赵文豪，金妮娜，伏巧，戴海龙

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）指多种异源性疾病（病因）导致肺血管结构或功能改变引起的肺血管阻力和肺动脉压力升高的病理生理综合征，继而发展成右心衰竭。目前，靶向药物可以改善PAH患者的生活质量，但长期疗效和预后仍不佳［1］。PAH的发病率虽然较低，但近年随着诊疗水平提高，越来越多的PAH患者得到诊断，而通过中医药干预PAH也成为研究热点。本文主要对中医药治疗PAH的研究进行综述，以提高临床医生对PAH的认识。

1 PAH的诊断标准

海平面静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同时肺小动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15 mm Hg及肺血管阻力＞3 Wood单位［2-3］。

2 PAH的病因病机

中医学理论认为，PAH的病因病机复杂，包括气虚、肾虚、肺虚、血瘀、痰浊，其病机为本虚标实。《证治准绳·喘》《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治》均提及肺虚及其诱因，如“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”等。李伟［4］认为，PAH主要源于心肺，心肺同处上焦，心主血、肺主气，二者同源，心血上养于肺，肺气也可改善心血活动。心肺气虚，气化失司，水饮内停凝聚成痰，从而对气血等活动造成干扰，随后引发血瘀，最终出现咳血情况。血瘀则无力供养脾气，脾虚则运化失司，痰饮停聚而症见下肢水肿。心主火，肾主水，心气根于肾气，心阳根于名门之火，二者水火既济，相互影响，日久必致心肾阴阳俱亏，从而加重PAH的临床表现。房玉涛等［5］认为，PAH患者首先存在心脏基础疾病，因气血阴阳亏损出现痰饮血瘀等病理表现，最终诱发心肺气虚。因此，大部分PAH患者早期存在心气虚证，而肺气虚是肺部基础疾病诱导的证候。周雯［6］认为，正气不足继而诱发肾脾阳气匮乏，出现水道失调，肺、脾均受影响，故出现气虚血瘀情况，该证长期存在又会引发肾气亏虚，进一步加剧肺气上逆表现；此外，外邪侵犯，正气不足，可形成恶性循环。崔庆荣等［7］认为，PAH的病机是肺叶胀满、肺气不降，关键诱因为内外合邪，发病基础为肺、脾、肾虚损，病理产物为痰饮、淤血等，脏腑虚损贯穿整个病程，病理性质为虚实夹杂；该病虚实交错，发作期以标实为主，缓解期则以本虚为主。

3 PAH的分型证治

中医学理论认为，治疗疾病应辨证论治，其中准确辨证是认识及治疗疾病的基础。赵立娟［8］认为，PAH可分为4型，即阳虚水泛型、痰浊阻肺型、肺阴亏虚型、气血亏虚型。房玉涛等［9］认为，PAH可分为大气下陷型、血瘀型、肺气虚型、心气虚型、脾气虚型。徐欣等［10］通过分析文献发现，PAH的证型多达25类，而结合《中医内科学》［11］、《中医诊断学》［12］将同类证型合并后归纳为12类证型，分别是肺肾气虚证（24.74%）、痰瘀阻肺证（23.71%）、痰浊阻肺证（9.28%）、阳虚水泛证（8.25%）、瘀阻肺络证（7.22%）、痰热壅肺证（5.15%）、肺阴亏虚证（5.15%）、气血亏虚证（5.15%）、气滞血瘀证（5.15%）、肺脾气虚证（3.09%）、大气下陷证（2.06%）、肾阴亏虚证（1.03%），其中前5类证型为PAH的主要证型，占73.20%。

4 治疗PAH的中药及功效

目前，PAH的治疗方法主要包括温阳、益气、活血化瘀、利水、祛痰等。温阳类中药可减轻氧化应激，调控血管活性物质，代表药物有淫羊藿［13］；红景天、黄芪、薤白为益气类中药，具有提高心肌收缩力、改善心肺功能的作用［14］；活血类中药丹参、川芎、三七等可扩张肺血管、改善内皮功能，同时具有抗炎、降低肺血管阻力、缓解右心衰竭等作用［15］；利水（除湿、燥湿）类中药虎杖、雷公藤、苦参等对心肺功能具有明显改善作用［16］；前胡、牛蒡子、莱菔子为祛痰类中药，可调控离子通道开放和扩张肺血管、抗炎等［17］。

目前，活血化瘀、利水类中药在临床应用广泛，代表药物有丹参、川芎和苦参碱。丹参中含有丹参酮ⅡA［18］，其主要功效为活血调经、祛瘀止痛、宁心安神。研究表明，丹参能有效调控电压门控钾离子通道［19］、平衡血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme，ACE2）/血管紧张素（angiotensin，ANG）及抑制缺氧诱导的S期激酶相关蛋白2（S-phase kinase associated protein 2，SKP2）、磷酸化蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）增加，从而更好地抑制肺动脉平滑肌细胞（pulmonary artery smooth muscle cells，PASMC）增殖等［20］。川芎的功效为活血、行气、止痛，其含有大量川芎嗪［21］。既往研究表明，川芎嗪可延缓肺小动脉细胞凋亡［22］、抑制细胞增殖［23］，上调肺组织中胱硫醚-γ-裂解酶（cystathionine-γ-lyase，CSE）基因表达［24］。苦参碱具有清热、降燥、利尿等功效，其提取物氧化苦参碱［25］可以降低肺血管中单核细胞趋化因子1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、白介素6（Interleukin -6，IL-6）、基质细胞衍生因子1（stroma-derived factor 1，SDF-1）等炎症因子水平［26］；逆转氧化应激反应，调控磷酸化AKT/内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）［27］与非对称二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine，ADMA）/二甲基精氨酸二甲胺水解酶2（dimethylarginine dimethylamine hydrolase 2，DDAH2）［28］等信号通道，进而降低肺血管阻力。此外，苦参碱还具有抑制人PASMC增殖、抗肿瘤及抑制细胞DNA合成等作用［29］。

