许彦臣 刘艳骄

刘艳骄从事中医诊治睡眠障碍的临床与研究工作近30年，编写相关书籍10余部，发表各类专题论文达百篇。刘老及其睡眠研究团队分别对老人、女性、小儿等特殊群体，高寒高原地区、地方中药(京、冀、辽、吉、黑、内蒙、豫、鲁、浙、云、贵、川等)、民族医药(蒙、藏、回、维吾尔)等相关中医、民族医睡眠文献及临床研究进行系统整理、归纳并做评述研究，见解独到，论点不落窠臼。

失眠是中老年人常见的睡眠障碍。将刘老诊治老年失眠(中医称不寐)的学术思想及临床经验初步探索和总结如下。

1 诊断标准

1.1 中医诊断标准目前中医尚无老年失眠的诊断标准，建议参考《失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)》[1]及中华中医药学会颁布的《不寐中医诊疗方案》：入睡难，或睡而易醒、醒后不能再入睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴多梦、心烦易怒、头昏、头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状[1，2]。

1.2 现代医学诊断标准采用《国际睡眠障碍分类》(ICSD-3)标准关于成人失眠的诊断标准[2，3]：①主诉：入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差；②此类睡眠紊乱至少每周发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④对睡眠质量的不满意引起明显苦恼或影响社会及职业功能。

专家共识的成人失眠症诊断标准也可作为老年失眠症的诊断标准，使老年不寐的中医诊治流程与国际同步，这有利于开展中医循证医学经验总结及临床疗效评价等研究。

2 病因病机

老年失眠有生理性衰老的特征因素，也有社会因素的影响；老年人多伴随慢性病的增多及服用多种药物控制慢病，可能会对睡眠产生较大影响，使其睡眠障碍的发病率不断增加，严重影响其生活质量[4]。中医对老年不寐病机认识最早源于《黄帝内经》和《难经》。《黄帝内经》：“老壮不同气，阴阳异位……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”[5]。

2.1 老年不寐与体质相关老年不寐与脏腑气血衰少、卫气耗伤有关，营卫气血亏虚为本[6]。《难经正义》“老人血气衰，肌肉干枯，血气之道涩滞，故昼不精明，夜多不寐……是老人之寤而不寐，少壮之寐而不寤，系乎荣卫气血之有余不足”[7]。表明老人不寐与荣卫气血的不足有关外，还与其运行正常与否有关；由于衰老造成的气血亏虚致营卫运行之力不足[4-6]。《灵枢·营卫生会》: “卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。张志聪认为“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目暝”。如果影响营卫之气血的运行，使其不能正常入于阴则会不寐，反之，使其不能顺利出于阳则引起多寐[4-6]。随年龄增长，老人所需的睡眠时间渐少，白昼小睡的次数可能增加，常见白昼小寐、夜间不寐等睡眠颠倒现象[8]。由于老人的特殊体质类型引起的不寐，刘老强调要辨体论治。

2.2 老年不寐与药物相关刘老非常重视老年病对睡眠的影响。老年人患原发性高血压、糖尿病者较多，合并慢性失眠的比率也较高[9]；有的降压药会导致失眠、嗜睡或/和梦魇。此外，一些降脂药也可引起睡眠障碍。刘老重视药物对人体整体的影响，如因药毒内陷所致不寐，在治疗中要兼顾他病[8]；由安定或其他物质依赖引起的不寐，治要戒“毒”及解“毒”。

2.3 老年不寐与慢性病相关老年慢性病与不寐互相影响，呼吸系统如慢阻肺、哮喘、肺心病等引起夜间咳、喘、闷等；循环系统如原发性高血压、冠心病、心律失常、慢性心衰等；消化系如炎症、溃疡、肿瘤等；神经系统如脑血管意外、偏头痛、癫痫、眩晕、神经肌肉疾病等；精神障碍如焦虑、抑郁、精神分裂症等；内分泌如甲状腺和垂体病变、糖尿病；中老年特有慢病如阿尔茨海默病、帕金森病等。此外，有些治疗急慢性病的常用药也可引起睡眠障碍，如抗菌素(包括抗结核药)、降压药、降脂药、麻醉药、利尿药、抗抑郁、抗精神病、抗肿瘤、激素类等[8]。故诊治不寐要考虑更多复杂的影响因素。

