毕丽娟，胡国华

（1.上海市中医文献馆中医药传承研究室，上海 200020；2.上海市中医医院中医妇科，上海 200436）

女子婚后夫妇同居 1 年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，或曾孕育过，未避孕又1 年以上未再受孕者称为“不孕症”[1-2]。近年来，不孕症发病率有逐渐上升趋势。有研究显示，全球原发性不孕发病率为 1.9%，继发不孕发病率为 10.5%[3]。胡国华教授师从天津哈荔田教授、国医大师朱南孙教授，现为上海市名中医，全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承班指导老师，在继承老师经验的基础上提出“三调法”治疗不孕症。笔者在跟师过程中不断体会总结胡国华经验，现将胡国华“三调法” 治疗不孕症的临床经验总结如下。

1 病因病机

1.1 体质因素 体质是一种客观存在的生命现象，是个体生命过程中在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面的特质，其具有可分、可调、体病相关的特性[4]。胡国华认为妇科疾病的发生、发展及演变均与患者体质密切相关。如偏痰湿质和阳虚质的女性容易患月经后期、多囊卵巢综合征、闭经等妇科疾患[5-6]，偏气虚质的女性容易患崩漏、月经先期、月经过多等，偏阴虚质的妇女容易患月经先期、月经过少、经期延长等[7-8]，瘀血质女性容易患子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、痛经、闭经等疾患[9-11]，偏气郁质的女性容易患月经失调、卵巢功能早衰、子宫癥瘕、经行不畅或经行腹痛等[12-13]，这些妇科疾病都可能导致不孕症的发生。

1.2 月经失调 月经失调是不孕的重要原因。宋·陈自明云：“凡医妇人，先须调经。”明·万全《万氏女科》中指出“女子无子，多因经候不调……此调经为女子种子紧要也。”胡国华根据历代医家的论述和临床多年实践经验总结认为治疗不孕症平时以调体质为主，经前和经期应以调经为主。

1.3 精神因素 明·张景岳《景岳全书·妇人规》曾提出 “产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的七情内伤而导致不孕的机制。清·陈修园《女科要旨·种子》记载：“妇人之病，多起于郁”及“妇人无子，…… 皆由内有七情之伤……。”中医认为神为生而有之，后天养之，反映人体的精神健康，影响着人体的身体健康，同时神还具有局部调节性。而精神因素主要与心、肝密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，心思而远慕谓之虑，因虑而存变谓之智。”心藏神，主宰人的意识、思维、情感等精神活动。南宋·许叔微《普济本事方》载：“平人 肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《柳州医话》云：“七情之病，必由肝起。”所以，肝脏与神志密切相关，心肝二脏相互为用，共同维持正常的精神活动。

2 治疗原则

2.1 平时调体 《素问·四气调神大论》云：“故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”[14]治疗不孕症应该依据中医整体、个体、动态的思辨方法调治体质，“正气复则邪自退”。临床分期论治，采取非经期以调体质为主，经将行或经期以调经为主的治疗思路。如偏痰湿质和阳虚质，平时以健脾化湿、温补阳气为主，偏气虚质治疗以补气养血为主，偏阴虚质以滋养阴津为主，瘀血质以活血化瘀为主，偏湿热质以清热利湿为主，偏气郁质以疏肝解郁为主。

2.2 经时调经 经行前后主要以调经为主，调经遵循《黄帝内经》“谨守病机”及“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨。调经之法要顺应其周期性的阴阳消长，调补肾之阴阳，协调气血之盛衰，注重冲任之通盛，助其顺利转化。调经具体原则有调理气血、补肾、健脾、疏肝、调冲任、调周等。其中调理气血为胡国华调经常用之法，正如明·张景岳所述：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”女子以血为本，气乃血之帅，气行则血畅，气血调和则经水自调。而女子因特殊的生理特点，血易耗而气易结，故经前期治疗偏重于调和气血，疏利冲任气机，以理气通滞为先，顺势而为；经行期以养血活血为重，兼顾理气；经行无碍则无需动血扰神，但痛经、崩漏、月经过多或经期延长者急则治其标，胡国华常用钱伯煊教授提出的调经六法[15]，即温经、清经、调经、通经、益经、摄经，强调若排卵期有同房则注意调经药经行时服用，不可提前服用。

2.3 辅以调神 对于精神因素导致不孕的机制，现在很多学者均提出了情志内伤是导致不孕的重要因素[16-17]。调神重在宁心安神，疏肝解郁，耐心开导，安神怡情以调畅情志，所谓治病先治心。《素问·汤液醪醴论》载“精神进，意志治，则病可愈”，对女性患者来说调神尤其重要。在不孕、卵巢功能早衰、更年期综合征、经行前后诸症、产后病、复发性流产、痛经、子宫肌瘤等各种妇科疾患中，女性的精神调摄对于疾病向愈有重要影响。