5 中医药治疗PAH的基础研究

中药注射剂具有生物利用度高、起效快、给药方便等优势，为PAH患者的治疗提供了更多的选择。陈瑞娟等［30-31］研究发现，复方薤白胶囊能降低肺动脉高压大鼠MMP-2水平，上调基质金属蛋白酶抑制剂1（matrix-metalloproteinase inhibitor 1，TIMP-1）表达，抑制肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、内皮素1（endothelin 1，ET-1）表达，进而降低血管细胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）和细胞间黏附分子1（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）水平，保护肺血管内皮细胞［32-33］。奚肇庆等［32］对复方薤白胶囊（以瓜蒌、半夏、黄连、薤白为主）进行深入研究发现，其能使细小动脉管壁增厚，扩大管腔，减轻右心室肥厚，改善长期缺氧引起的PAH症状。泻肺定喘注射液（以川芎、葶苈子为主）主要功效为泄肺活血、利水平喘。沈晓红等［33］研究表明，泻肺定喘注射液在改善PAH大鼠微循环和降低肺血管阻力、肺动脉压及重塑肺血管等方面具有明显作用。王健勇等［34］研究发现，白花、前胡的提取物不仅能有效降低肺血管阻力，同时还能在不改变体循环的情况下降低肺动脉压。通心络（以人参、水蛭、全蝎为主）的功效为通络止痛、益气活血。有动物实验表明，通心络能降低PAH大鼠肺动脉压，抑制肺小动脉增厚、平滑肌增厚及血管重建，并在一定程度上改善右心肥厚表现［35］。从中药红花中提取的水溶性成分5羟基红花黄色素A具有活血化瘀功效，其不仅能抑制肺动脉增生，还能降低由低氧诱导的肺张力，抑制肺血管收缩，从而降低肺动脉压［36］。白藜芦醇是一种从桑葚中提取的多酚类化合物，具有抗氧化、抗肿瘤、抗炎等作用。研究表明，白藜芦醇具有降低急性肺栓塞后肺动脉压的作用［37］。

6 中医药治疗PAH的临床研究

蒋萌等［38］研究发现，薤葶合剂（由葶苈子、瓜蒌皮、法半夏、薤白、桑白皮组成）不仅能缩短COPD患者心脏射血时间、改善右心功能，同时还能降低患者肺动脉压。杨金良等［39］研究表明，灯盏花素注射液可有效改善结缔组织病相关PAH患者的心功能，降低肺动脉收缩压。李炜等［40］采用自拟固本养脏汤治疗COPD伴PAH患者，结果显示，治疗后患者临床症状、血液黏度及肺动脉压均较治疗前明显改善。周雯［6］采用茯苓甘草汤治疗PAH气虚血瘀证患者，结果显示，治疗后患者肺动脉收缩压明显下降，肺功能明显改善，6 min步行试验距离明显延长。曲妮妮等［41］对22项中药复方治疗低氧相关性PAH的研究进行Meta分析，结果显示，中药复方能有效缓解低氧相关性PAH患者的临床症状，降低患者肺动脉压，改善患者肺功能。刘洋［42］对20项中药治疗COPD合并PAH的研究进行Meta分析，结果显示，中药能有效提高COPD合并PAH患者总有效率，降低患者肺动脉压，改善患者血气分析指标、肺功能，增加患者6 min步行试验距离。杨睿［43］对24项中药治疗COPD合并肺源性心脏病的研究进行Meta分析，结果显示，中药能有效改善COPD合并肺源性心脏病患者的血气分析指标、肺功能，降低患者肺动脉压。综上，中药能有效降低肺动脉压和改善PAH症状，有望在PAH的防治中发挥重要作用。

7 中医特色疗法治疗PAH

中医运动康复与砭、针、灸、药、按跷合称为中医六大医术［44］。目前临床上常见的中医运动康复训练主要包括太极拳、八段锦和六字诀，其主要通过运动、牵引或其他运动，结合呼吸、放松肌肉，达到身心合一的目的。既往研究表明，常习中医运动功法可改善血管顺度、心搏指数及降低心脏耗氧量，进而明显改善患者心肺功能［45］；八段锦能增强卫气，提高免疫力，改善PAH患者生活质量及肺功能，此外还能降低肺血管阻力［46］。六字诀是一种具有6个字的不同发音口型，即呬、呵、呼、嘘、吹、嘻。研究表明，六字诀能调节肺、心、脾、肝、肾、三焦经络气血运行，对心功能、肺功能均具有改善作用［47］。孙云辉［48］对115例COPD急性加重期合并PAH患者给予复方当归注射液穴位注射，疗程为1周，结果显示，治疗后患者临床症状、血气分析均有不同程度改善。方雪娥等［49］对包括222例PAH患者的17项研究进行Meta分析，结果表明，有效的运动训练能增加患者6 min步行试验距离，改善患者生活质量。

8 小结

综上所述，单味中药、中药复方制剂可能通过下调炎症因子表达、调节血管舒张功能、保护肺血管内皮功能、抑制PASMC增殖等机制而改善PAH患者肺功能、心功能及血液动力学指标，其在PAH的防治中发挥重要作用。但目前还有很多问题亟待解决，如PAH的证型不统一、缺乏中医诊断和治疗标准及临床研究证据不充分等。

作者贡献：赵文豪、戴海龙进行文章的构思与设计；戴海龙进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；赵文豪、伏巧进行文献/资料收集；赵文豪、金妮娜、伏巧进行文献/资料整理；赵文豪撰写、修订论文。

本文无利益冲突。