杨越兰 杨正望

子宫内膜增厚症(Endometrial Thickening)是青春期或更年期女性中普遍存在的可逆性内分泌系统疾病，指因内分泌功能失调或机体炎症或药物等因素影响，腺体结构(大小和形态)改变、腺体和间质比例的改变(>1∶1)导致子宫内膜量增多[1]。子宫内膜增厚症在中医学中并无相应病名，但根据其临床表现，可归属于中医“崩漏”范畴。《素问·阴阳别论》首次言明：“阴虚阳搏谓之崩”。漏，则始见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下下血都不绝者，有妊娠下血者”。《诸病源候论》则简明区分了“崩中”与“漏下”的病名定义。《景岳全书·妇人规》则进一步指出崩漏为“血病”“经病”。崩以病势急迫言，漏以病程缠绵论，虽二者有病势缓急及出血量之分，然究其二者具有一致病因病机，或交替出现，互相转化，难以分开，故临床常以崩漏并称。崩漏病因之多，病机之复杂，古往今来医家对其看法不一，或从瘀论治，或从血热论治，或从肝肾论治。目前认为，崩漏基本病机为冲任损伤，经血不受制约，气血同病，多脏受累。治疗上以急则治其标，缓则治其本为原则，以塞流、澄源、复旧为法，临床常获良效。

大补元煎出自《景岳全书》[2]，为张景岳创制的经效良方，此方位列“补阵”各方之首，主：“治男妇气血大坏，精神失守危剧等证。此回天赞化，救本培元第一要方”。全方药物配伍严谨，全方共奏肝肾双补、益气养血之功。杨教授在临床治疗崩漏上，基于此方辨证加减，灵活运用以达到滋补肝肾、调和冲任之效。

杨正望教授是全国第四批名老中医学术经验继承人，就职于湖南中医药大学第一附属医院妇产科，主任医师，从事临床、教学工作30余年，喜好钻研经方，用方巧妙独到，诊治经验丰富，特色鲜明，疗效显著。笔者有幸师从杨正望教授，现将导师临证诊治子宫内膜增厚的经验总结如下，以飨同道。

1 大补元煎证

原方主治因气血大亏，肝肾不足而导致的危剧重症。方中人参大补元气，含“气旺以生血”之意，临床一般可以党参替代，当归、熟地黄共同滋阴补血，其中人参配伍熟地黄即是景岳之两仪膏，善治精气大耗之证；熟地黄、山萸肉、枸杞子相伍，滋肝肾以益精血；甘草调和诸药，合山药平补脾胃,共益后天生化之源；杜仲温补肾精，不燥不峻。合之共奏补肾健脾、滋养气血之卓效，堪称精气神俱补之方。杨教授根据方证相应的原则，常以大补元煎为基本方，随证加减用药。实践证明，此方可广泛用于肾虚血瘀型子宫内膜增厚症，尤其在青春期女性中收获不错疗效。

2 辨病辨证论治

子宫内膜增厚症临床常表现为异常子宫出血，是妇科常见疑难急重病症之一，归属中医“崩漏”范畴。崩漏病因之多，机制之复杂，与外感邪气、内伤情志、个人体质等诸多因素密切相关，常常呈多脏受累、气血同病之象，其病程缠绵难愈，为妇科病难题。肾主先天，司生殖之能，启天癸，胞脉系于肾；脾为后天，主统血及气血运化；肝藏血，主疏泄；冲任之脉同发源胞中，连属心、肝、肾，故女性正常月经形成、调节，孕育功能与肝、脾、肾及冲任二脉密切相关，气血调和，胞宫藏泄有度，月经得以时下。反之，若冲任损伤，脏腑功能失调，阴阳气血失和，使经血不受制约，非时而下，遂成崩漏，此为其病机。历代医家多从虚、热、瘀3方面论述损伤冲任的原因。经血非时暴下不止或淋漓日久，若伴面色白、神疲气短、纳呆便溏、小腹空坠，多为脾虚证，是因脾胃运化无力，则气血运化不及，气虚下陷；若伴面色晦暗、眼眶黯、腰膝酸软，多为肾虚证；若伴口渴烦热、面红难寐，多为血热证；若伴见经色暗有血块，舌质紫暗或有瘀点，多为血瘀证。杨正望教授认为崩漏以复合证型常见，且根据马惠荣等[3]调查崩漏中医证型的分布状况研究也证实了崩漏病以虚证为主，临床常见2种证型复合者。杨师发现青春期少女子宫内膜增厚以肾虚血瘀多见，认为肾虚为本，血瘀为标，肾虚封藏不固，冲任失司，胞血不受固摄，非时而下，遂成崩漏。气虚则无力运血，从而瘀血内滞；或情志所致，肝失调达，气滞血不运，终致瘀血内停，日久成结，阻滞冲任血海，胞宫藏泄失常，发为此病。正如《备急千金要方》所言：“瘀结占据血室，而致血不归经，离经之血必将成瘀，瘀血内阻，新血难安”。血瘀为崩漏常见出血因素，若瘀血留于体内，既阻滞胞宫，亦有碍于肾气化生，故可见肾虚与血瘀常相互为因，治疗惟有补肾活血，瘀去新生方可。

