高 吉

失眠是指患者睡眠障碍，其睡眠时间或睡眠质量不能得到保证，其正常生活受到影响的一种主观体验、病症,其临床表现是经常不能获得正常睡眠,难以入睡、睡后易醒、醒后不易入睡等。失眠不是一种急危症，但严重者会影响患者的情绪、社会功能以及生命质量，可导致机体功能紊乱、免疫能力下降，是抑郁症、心血管疾病以及糖尿病的独立预测因子[1]，更甚者可引起自杀行为。

谈及失眠，中医古籍中又有与之相关者，称“不寐”“目不瞑”“不得卧”之说。而今备受失眠困扰的患者众多、发病率不断增高，临床中仍以镇静催眠类药物为主[2]，但治疗失眠的方法和许多现代化药物难以起到根治作用且有许多不良反应。因此，如何更好地在中医基础理论的指导下论治失眠便显得尤为重要。众多医者在论治失眠时从心肾、肝胆、脾胃入手，其中从心肾论治失眠者很常见，少有从肺入手探索心、肺、肾关系者。从经络联系、脏腑功能来讲，肺与心肾二脏密不可分，故本文将根植于经络，以肺为枢纽，从心-肺-肾轴论治失眠。

1 基于经络的心-肺-肾轴提出

心、肺、肾三脏两两相关，而在其中，笔者认为心肾二脏实则通过肺脏实现其深入的联系，心肾以肺为枢，以肺气之动而带动心肾之气、促进心肾功能活动的正常实现，其可以表现在2个方面：①经络结构联系上，此为根本，为三脏联系之基；②可从营卫理论来探寻。

1.1 经脉相关为根基从心经的经络循行来看，《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。其支者：从心系，上夹咽，系目系。其直者：复从心系，却上肺，下出腋下……循小指之内，出其端”。从肾经的经络循行来看，《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后……其直者：从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。其支者：从肺出，络心，注胸中”。

因此，从心经和肾经的经络循行可以看出，心肾二脏除了自身相互联系外，又都与肺脏各有密切联系，《灵枢·经脉》记载：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”。即说明经络的功能可以体现在联络脏腑、沟通内外，运行气血、营养全身，抵抗外邪、反映病候，传导感应、调和阴阳之中，故经络的联系保证了心肾二脏在结构上的联系、是根本，也保证了心、肺、肾三脏在功能上的联系。

1.2 营卫理论释以肺为枢脏腑与经络互相印证，营卫理论又是经络学说的一大基石，通过观察经络可以反映脏腑的状况，也可以反映人体营卫之气的盛衰，故人体营卫之气运行与经络联系的脏腑有着密不可分的关系。

《灵枢·营卫生会》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，故营气，水谷之精气，源于中焦，入肺脉而先后循行于十四正经中，沿途贯五藏，络六府，起于肺而终归于肺；《灵枢·诀气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”，故卫气，水谷之悍气，其可以通过肺气的宣发作用得以正常生成并输布于皮毛，以实现“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”。又“营行脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”，故营气与卫气一昼夜行五十周且每天大交会于手太阴肺经一次[3]，“阴阳相贯，如环无端”。

因此，经脉气血留注以肺经为核心周流不止，而肺气的正常运行也保证了营卫之气的灌流、实现了心肾二脏与肺的结构与功能联系，这也体现了“以肺为枢”的观点。

总的来讲，心-肺-肾轴的提出主要有几大理论依据，①基于经络理论的结构与功能联系，此为主要方面，也是以上理论依据论述的重点；②“血脉相通”理论(由肺气所系的宗气助心行血濡养各脏)；③共主营卫之气；④“阴阳滋制”理论(肺阴滋肾阴以制心之亢阳)；⑤“五脏主神”理论。

