秦丽，陈宇，孙智千，李继来

脑卒中是全球范围内导致人类死亡的第二大疾病，致残率较高［1］。近年随着静脉溶栓技术、血管内取栓治疗技术的不断进步和发展，脑卒中后神经功能损伤发生率逐年降低［2-4］。急性脑卒中患者多表现为偏瘫、失语等症状［5］，临床主要采用面-臂-言语-时间（Face，Arm，Speech，Time，FAST）评分或120评分［6］协助诊断，但少数患者是以精神行为异常［7］、肢体颤动［8］、癫痫发作为首发症状，极易被漏诊或误诊。本研究报道了4例以精神行为异常为首发表现的急性脑梗死患者的诊疗经过，以期为该类患者的诊疗提供参考。

1 病例简介

患者1，男，55岁，因“突发表情呆滞、反应迟钝1周”于2020-12-19就诊于航天中心医院。入院前1周，患者突发表情呆滞，反应迟钝，呈进行性加重，并逐渐出现行走不稳。患者既往体健。入院后查体：血压135/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识清楚，言语流利，表情呆滞，左下肢近端及远端肌力5-级，余肢体肌力5级，四肢肌张力适中，双侧上肢轮替动作试验阴性，双侧下肢巴氏征及查多克征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为2分。实验室检查结果显示：低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）为3.3 mmol/L，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）为10.83 μmol/L，余指标未见异常。心电图检查显示窦性心律。颅脑MRI检查显示：右侧额叶可见片状异常信号，在T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI）序列上显示低信号影，T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列及液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery sequence，FLAIR）上呈高信号，表观弥散系数（apparent dispersion coefficient，ADC）序列上呈低信号。颅脑MRA检查显示：右侧大脑中动脉M2段重度狭窄，右侧大脑前动脉局部重度狭窄。入院诊断为急性脑梗死（大动脉粥样硬化型），故予以阿司匹林肠溶片100 mg/次、1次/d（长期口服），硫酸氯吡格雷片75 mg/次、1次/d（口服90 d），瑞舒伐他汀钙片10 mg/次、1次/晚（长期口服）。患者于2020-12-30出院，出院时其精神状态及反应能力均有所改善，NIHSS评分为1分。出院后随访半年，患者病情稳定。

患者2，女，85岁，因“反应迟钝、词不达意7 h”于2021-03-16就诊于航天中心医院。患者入院前7 h在房间摔倒，待家人扶起后发现其反应迟钝，不能正常交流，四肢均可活动。患者既往有高血压病史20年，冠心病病史10年。空腹血糖6.5 mmol/L，NIHSS评分4分，经颅脑CT检查未见出血，考虑急性脑梗死，故急诊给予阿替普酶静脉溶栓治疗，并收治入院。入院查体：血压为144/90 mm Hg，意识清楚，言语含糊，感觉性失语，计算力、定向力和记忆力检查不能合作，右侧鼻唇沟浅，咽反射迟钝，右下肢肌力4-级，右上肢及左上肢肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。实验室检查结果显示：LDL-C为4.2 mmol/L，Hcy为24.56 μmol/L，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）为5.8%，余指标未见异常。心电图检查显示窦性心律，P波改变，电轴左偏。颅脑MRI检查显示左侧额叶可见片状异常信号，在T1WI序列上呈稍低信号，T2WI、DWI序列及FLAIR序列上呈高信号，ADC序列上呈低信号。颅脑MRA检查显示双侧大脑中动脉中重度狭窄。结合上述检查诊断为急性脑梗死（大动脉粥样硬化型），故予以阿司匹林肠溶片100 mg/次、1次/d（口服90 d），硫酸氢氯吡格雷片75 mg/次、1次/d（长期口服），阿托伐他汀钙片20 mg/次、1次/晚（长期口服），硝苯地平控释片30 mg/次、1次/d（长期口服），酒石酸美托洛尔12.5 mg/次、2次/d（长期口服）。2周后患者可听懂部分言语，但右下肢肌张力仍较弱，NIHSS评分为2分，故转入北京四季青医院康复科进行康复训练。随访6个月，患者可与家人进行简单交流，可在他人搀扶下行走。

患者3，女，73岁，因“思维混乱1 d”于2020-03-24就诊于航天中心医院。患者1 d前无明显诱因出现思维混乱，表现为不会使用炉灶，不记得做的什么饭，找不到卫生间，可言语交流，肢体活动无异常。患者既往有高血压病史10余年，近来血压控制尚可。入院查体：血压118/62 mm Hg，意识清楚，言语流利，但词不达意，答非所问。四肢肌力5级，肌张力适中，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧巴氏征、查多克氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。NIHSS评分为3分。实验室检查结果显示：HbA1c为6.0%，LDL-C为3.5 mmol/L，Hcy为12.23 μmol/L，凝血六项、血氨及血气分析指标均未见异常。颅脑MRI检查显示：左侧额顶颞叶可见片状异常信号，在T1WI、ADC序列上呈低信号，T2WI、DWI序列及FLARI上呈高信号。颅脑MRA检查显示左侧大脑中动脉M1段中重度狭窄。心电图检查显示窦性心律。结合上述检查诊断为急性脑梗死（大动脉粥样硬化型），故予以阿司匹林肠溶片100 mg/次、1次/d（长期口服），硫酸氯吡格雷片75 mg/次、1次/d（口服90 d），阿托伐他汀钙片20 mg/次、1次/晚（长期口服），苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1次/d（长期口服）。患者于2020-03-30出院，出院时其思维混乱现象明显改善，可与他人进行简单交流，NIHSS评分为1分。随访1年，患者病情平稳，症状无反复。