3 医案举隅

欧某，女，17岁。2020年6月28日初诊。主诉：发现子宫内膜增厚2个月余，伴见月经频发。患者否认性生活史，自诉初潮至今，月经周期不定，经期较长，经量多，当时未予以重视。PMP：2020年4月24日—2020年5月9日，LMP:2020年6月15日，12 d未净，经量多，色暗红，质稀，夹有小血块，伴见经前脚凉，痛经严重，畏寒怕冷，腰膝酸痛，面黄，头晕乏力，纳寐可，二便调，舌暗苔白，舌边可见齿痕，脉细、涩。辅助检查：B超(2020年4月11日)：子宫内膜厚约17.6 mm；B超(2020年4月25日)：子宫内膜厚约21.8 mm；中医诊断：崩漏，肾虚血瘀证；西医诊断：无排卵型功能失调性子宫出血。治以补肾活血，调和冲任之法。方拟大补元煎加减。处方：山药20 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，党参10 g，山萸肉10 g，阿胶3 g，荆芥炭10 g，当归10 g，砂仁3 g，酒黄精15 g，陈皮6 g，熟地黄10 g，炙甘草3 g。予以14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。配合口服中成药健脾生血片以扶脾气、运化气血，同时配以赖氨葡锌颗粒剂提高机体机能，促进生长发育，嘱勿食寒凉之品，加强锻炼，作息规律。

2020年7月12日二诊。诉腰酸怕冷好转，无明显头晕乏力之感。舌黯苔薄白，脉细稍弦。诊断同前，再次予以大补元煎加减：桃仁10 g，熟地黄10 g，当归10 g，枸杞子10 g，杜仲10 g，党参10 g，山萸肉10 g，香附10 g，山药20 g，丹参10 g，黄芪10 g，炙甘草3 g。予14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

8月4日三诊。LMP：2020年7月28日，5 d净，经量多，经色深，夹有血块，稍感小腹胀痛，经前脚冷缓解，无明显腰膝酸痛，无头晕乏力，纳寐可，二便调，舌质黯苔薄白，脉沉弦。复查B超示：子宫内膜厚约6 mm。再予以大补元煎加减巩固疗效：山药10 g，山萸肉10 g，当归10 g，炙甘草3 g，党参10 g，丹参10 g，酒黄精15 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，熟地黄10 g，鸡血藤15 g，杜仲10 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。继续配合口服健脾生血片。患者未再复诊，电话随访半年得知患者病情基本治愈，再无之前宫内膜增厚状况，月经也渐渐趋于正常。

按语：刘完素有言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴”。患者正值青春期，自诉既往月经紊乱，月经常非时而下，或量多如注，或淋漓不尽。杨师认为少女崩漏或因先天肾气不足，或肾气稚弱，肾气未充未实，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴尚未建立，胞宫藏泄失度则发为崩漏。肾为先天之本，冲任之本，肾气充则任脉充、冲脉盛，气血脏腑调和，月事得以时下。肾气虚则兼见腰膝酸软，偏阳虚则可致经前脚冷，畏寒怕冷。阳虚则无力温养脾脏之能，脾无力运化，后天之本无法充养机体，则可见面色微黄，神疲乏力。患者痛经较重，经色暗红兼见较多血块，结合舌脉论治，可见血瘀证之象，虚实夹杂，本虚标实，该患者肾虚与血瘀证并见，故诊断为崩漏，辨证为肾虚血瘀证。在治疗上，杨教授强调务必寻根求本，“若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏”，故随证论治，在大补元煎基础上加减以补肾活血，调理冲任。初诊时，患者月经12 d未净，出血期较长，此时应涩收止血，不可任其继续失血，故原方基础上再加辛涩性温之荆芥炭收涩止血[4]，阿胶滋补阴血，酒黄精温补脾肾、养阴补气，砂仁、陈皮和胃。二诊时，患者病证同前，故基于原方，加丹参，桃仁与当归补血活血，化瘀通经;香附疏肝理气调经;加黄芪，取当归补血汤阳生阴长之意[5]，则补气养血之力倍增；续断增强补肝肾之效。三诊时，患者一般情况明显好转，予以大补元煎加减治疗，基于原方佐以丹参活血化瘀，菟丝子、酒黄精滋补肝肾，鸡血藤活血补血、调经止痛。服用中药治疗3个疗程后，诸证悉除。

4 结语

目前，国内多沿用2014年修正版的WHO分类[6]，根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：①子宫内膜增生不伴不典型增生；②子宫内膜不典型增生。西医认为长期无拮抗的雌激素刺激是致使内膜增长的主要原因。临床借用B超及MRI可对内膜增生进行初步筛查，但确诊需进一步诊断性刮宫或宫腔镜获取内膜组织，进行病理学检查[6]。治疗上多运用激素治疗，或根据患者生育要求选择手术方式，同时定期复查。但在中国，对无性生活患者进行妇科检查或者宫腔操作是非常谨慎的，患者接受程度相对不高。越来越多患者会趋向以中医方式治疗，同样在治疗该类妇科病上，历代医家留下了诸多宝贵经验，给予中医人更多思路及信心来探索治疗该病的途径。大补元煎[7]现代广泛用于内科疾病、骨科疾病、妇科疾病等。如加以活血化瘀之品可用于肾虚血瘀型低颅压性头痛，这就是经典方剂在新时代焕发生命力的表现。杨教授认为它之所以流传千年，经久不衰，是经受住了实践检验，其价值无法估量，其应用远不止如此。这些经典方剂值得后辈去挖掘开拓，并传承下去。杨教授善用古方治疗妇科诸病，告诫学生用方需切中病机，证方相符，同时建议年轻医生使用古方尽量原方原剂量，在钻研透彻原方思路及严谨巧妙配伍之后，方可从容临证加减，佐它药助之，拓宽经方的运用范围，为临床提供新思路。