张梓宸 李 双 陈 艳 刘 慧 张 哲 付 雯 雷 枭

失眠，中医学又称之为“不寐”，失眠在《黄帝内经》中称为“不得眠”“不得卧”。以经常不能得到正常性睡眠为特征的一种病症。指无法维持正常稳定的睡眠状态或根本无法入睡，导致睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难或寐而不酣，时睡时醒，或醒后不能再次入睡；重则彻夜不眠的一种疾病。常见的失眠表现形式有：①入睡困难：辗转难眠，入睡时间一般超过30 min；②维持睡眠困难：入睡后保持深睡眠状态的时间短，夜间觉醒次数多；③睡眠质量下降：睡醒后仍未缓解疲劳，睡眠浅；④总睡眠时间缩短：通常少于6.5 h；⑤日间功能障碍：头昏、乏力、注意力不集中、精神不振、嗜睡、记忆力下降等[1]。

在当代社会中，失眠俨然已成为临床上的常见病、多发病。王宝凯等[2]指出：在国外已发表的研究中，失眠的发病率呈逐年上升趋势，在成年人中，失眠的发病率达20%；在中国，失眠的发生率高达到31%。短期失眠使人精神不振、注意力不集中、反应迟钝，长期失眠导致并加重焦虑症、高血压病、糖尿病、冠心病等。可见失眠严重影响身心健康及日常生活工作，治疗失眠尤为重要。西医对失眠有明显的短期疗效，但不良反应不可避免。中医治疗失眠历史悠久，方法多样，疗效好、不良作用少、无戒断反应，值得进一步研究，本文将从失眠的病因病机、辨证分型、中药治疗、针刺治疗、灸法治疗、推拿治疗、耳针治疗等方面进行归纳总结。

1 病因病机

历代医家对失眠病因病机的见解有很多种，周衡认为失眠是因胆胃不和、痰热内扰，心肾不交、阴虚火旺，肝失疏泄、肝郁化火，心脾两虚、气血不足等引起脏腑功能失调导致阴阳失和所致，而总的病机是阴阳失调[3]。叶发等[4]结合文献记载与临床经验认为因先天禀赋不足、情志内伤、饮食不节等引起阴阳不和而致失眠，认为痰、气、火是失眠的核心病机。李方洁认为因肝气不升、胃气不降，心火不降、肾水不升，卫不入营、阳不入阴等致气机升降失司、气机出入失常从而导致顽固性失眠[5]。张玉莲等[6]认为因情志失调、饮食不节、劳逸过度、禀赋不足、久病失养、外邪侵袭等引起阴阳失交和脏腑不和而致失眠。许晓伍等[7]认为失眠的基本病因有外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、气血亏虚4个方面，病机有阴阳不交、营卫不和、气血亏虚、脏腑功能失调、痰瘀交阻5个方面。

2 辨证分型

关之凡[8]将失眠分为7个证型：肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、痰瘀互结、宗气下陷。冯晓红[9]把失眠归为心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、肝血不足、痰热内扰、气血瘀阻、肝郁化火、胃气失和8个证型。徐波等[10]认为失眠常见于阴虚火旺、气血亏虚、心脾两虚、痰瘀蕴结、肝气郁滞、心肝火旺6个证型。中医辨证不外乎实证、虚证以及虚实夹杂3个方面。治疗方法上按照实则泻之，虚则补之，若虚实夹杂以虚为主则以补虚为主，若以实为主则以泻实为主的原则。

3 中药治疗

杜捷等[11]采用随机数字法将阴虚火旺型失眠患者分成对照组(38例)和治疗组(40例)2组。对照组使用朱砂安神丸每次9 g，治疗组使用当归六黄汤加减每次200 ml，2组治疗频率均为每天2次。连续服用3个月共3个疗程。对比2组经过治疗后的舌象、脉象以及临床疗效。结果显示2组对治疗阴虚火旺型失眠均有一定的疗效，治疗总有效率分别为：对照组为55.0%，治疗组为80.0%。说明在治疗阴虚火旺型失眠时，当归六黄汤加减较朱砂安神丸的疗效更佳。

张华等[12]将心脾两虚型失眠患者140例按照随机数字表法分成观察组和对照组各70例。观察组予以劳拉西泮结合归脾汤加减进行治疗，对照组单纯予以劳拉西泮进行治疗，2组治疗疗程均为1个月。对比2组治疗前后临床疗效、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)等各因子评分以及不良反应的发生情况。治疗总有效率分别为：观察组为97%，对照组为78%；2组经过治疗后PSQI各因子评分明显低于治疗前，且观察组显著低于对照组；2组不良反应发生率都较低。由此可见，归脾汤加减联合劳拉西泮治疗心脾两虚型失眠的效果显著，安全性高。