3 治疗经验

胡国华临床将“三调法”贯穿不孕症治疗的始终。非经期以调体质为主，结合患者基础性疾病进行加减治疗。多囊卵巢综合征所致不孕症多为排卵功能障碍，基本病因为肾虚导致卵泡发育不良，排出困难，而患者体质多偏痰湿质和阳虚质，故治以育肾温化痰湿为主，常用二至丸（女贞子、旱莲草）加桑椹子、菟丝子、续断、杜仲补肾促卵泡生长，白芥子、胆南星、苍术、石菖蒲等燥湿化痰，促卵泡排出；慢性盆腔炎导致不孕的患者偏湿热质多见，治疗以清热利湿为主，病久多夹虚夹瘀，加用扶正祛瘀之品，胡国华常用经验方胡氏盆炎汤治疗，常用药物有蒲公英、大血藤、车前草、刘寄奴、延胡索、续断、杜仲、桑枝、桑寄生等，待病情稳定后以补肾促排卵为主；输卵管不通畅加用路路通、王不留行、桑枝等，有积水加马鞭草、车前草等；不孕患者伴有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等，患者多血瘀体质，平时治疗以化瘀散结、补肾促排为主，常用四物汤养血活血，菝葜、莪术、石见穿、浙贝母活血化瘀，软坚散结；不孕症排卵期可用巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子等温养冲任；热瘀交阻，冲任阻塞，以牡丹皮、赤芍、川楝子、柴胡等清热化瘀，疏利冲任；经前期乳房胀痛以香附、路路通、橘络等疏利冲任。经后以调理体质为主。

不孕伴有月经不调者必先调经方能受孕。调经须辨证求因，审因论治，虚则补之，郁则疏之，寒则温之，热则清之。痛经、月经后期、月经过少、闭经属于寒凝胞宫或虚寒者常用温经法，常用方剂为温经汤、艾附暖宫丸加减；月经先期、月经量多者运用清经法，常用固经丸、二至丸、芩连四物汤加减；月经先后不定期，月经量或多或少，属于气滞血郁，以逍遥散加减；痛经、月经后期、月经过少、闭经或妇科癥瘕积聚等属于气滞血瘀者，用行气活血散瘀之通经法，常用桂枝茯苓丸、桃红四物汤、失笑散加减；若为气血不足的不孕多采用补气养血滋阴之益经法，常用圣愈汤、当归补血汤加减；若崩漏属冲任失摄、气虚滑脱所致，常用补气补肾、收涩止血之摄经法，多用二至丸、补中益气丸、四乌贼骨一慮茹丸、桑螵蛸散加减。

胡国华治疗不孕症注重调神解郁，认为不孕症患者心理压力较大，忧思焦虑过度，从而损伤心血，耗伤心神，影响月经和受孕。不孕症患者常伴有焦虑、失眠、多梦、抑郁等症状，而长期的不良精神刺激会影响卵巢排卵，故治疗在调体质、调经的基础上常加疏肝解郁、养心安神之品，常用药有生麦芽、柴胡、郁金、合欢皮、首乌藤、茯神、生龙骨、生牡蛎、黄连、莲子心、灯心草、百合等。其中生麦芽为云南姚氏妇科治疗妇科病常用之药[18]，胡国华借鉴其经验，主要取其疏肝之用，正如《医学衷中参西录·大麦芽解》载“其性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善疏肝气”，生麦芽用量一般在 30～50 g。