2 从心-肺-肾轴来论治失眠

2.1 以肺为枢 从心-肺-肾轴论治失眠总的来看，失眠的病机无外乎虚实两端，或是心神失养所致或为心神被扰、心神不安所致。失眠的病位主要在心，但五脏之所藏是意识、思维、情志等生命活动的物质基础，五脏对于人体之神志活动具有整体调节作用，即“五神脏”，如《素问·宣明五气》即有“肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，肾藏志”之说，因此，失眠的病机又以五脏不和为本[4]。现行《中医内科学》教材将失眠分为心胆气虚、心脾两虚、阴虚火旺、肝郁化火、痰热扰心五个主要证型。由此可见，主流从肺论治失眠并未得到重视，而营卫失和，则“昼不精，夜不寐”。此时，失眠的病机主要是大交会的障碍[3]，可见失眠与肺的功能失常密切相关；又因失眠总不离阴阳失交，有失眠总由“火不归根”之说，心主君火，肾主相火，心为火脏，肾为水脏，一阴一阳，故又多从心肾二脏论治失眠，因从心肾论治失眠已多见，故以下不赘述。

心、肺、肾三脏经脉络属联系密切，以此结构作为基础，又“以肺为枢”，保证了三者功能上的联系，共主失眠；心肺肾血脉相通，肺气运行正常，则宗气足，助心行血，可养心、肾，若肺之功能失常，则心脉失养、心肾二脏功能失常，可见失眠；心肺肾三脏共主营卫之气，其或可影响营气或者致卫气循行失常，故而营卫不和可致不眠；心、肺、肾之阴阳可滋可制，肺阴可滋肾阴制心火，若肺之功能失常、阴液不足，则肾阴不足，且见心火上炎、心阳偏亢，阴阳失交必定扰神、不安；心、肺、肾三脏皆可主神，若任一脏功能失常，均可影响心神致失眠。总之，心、肺、肾三脏环环相扣，任何一脏异常，都会影响其余二脏，且三者又以肺为枢纽，故可从心-肺-肾轴论治失眠。

2.2 从心肺(肾)论治失眠

2.2.1 心肺基本相关性心肺同属上焦，二者均居于上，肺为华盖，心为五脏六腑之大主，《素问·灵兰秘典论》有云：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉”。心肺二脏位置和功能密切，肺对心藏神司寤寐具有重要辅助作用。

2.2.2 心肺气血相合肺主气司呼吸、肺朝百脉，心主血脉，宗气形成之后上出息道系于肺，贯心脉以助心行血而濡养全身各脏。肺者，气之主也，在肺气的统率作用下，心之功能可以正常发挥，心得血养而安、心得气行则明。心肺二脏气血相合才能顺畅、神安、目瞑、得卧。若肺之功能失常，肺气不足或者肺气壅滞，则宗气不足，心血不足、瘀滞、运行不畅，心神失养，心神不安，发为失眠，老年人之失眠则常见气血亏虚者；若肺失宣降、肺气上逆，咳逆倚息，如喘证者，则不得卧。若心之功能失常，本可导致不眠，同时又可影响肺，而肺进一步影响心之功能，则进一步加重失眠，造成恶性循环。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰: “咳逆上气, 时时唾浊, 但坐不得眠, 皂荚丸主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言: “咳逆倚息, 不得卧, 小青龙汤主之”。赵瑞成教授针对失眠伴有气短自汗易感冒、咳声低微等肺气虚弱症状者，其常在基础方中配合补肺汤以补肺益气、养心安神[4]；针对肺气虚者，亦可培土生金以补益肺气。

2.2.3 心肺营卫相伍叶天士云：“肺主气属卫，心主血属营”，《灵枢·营卫生会》曰: “壮者之气血盛, 其肌肉滑, 气道通, 营卫之行, 不失其常, 故昼精而夜瞑; 老者之气血衰, 其肌肉枯, 气道涩, 五脏之气相搏, 其营气衰少而卫气内伐, 故昼不精, 夜不瞑”。营卫之和与正常寤寐息息相关，而这必不离心、肺。营气在循行中两度入心、两度入肺，故营气得以奉养周身必不离心肺；“卫不和则卧不安”，营卫之气运行协调必定有赖于肺气，若肺气过盛，可造成卫气的升降出入失常，则卫气独行于阳分而不得入阴，则阴阳失交目不瞑[5,6]。故营卫之和有赖于心肺功能相伍，以肺为机，心可助肺。可采用桂枝加龙骨牡蛎汤加减以调和营卫、交合阴阳、摄纳心神。半夏可引阳入阴、通降卫气，秫米可养营益阴，故半夏秫米汤或在治疗胃不和之失眠时亦有和营卫阴阳以治失眠之双重功能。