3 老年不寐的辨证论治

老人不寐多与情志异常、气机失调、脏腑虚损、慢病或药物影响相关，总体病机为阴不入阳、阴阳失交；病因多为情志、劳倦、久病伤及脏腑，精血内耗，彼此影响，日久而成；脏腑阴阳、营卫气血不足为本，夹杂气滞、血瘀、痰浊、气机失调为标，多伴慢性病及安定依赖，病机复杂，治疗颇为棘手[4]。刘老强调可先辨别中医体质类型，常见9种体质中气郁、气虚、瘀血、阴虚、湿热、痰湿、特禀多见睡眠障碍[10]；其次要明确药物耐受程度，在WHO/WPO失眠症中医辨证9种分型[1]上适当精简证候类型，简明扼要，以便应用时得心应手；经辨病、辨体、辨证之后刘老总结老年不寐的中医证型多见肝郁气滞、气滞血瘀、气血不足、痰热扰心、阴虚热扰。

3.1 肝郁气滞 肝火扰心针对老人不寐的病机特点，刘老强调辨证多从肝、肾、脾着手，治以疏肝理气、平肝潜阳、补肾健脾为主，选基础方促眠方加减：柴胡、白芍、远志、石菖蒲、生龙骨、生牡蛎、生晒参、茯苓或茯神、首乌藤、甘草[11]。该方源于汉代张仲景《伤寒杂病论》的柴胡加龙骨牡蛎汤和清代陈士铎的舒魂汤及《医学心悟》的安神定志丸加减化裁。如伴梦多，考虑肝火扰心，加灯芯草、莲子心等；如合并肝肾阴虚，加养阴安神的百合地黄汤、解郁安神的三花汤(白梅花、玫瑰花、合欢花)[12]。

3.2 气滞血瘀 神不守舍由于情志失常、饮食起居不慎等因素的影响导致老人肝气郁结日久，加上多种慢病缠身，久病多瘀，均可引起心神失养、神不守舍而不寐。刘老深得清代王清任活血化瘀治疗疑难顽疾的深邃，治不寐多从郁和瘀着手，擅用癫狂梦醒汤加减治疗老年慢病并不寐[13]。全方由柴胡、桃仁、赤芍、香附、姜半夏、大腹皮、陈皮、青皮、木通、桑白皮、紫苏子、甘草12味中药组成，共奏理气开郁、化痰活血之功，可加化瘀安神之品，达到通达上下、醒脑安神等目的，是主治癫狂、不寐或并其他慢病的常用方，是治疗气郁痰结、瘀血内阻之名方。刘老擅用此方或血府逐瘀汤加减治老年不寐外，还用此类方治疗抑郁、焦虑、更年期、癫痫、痴呆、高血压病、糖尿病、心脑血管病、哮喘及慢阻肺等多种慢病。只要符合气滞血瘀的基本病机，辨证准确，圆机活法，多可取效。这体现异病同治之理念[12，13]。

3.3 气血不足 心神失养刘老认为老人常见脏腑阴阳气血不足为本。中药汤剂选归脾汤合促眠方加减：黄芪、白术、人参、当归、远志、茯神、炒枣仁、木香、龙眼肉、柴胡、芍药、远志、石菖蒲、首乌藤、牡蛎、龙骨、甘草[14]。久病成瘀，对合并慢病的顽固不寐，遵朱良春国医大师之法，加血肉有情之品，如阿胶、鸡子黄、水蛭、土虫、九香虫、地龙等，以补益气血的同时通络安神[15]。