4 病案举例

患者严某，女，32 岁。初诊日期：2019 年 1 月 30 日。月经稀发 5 年，结婚1 年未避孕未孕。现病史：0-0-0-0，末次月经2018 年11 月13 日，前一次月经2018 年10 月13 日。自月经初潮开始，劳累、紧张后月经后期，周期 30～60 d不定，近年来加重，甚则闭经。经行量中，色红无块，无痛经，无经前乳胀。现月经2 月余未转，昨日自测尿 HCG 阴性。平素易紧张，纳可寐安，便调，脉沉细无力，舌暗淡，边有齿印，苔黄腻。2018 年6月B 超：子宫大小 43 mm×30 mm×42 mm，子宫内膜6.5 mm，双侧卵巢生长期卵泡，右侧卵巢无回声区 26 mm×18 mm。既往有扁平疣病史。中医诊断：月经后期，不孕症。证候诊断：气血亏虚，肝肾不足，冲任欠盈。治法：益气养血活血，调补冲任。处方：生黄芪 18 g，党参 12 g，当归 12 g，白术9 g，白芍 9 g，鸡血藤 18 g，女贞子9 g，菟丝子18 g，覆盆子18 g，淫羊藿18 g，知母9 g，鹿角霜18 g，益母草18 g，泽兰叶18 g，首乌藤18 g，合欢皮12 g，14 剂。医嘱：月经期第2～3 d 测性激素6 项。复诊：2019 年2 月13日。诊见：小腹坠胀，今日测尿HCG（-），余无所苦。脉细弦无力，舌淡边有齿印、苔薄。处方：生黄芪30 g，党参12 g，紫丹参18 g，莪术、白术各9 g，鸡血藤18 g，益母草18 g，泽兰叶18 g，桂枝9 g，女贞子9 g，淫羊藿18 g，白芥子 9 g，苍术9 g，生麦芽30 g，14 剂。3诊：2019 年 2 月19 日。今日经行，量少、色 暗，腹胀，无痛经，腰膝酸软，经前基础体温双相，高温相14 d。时值经期，腹胀，下肢冰冷，脉沉细尺弱，舌暗边有齿印、苔薄白。处方：紫丹参18 g，当归12 g，莪术、白术各9 g，鸡血藤18 g，益母草18 g，桂枝9 g，续断12 g，杜仲12 g，干姜6 g，生黄芪18 g，青皮、陈皮各9 g，14 剂。4 诊：2019 年3 月5 日。时值中期，神疲乏力，容易感冒，纳可，寐安，二便调。2 月 21日性激素检查：FSH 4.43 mIu/mL，LH 4.73 mIu/mL，E2117 pg/mL，P 1.0 pg/mL，T 1.09 nmol/L，PRL 302.63 ng/mL。脉细、软，舌暗红、边有齿印，苔白腻。处方：生黄芪30 g，太子参12 g，炒白术、白芍各9 g，防风9 g，续断12 g，鹿角霜18 g，女贞子12 g，菟丝子18 g，续断12 g，益母草 18 g，茜草18 g，生山楂9 g，大枣9 g。12 诊：2019 年7 月16 日。调经半年，患者于2019 年7 月2 日自测尿 HCG 阳性，血HCG 2 908 mIu/mL。阴道 B 超：宫内无回声未见卵黄囊，子宫直肠窝内不规则无回声区。7月8日阴道少量出血、色淡，半天血止，血 HCG 26 445 mIu/mL。B 超：宫腔内见孕囊，大小30 mm×33 mm×9 mm，内见1 个胚芽长径约 7.5 mm，可见原始血管搏动，内见卵黄囊。偶有小腹闷痛，腰酸，嗜睡，便溏，脉细弦滑数，舌淡红边有齿印、苔白腻。处方：生黄芪 18 g，太子参12 g，白术、白芍各 9 g，女贞子 12 g，菟丝子 18 g，续断 12 g，杜仲 12 g，姜半夏 9 g，黄芩 6 g，竹茹 9 g，桑寄生 12 g，7 剂。13 诊：2019 年 7 月 23 日。近1 周无阴道出血，小腹不痛，偶头晕，无恶心呕吐，咽痛，嗜睡，胃纳欠佳。处方：生黄芪18 g，党参12 g，白术、白芍各 9 g，炒谷芽、麦芽各9 g，菟丝子18 g，女贞子12 g，续断9 g，杜仲12 g，黄芩9 g，桑寄生 9 g，竹茹6 g，陈皮9 g，14 剂。

按：胡国华治疗该患者主要采用调体、调经、调神之“三调法”。初期患者2 月经未转，采用益气养血、补肝益肾、活血调经之法，以参芪四物汤加减调体质，女贞子、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、鹿角霜等补肝益肾，调补冲任，益母草、泽兰叶活血调经，另加首乌藤、合欢皮、生麦芽等疏肝养血调神。患者体型偏胖，多有痰湿蕴阻胞宫，故加苍术、白芥子化痰湿。经期则以活血调经为主，加温通血脉之桂枝、干姜之类。经后期主要以益气养血调体、补肾促排助孕为主，患者平素神疲乏力，容易感冒，加玉屏风散益气固表。如此调治半年，患者自然受孕。

5 结语

女性一生都处于动静平衡的动态调整中，包括气血、阴阳、气机升降等的平衡，若失衡则会出现各种妇科病，因此通过调节气血、阴阳、气机升降，使机体处于相对平衡的状态对于治疗妇科病至关重要。“三调法”即是胡国华从临床实践中总结出来的学术观点，同时也可以直接指导临床实践，“三调法”用于治疗青春期、育龄期妇科疾病，尤其是由于月经失调而导致的不孕症临床疗效肯定。