患者4，男，67岁，因“寡言少语2 d”于2021-08-10就诊于北京四季青医院门诊。家属诉患者2 d前出现寡言少语，不喜回答家人提问，表情淡漠，不喜活动。无发热，无攻击行为，未诉头晕、头痛。患者既往有高血压病史10余年，吸烟30余年。入院查体：血压150/70 mm Hg，意识清楚，表情淡漠，寡言少语，反应迟钝，查体欠合作。右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力5级、下肢肌力3～4级。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分为4分，实验室检查结果显示：LDL-C为3.8 mmol/L，HbA1c为5.8%。心电图检查显示窦性心律。颅脑MRI检查显示右侧额叶可见片状异常信号，其在T1WI、ADC序列上呈低信号，T2WI、DWI序列及FLAIR上呈高信号。结合上述检查考虑诊断为急性脑梗死。与家属沟通后，转至航天中心医院继续诊疗。随访3个月，患者言语较前增多。目前服用阿司匹林肠溶片100 mg/次、1次/d（长期口服），瑞舒伐他汀钙片10 mg/次、1次/晚（长期口服），苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1次/d。

2 讨论

脑梗死病因复杂，可根据病因进行TOAST分型［9］，常见病因包括大动脉粥样硬化性脑卒中、心源性脑栓塞和小动脉闭塞性脑卒中，少数患者因动脉夹层、血管炎、肌纤维发育不良、创伤、感染性疾病、血液系统疾病、遗传性血管病等所致［10］，部分患者病因不明。本文病例4因临床资料不全，无法确定TOAST分型。目前已有研究证实了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病病史、高同型半胱氨酸血症、呼吸睡眠暂停综合征是脑梗死的危险因素［11］。本文报道的4例患者中，3例有高血压病史。脑梗死患者的常见表现有偏瘫、失语、偏身感觉障碍、口角流涎、视物模糊、偏盲、声音嘶哑、吞咽困难、头晕和共济失调等，少数患者出现肢体颤动［12］、偏侧肢体投掷样动作、单眼一过性失明或视力丧失、头痛、昏迷、癫痫发作［13］、急性认知障碍及精神行为异常等，而本文4例急性脑梗死患者的首发症状均为精神行为异常，提示精神行为异常也可能是急性脑梗死患者的主要或唯一症状。BENBADIS等［14］研究表明，在以精神行为异常为主要就诊原因的患者中，急性脑梗死占比可达6%。因此，全面认识急性脑梗死的临床表现及症状有助于提高临床医生的诊疗水平。临床诊断急性脑梗死时，常需与类脑卒中样发作性疾病如慢性硬膜下出血、低血糖、癫痫发作后Todd麻痹、躯体化障碍、低钾血症等进行鉴别。针对以精神行为异常为表现的脑梗死患者，在诊断过程中需排除感染、电解质异常、血糖异常、肝功能障碍（如肝性脑病）、肾性脑病及肺性脑病等内科疾病。超急性期脑梗死患者颅脑CT检查多无明显改变，少数患者经CT平扫可观察到脑梗死早期征象。常规颅脑MRI+DWI序列有助于明确诊断急性脑梗死，并有助于明确梗死部位、大小以及形态等，但部分脑梗死尤其是后循环梗死患者早期DWI序列表现呈假阴性，而动态复查DWI序列及冠状位扫描可提高脑梗死诊断准确率，还助于明确责任病灶位置［15］。本文4例患者的主要病变部位为额叶、颞叶和枕叶，这也提示临床医生在诊断精神行为异常时需考虑急性脑梗死累及部位的可能。

急性脑梗死的治疗主要涉及超急性期、急性期和慢性期。有研究表明，针对发病时间＜4.5 h的急性脑梗死患者可采用静脉溶栓治疗，发病6 h内且伴有前循环大动脉闭塞患者采用静脉溶栓联合血管内取栓治疗［16］，急性期非心源性脑卒中患者采用抗血小板聚集药物治疗［17］。WANG等［18］指出，对于急性缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者建议服用阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集药物治疗21 d，而后改为单用阿司匹林治疗。对于伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者可依据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》［19］建议给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。多数急性脑梗死患者经积极有效的救治后神经功能得到改善，自主生活能力得到提高，少数患者出现死亡或重度残疾。

综上所述，急性脑梗死患者临床症状表现多样，精神行为异常或可是其主要或唯一临床症状，其多因脑梗死累及额叶、颞叶所致。

作者贡献：秦丽进行文章的构思与设计，撰写、修订论文；陈宇进行文章的可行性分析及相关临床资料的收集、整理；孙智千进行相关文献复习、整理；李继来负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。