荣润国等[13]治疗和评估原发性失眠162例，139例患者完成全部治疗和评估。随机将139例患者分为2组，一组采用改良酸枣仁汤治疗(每包5 g，2包/d)，另一组使用安慰剂治疗，2组疗程均为1个月。结果采用主观与客观睡眠质量来评价睡眠阶段各指标的变化。1个月后，结果显示治疗组VAS测试明显优于安慰剂组，2组在客观指标、失眠严重程度评分及不良反应发生率方面差异无统计学意义。认为酸枣仁加减汤对改善失眠患者的症状有一定的作用，且具有良好的安全性和耐受性。

洪天一等[14]将49例辨证为肝火扰心型失眠患者纳入研究，采用龙胆泻肝汤加减(龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、甘草、当归等)再联合脑功能治疗仪治疗。结果显示经过治疗后，临床治愈25例，有效20例，未愈4例，最终显示治疗的总有效率为91%。说明临床使用龙胆泻肝汤加减配合脑功能治疗仪治疗肝火扰心型失眠患者，通过中医辨证论治，可有效缓解患者失眠的痛苦症状，以此提高睡眠质量。

王同付等[15]将符合病例标准的门诊患者30例，采用安神定志丸加减方治疗，对比前后的疗效，同时观察治疗过程中患者是否有不良反应。使用安神定志丸加减方治疗后，30例患者治疗总有效率为83%，未见明显的不良反应。其认为安神定志丸加减方治疗顽固性失眠疗效确切，可广泛应用于临床。

张丽娜[16]将60例脑梗死后属痰热内扰型失眠患者随机分为对照组(30例)和观察组(30例)。对照组使用常规西药安定制剂治疗，观察组采用加味温胆汤配合耳穴贴敷治疗，治疗结束后评估2组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍等临床疗效指标。经治疗后观察组的治疗总有效率高于对照组。说明加味温胆汤联合耳穴贴敷治疗脑梗死后痰热内扰型失眠具有显著的临床疗效，总有效率优于西药安定组，且方药安全性高，可长期反复使用并不会产生依赖性，值得在临床推广。

4 针刺治疗

季文玲[17]随机将120例患者分成治疗组(60例)和对照组(60例)2组，治疗组单纯予以针刺治疗，对照组单一给予西药常规治疗。治疗组选取以手少阴、八脉交会穴、足太阴以及督脉穴上的穴位为主，具体则以百会、印堂、神门、安眠、三阴交、内关、郗门、四神聪等为主穴。若心脾亏虚加心俞、脾俞、足三里；阴虚火旺、心肾不交加心俞、肾俞、太溪、劳宫；肝胆火盛加太冲、行间、足临泣；痰热内扰加丰隆、内庭；胃腑不和加厉兑、足三里、隐白，根据患者的实际自身情况选取补泻手法。2组除治疗手段不同以外，其余条件无不同。结果治疗组总有效率优于对照组，2组差异具有统计学意义，且无不良反应。由此说明了针刺治疗失眠的方法简便且疗效更佳。

王为风等[18]将64例失眠患者随机分为治疗组(32例)和对照组(32例)。对照组使用西药艾司唑仑进行治疗，治疗组只予以针刺治疗，选取督任二脉上的穴位为主，具体操作则以百会、神庭、大椎、神道、关元、中脘、膻中、神门、三阴交、安眠为主穴。肝阳上扰加行间、风池；肝气郁结加太冲、合谷；心胆气虚加心俞、胆俞、期门、丘墟、阳陵泉；心脾亏虚加心俞、脾俞、足三里；阴虚火旺加大陵、太溪；心肾不交加心俞、肾俞。结果治疗组总有效率、治愈率均高于对照组，2组差异具有统计学意义。其认为针刺治疗失眠的效果优于西药，操作方便且无任何不良作用，可在临床广泛应用。

5 灸法治疗

鄢福铸[19]将入院以来的102例心脾两虚型失眠患者按照时间先后顺序分为2组，对照组使用归脾汤进行治疗，试验组采用艾灸推拿与归脾汤联合应用治疗，选取神门、足三里、心俞、脾俞、三阴交等穴位进行艾灸推拿。如若患者夜晚噩梦较多，则加肾俞进行灸法治疗。比较2组结果，试验组疗效、睡眠效率、睡眠质量等各项指标均优于对照组，且2组差异具有统计学意义。说明了艾灸推拿法结合归脾汤治疗失眠效果优于单一方剂治疗，提高了临床治疗的效果。

