改善免疫力和抑制肿瘤生长的作用[6]。

4 医案举隅

刘某云，男，77岁。2020年3月17日初诊。主诉：左侧胸部疼痛3个月余，伴间断咯血5 d。患者2019年11月无明显诱因下出现胸部疼痛不适，于外院行胸部CT平扫示：左肺下叶占位伴多发转移。后行PET-CT检查示：左肺下叶占位，纵膈、左肺门及左侧锁骨上窝处淋巴结增大；右肺及肝脏多发结节，伴FDG代谢明显增高。行“纤维支气管镜活检”病理示：肺腺癌。基因检测：EGFR基因野生型。行“培美曲塞(PEM)1 g d1+卡铂(CBP)400 mg d1”方案化疗3个周期，2020年3月份初诊时，症见：神志清楚，精神萎软，嗜睡，左侧胸部疼痛，咳嗽，咳少量白色黏痰，夹有少量血丝，神疲乏力，四肢怕冷，不思饮食，夜寐一般，二便尚可。舌质淡，苔薄白腻，脉沉细弱。中医辨病辨证：老年晚期肺腺癌，肺肾阳虚证。中医治则：温阳散寒，化痰散结。处方如下：生晒参(另煎)10 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，桂枝10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，枳壳15 g，厚朴10 g，侧柏炭10 g，仙鹤草20 g，北沙参15 g，赤芍10 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，谷芽10 g，建曲15 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，早晚饭后分服，15剂。

2020年4月4日二诊。患者精神较前好转，神疲乏力、四肢怕冷症状明显改善，咳嗽、咳痰减少，无咯血，偶有胸闷，纳谷不香，夜寐一般，二便尚可。舌质淡，苔薄白，脉沉细。遵前方，减侧柏炭、北沙参，加鸡内金10 g，薤白10 g。共15剂，煎服方法同前。

2020年4月20日三诊。患者神清，精神可，食欲明显改善，偶有刺激性干咳，无胸闷、胸痛，四肢尚温，夜寐一般，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉沉细。遵二诊处方基础上，减薤白、菟丝子，加合欢皮10 g，酸枣仁12 g。共15剂，煎服方法同前。

此后门诊定期调整中药治疗，患者生活质量明显提高，定期复查CT及肿瘤标志物，病灶较平稳。

按：此案为老年晚期肺腺癌患者，其基本病机为年老体弱，阳气虚损，推动温煦无力，而致气滞血瘀痰凝交结于肺，日久而发为癌瘤。初诊时已行“PEM+DDP”方案化疗3个周期，患者正虚未愈，又加之药毒损害，致使生活质量下降，精神萎靡、神疲乏力、肢冷症状明显，伴咳嗽、咳痰、痰中带血，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细弱。张师认为治宜温阳散寒，化痰散结，初诊处方中生晒参、杜仲、菟丝子、桂枝益气温阳散寒，枳壳、厚朴等化痰散结，患者症见咯血，故加侧柏炭、仙鹤草止血，考虑患者“PEM+DDP”方案化疗结束后不久，故稍加清热药物，一则预防大热大燥化疗药物使用后的不良反应，二则防治温阳补阳太过而生内热， 三则增强中药抗肿瘤的效果。

5 总结

随着James P.Allison和Tasuku Honjo二人因在“癌症免疫治疗”领域的杰出成就而获得2018年诺贝尔生理学或医学奖，恶性肿瘤免疫治疗再次被人们重视起来，各种免疫治疗药物也在临床及试验中取得了瞩目的成果。张师认为免疫治疗的原理与中医“扶正祛邪”理论不谋而合，恶性肿瘤的治疗从传统放化疗到靶向治疗，再到免疫治疗的发展，与中医以“攻”“消”“清”为主，一味追求清热解毒、攻毒散结，到“补”“温”“养”，重视扶正祛邪、益气温阳治疗思路的转变类似。并且在此基础上将温阳思想细分为通上焦、温中焦、补下焦，从而针对性地进行治疗。其次，要以“患者”，而非以“疾病”为主体。要充分发挥中医辨证论治的灵活思维去看待癌瘤。患者体质尚可，正气盛，则积极放化疗、靶向治疗、免疫治疗等，同时予以中药治疗，达到“增效减毒”的目的，同时有效抑制机全细胞的恶变。患者体质较差，正气不足，则以“留人”为先，以顾护正气、改善患者生活水平为目的，待体质好转后再考虑行放化疗等。切忌固化思想，一味追求单一治则，进而导致当补者未补，当泻者未泻。