3.4 痰热扰心 心神不宁刘老据《黄帝内经》胆为中正之官、主决断，与肝相表里，性喜宁静而恶烦扰等理论[5]，认为久郁生火，虚火上扰则夜卧不安；肝木克脾土，则脾胃之土因木郁而不达，久则渐生痰浊，肝胆郁火生热炼痰，扰动心神而致不寐[16]。明代张景岳《景岳全书·不寐》引：“痰火扰乱……火炽痰郁而致不眠者多”。指出不寐常见原因为痰火内扰；中医认为“百病多由痰作祟”，气滞多生痰涎，易壅塞经络，经络不通而变生诸症。刘老认为不寐病位在心，与肝、胆、脾胃关系密切；“邪去则正安”，实证多从胆热、痰热、胃不和等处着手，治以燥湿化痰、清胆除烦[16]，选加味温胆汤以清胆祛怯，并心肾不交加交泰丸以交通心肾、引火下行；梦多加卷柏、灯芯草以安眠消梦[8，11]；气郁肝火者合促眠方佐栀子、牡丹皮、郁金以清肝胆之火。刘老用温胆汤加减不但治不寐，还用于治嗜睡、鼾眠证、多梦、夜间周期性腿动等[16，17]。

刘老及睡眠研究团队选用温胆汤合四逆散联合帕罗西丁治疗焦虑障碍[18]，中西药结合使“肝胆之气得升、胃气得降”，通过调畅气机来缓解焦虑及躯体化障碍。

3.5 阴虚热扰 心肾不交刘老认为心主神，肾主志、藏精,神之所化，肾精充足能阴阳相交，寐寤正常。“心肾两虚,神不守舍,则多梦纷纭,每至暮夜,溲溺且多”“心火居于上……而精辄自出，难交心肾”“肾水不足, 耳常虚鸣,寤难成寐；寤不成寐，头目昏蒙，皆由真水不足,水不济火”[19]。这是老人不寐及眩晕的病机之一。在中医内科、睡眠门诊临床常见不寐和眩晕互相影响的情况。治疗上刘老认为多见阴虚为本、气郁为标，心肾不交、心神不宁。用促眠方合百合地黄汤、甘麦大枣汤；如伴盗汗、自汗、虚烦，用促眠方合酸枣仁汤、栀子豉汤[11]。

4 老年不寐的替代治疗及睡眠养生

老人多伴有慢性病，每天服多种药物，其中慢性失眠者大都有安眠药依赖。这会增加安定与其他药的相互作用引起不良反应的风险频率，也会加重肝肾负担，可能引起药物在体内的蓄积。对于安眠药依赖者可选替代治法[20]：首先强调医患应了解安眠药的分类、药代动力学、适应证、禁忌证、不良反应、长期用药的利弊、注意事项、常见误区等，以免滥用和依赖[20,21]；提倡结合中药、针灸、推拿、心理治疗，逐渐把安眠药减量至停药；同时选用抗组胺药、维生素类等替代，并重视药物、食物对睡眠的影响[20-22]；做睡眠卫生健康教育指导也很重要，很多老人通过认知行为调整，逐渐减去安定也可坦然入睡；有关老人睡眠环境与心理调节、老人睡眠养生遵循《黄帝内经》等中医指导，并参考现代医学的研究成果[20]；提出睡眠养生九大关键点：流通气(不覆首)、选好床、用好枕、多按摩、暖好足、卧如弓、择时睡、补足水、盖好被[20]。

5 总结

刘艳骄主任医师诊治睡眠障碍经验丰富。其分别对老人不寐的中医病因、病机、临床特征及辨证论治均有较详细的归纳论述和拓展研究，对老年不寐的辨体论治、辨证论治与辨证论治，应用戒“毒”中药对安眠药物依赖的中医替代治疗及安眠药减药理论等均有创新突破，进一步完善了老年不寐的中医诊治方略，进一步发展了老年不寐的中医辨治理论，进一步细化并补充了中医睡眠医学的理论体系。其学术思想的本质是以人为本、辨证论治、戒“毒”解“毒”。