刘晓等[20]采用随机数字表法将60例失眠患者分为对照组(30例)和治疗组(30例)2组。对照组单纯使用针刺治疗，治疗组则采用艾灸结合针刺治疗。2组针刺选穴均选取以百会、四神聪、双侧安眠、神门等为主穴，心脾两虚加心俞、脾俞、足三里；心肾不交加心俞、肾俞、太溪;肝阳上亢加肝俞、太冲；脾胃不和加脾俞、胃俞。不同的是治疗组艾灸选穴则还要选取以三阴交、双侧足三里等进行艾灸熏蒸治疗。结果治疗组总有效率高于对照组。其认为艾灸配合针刺治疗失眠的效果远优于单纯针刺的效果，说明了艾灸熏蒸治疗能明显提高临床疗效。

6 推拿治疗

张红石等[21]将心脾两虚型原发性失眠的60例患者纳入临床治疗，接受治疗的失眠患者按照随机数字表法分成2组，每组30例。治疗组采用腹部推拿按摩治疗，对照组使用人参归脾丸加减治疗。比较治疗前后PSQI、AIS评分等指标及临床症状的改善情况。结果显示治疗组前后PSQI、AIS评分等指标差异较大。治疗组治疗总有效率为90%，对照组为83%，2组比较差异无统计学意义。说明运用腹部推拿按摩手法治疗心脾两虚型失眠在缓解症状上效果明确，且易于操作、与人参归脾丸加减方功效相仿。

庞军等[22]随机将160例失眠患者分为对照组(80例)和治疗组(80例)。对照组睡前给予艾司唑仑片1 mg治疗，试验组则采用推拿手法对足少阳胆经进行按摩治疗。2组疗程相同，中途不间断，每日1次。治疗完成后对患者PSQI评分进行分析。有10例患者未完成试验，2组治疗后PSQI评分较治疗前均有所改善(P<0.05)。治疗组在评价睡眠各个指标改善情况均优于对照组，但在入睡时间、睡眠时间2项指标上，2组改善程度差异不具有统计学意义。表明了对失眠患者足少阳胆经进行推拿按摩治疗的效果较口服西药的疗效更佳，并且可操作性强、无任何不良作用。

7 耳针治疗

张赛等[23]将女性更年期属心肾不交型失眠患者纳入临床试验，随机分成治疗组(55例)和对照组(56例)。对照组以针刺安眠、申脉、照海、四神聪、神门、心俞、肾俞等穴位为主；治疗组在对照组针刺治疗的基础上增加耳针治疗，耳穴则取神门、交感、肾、内分泌等为主要穴位。2组疗程相同，7 d为一个疗程，每周3次，共21 d。将PSQI评分作为治疗前后睡眠质量及效率的指标。结果经过治疗后与治疗前比较，2组PSQI评分均降低，且治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)。对照组治疗总有效率均低于治疗组，2组比较差异具有统计学意义。说明了针刺联合耳针治疗女性更年期心肾不交型失眠的疗效比单用针刺治疗效果更佳。

林燕华等[24]随机将符合原发性失眠诊断的患者100例分为2组，对照组(单纯使用西药右佐匹克隆片治疗)和观察组(采用电针、耳针联合右佐匹克隆片进行治疗)。观察组耳针选取以神门、皮质下、枕、脑干、心等为主穴，体针选取以印堂、四神聪、内关、三阴交、照海等为主穴，根据临床特征再加减配穴，辅以电针治疗，频率50 Hz。结果观察组治疗总有效率优于对照组(P<0.05)。说明在西药治疗的基础上联合电针、耳针治疗失眠的效果显著，建议临床推广使用。

8 结语

综上所述，失眠的病因病机不外虚实两端，实则因痰热、饮食、气郁、肝火、瘀血等扰动心神，虚则因心脏气血阴阳不足、胆气不足、脾气亏虚、肝肾阴虚等导致心神失养而导致失眠，主要涉及脏腑包括心、肝、胆、脾、胃、肾，与心肝脾三脏最为密切。临床上失眠虚实夹杂多见，很少单独实证和虚证，故辨证施治尤为重要。中医治疗失眠方法多种多样，包括中药口服、针刺治疗、灸法治疗、推拿治疗、耳针治疗，研究显示上述疗法优于单纯西医治疗，对于重症失眠，可选用中药口服加针刺治疗、中药口服加灸法治疗、中药口服加推拿治疗、中药口服加耳针治疗，疗效更加显著持久，且不良作用少。治疗失眠的中医临床研究质量普遍不高，纳入病例太少，对照组设置不合理，对中医药治疗失眠的同时改善生存质量方面的研究不多。同时，因失眠多病程长、反复发作且病机复杂，而大部分临床研究是针对单一病机，以汤药为主，缺少能兼顾虚实、燮理阴阳、调理多脏的复方和方便服用的丸剂、合剂、颗粒剂的研究。总之，中医药治疗失眠有巨大的优势，值得进一步挖掘和发扬。