2.2.4 心肺五行相制肺脏喜润恶燥，阴液充足则肺得润而功能正常，肺主金属阴，可制约阳盛之气，心主火属阳，火克金，心克肺。若心火亢盛，心火可乘肺，则肺火亦盛、肺阴耗损，肺气失常，且阴损生虚火、邪气郁肺化火均可侮心化为心火；若肺阴充足，又可反侮心之亢阳以制心火，故心火上炎之性可制约肺金肃降太过，肺金肃降之性又可防止心火过亢[7]，心肺相制、各司其职则睡眠正常，心肺失制则可扰神而不得眠。因此，治疗上可以通过肃降肺气来制约心火上炎而失眠者；心肺热盛者可用百合地黄汤、百合知母汤之类。

2.2.5 心肺病理因素相扰肺在津液代谢中具有重要作用，“肺为贮痰之器”，其宣降失常，津液代谢障碍，聚而为痰为饮，一者碍肺，二者可郁而化热，痰热阻肺，其气扰心，则心神不安发为失眠，可用黄连温胆汤之类清化痰热兼顾肃降肺气、滋肺阴。痰湿阻肺者可采用二陈汤加减[8]。

总之，心肺二脏相互影响，相互制约，一脏失调则会引起另一脏功能失常，故从心肺论治失眠显得尤为重要并应注意二脏的相互关系。

2.3 从肺肾(心)论治失眠

2.3.1 金水相生 阴阳互滋肺属金，肾属水，肺为母，肾为子，金水相生，阴阳互滋，肺阴可以下滋肾阴。基于黄元御《四圣心源》一气周流理论，“右路金水敛降”，而肺金之气的收敛肃降、肺金生肾水的实质是肺携带新血津液下纳于肾封藏促肾之气[7]，而肾气分阴阳，肾阴又可随肾气而升以滋心，若见肾阴虚，则心阴虚不得敛藏，不制心之亢阳，相火不降，必扰神而失眠，可责之于肺，又心肾阴虚则木郁而胆滞，多重相火不得阴制则更加旺而扰神、不得眠[9]。若肺阴久虚而损及肾阴，则最终致肺肾阴虚，则虚热内生扰心而不寐，“补水火自静，补金水自通”，故可采用生脉地黄饮加减以滋补肺肾，养心安神。

2.3.2 气的运行“肺为气之主，肾为气之根”，肺又主一身之气司呼吸，肾藏精纳气，故肾佐肺以运气。如果肺气虚弱，肾气亦不足，肺肾之气两虚，则可以见到咳逆倚息，短气，呼吸表浅，喘促而不得卧。肺主气属卫，卫气属于元气的一部分，元气属于肾，卫气源于肾而固于肺[7]，因此肺肾功能失常，卫气运行异常，则营卫不和亦可以出现失眠。

2.3.2 津液代谢肺主通调水道，肾主水，肺肾二脏在津液代谢过程中互相配合，如若二者有所功能失常，亦可产生痰饮，其又可以扰心致不寐。辛海等[10]从脏腑辨证方面分析, 指出肾阳虚则寒而抑制肾主水主气化的功能, 故而可见肾阳虚夹水饮证,最终出现心肾失交, 水火不济的状态而发为失眠, 治疗上则选取真武汤加减，如若甚者出现水饮凌心射肺时，可考虑采用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减主之。

3 总结

谈及失眠，众多医家从心肾、脾胃等脏腑论治，少有从心、肺、肾三脏之深入联系入手者，虽然心肾二脏本有联系，但实则通过肺更加深了二脏的联系，探讨心肺肾与不寐的关系时可以肺为枢纽，从三脏之生理病理联系入手，即心、肺、肾三脏在经络上各有联系又通过肺加深联系，三脏血脉相通，阴阳可滋、可制，共同保证营卫之气的正常运行，并且可从整体调神以此来共司寤寐，因此，从心-肺-肾轴来论治失眠具有合理性和整体性，也能为临床论治失眠提供新的思路。