赵书阁 张霄峰

大肠癌在中医古籍中一般被称作“肠覃”“肠积”“脏毒”“癥瘕”“锁肛痔”等病名。大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是国内常见的恶性肿瘤之一，也是常见的消化道肿瘤中预后最好者。大肠癌主要临床表现如下：排便习惯与粪便性状改变，腹胀痛，肛门坠痛，或脓血便，腹中结块等。吾师张霄峰为主任中医师，第二军医大学中西医结合临床专业(消化道肿瘤方向)医学博士，本溪市中医院院长，本溪市名中医，从事中医中药治疗各类肿瘤疾患、癌痛以及各种疑难杂症近30年。老师认为脾气亏虚为其发病之根本，痰浊瘀血、湿热毒邪互结为其致病因素，有形之邪蕴结于大肠，大肠络脉瘀阻凝结，久而成积，形成与“脾虚与邪实”并存之脾虚血瘀之证候。治疗上采用健脾益气、活血祛瘀之理冲汤加减治疗此病。现总结经验如下。

1 大肠癌病因病机

老师认为大肠癌发生的主要病理基础是脾气亏虚。正如《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚”。金代张元素在《活法机要》提到“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。说明了脾气虚与癌症的发病关系密切。正如郁仁存提出了肿瘤发病的“内虚学说”，提出脏腑亏虚是肿瘤发生、发展的根本原因[1]。久病体虚，或先天禀赋不足，或术后耗伤气血，加之感受六淫邪毒、起居饮食不节、情志失和等多种因素，致脾胃损伤，脾虚失运，气血化生乏源，气血津液失调，血瘀、痰结、湿聚等病理产物化为有形之邪，留滞肠道，搏结交阻，形成有形之癥瘕积聚、肿块恶肉，有形之邪日久耗气伤血，加重脾气亏虚。脾气亏虚，痰浊瘀血、湿热毒邪蕴结于大肠，大肠络脉瘀阻凝结，久而成积，是大肠癌的基本病理变化，形成与“脾虚与邪实”并存之脾虚血瘀之证候。有研究证实，脾虚证为大肠癌常见的临床辨证证型[2]。正如明代张景岳在《景岳全书》提到：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。隋代巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》所言:“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。现代医学研究也证明气虚伴随着恶性肿瘤的发生、发展、治疗与预后的整个过程[3]。“正气不足，而后邪气踞之”与现代医学认为机体免疫力下降后出现恶性肿瘤是相符的。

2 理冲汤治疗大肠癌的可行性

2.1 阐述理冲汤理冲汤出自于清代著名医家张锡纯之《医学衷中参西录》，原方药物组成如下：生黄芪、党参、白术、生山药、生鸡内金、知母、天花粉、三棱、莪术，该方以“扶正祛邪”为治疗原则、以扶正祛瘀立法治疗妇女经闭不行，产后恶露不尽，室女月闭血枯，或男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、食少劳嗽、不能饮食等疾病，具有益气行血、调经祛瘀之功，为消补兼施的良方。该方治疗妇科疾病具有很好的疗效，近年来诸多医家以辨证论治为基础，使用理冲汤灵活加减变通，治疗妇科等常见疾病疗效显著。方中黄芪、党参、白术、生山药补气健脾、补虚扶正；莪术、三棱活血破瘀、消散癥瘕；鸡内金消积散结化瘀；天花粉、知母凉润，既可防止党参、黄芪之热，又能清热养阴、滋肾水之枯。纵观上方，组方缜密，扶正祛瘀兼顾，温而不燥，凉而不寒，润燥诸法相宜。全方消散癥瘕而不伤正气，补益气血而不碍消癥瘕，体现了扶正祛邪兼顾的宗旨。

2.2 理冲汤现代药理研究铁宝霞[4]通过研究发现，黄芪多糖对大肠癌抗癌作用的原理可能与下调肿瘤细胞VEGF-C的表达，抑制淋巴管的生成有一定关系。朱瑞[5]研究得出如下结论，党参多糖具有抗肿瘤、增强免疫等功效，党参总多糖与TRAIL具有显著协同抑制结肠癌细胞的增殖的作用。张彩霞等[6]研究表明，白术内酯Ⅱ能显著抑制人大肠癌Lovo细胞的增殖，并诱导癌细胞的凋亡。郝丽鑫[7]研究证明了水溶性山药多糖对结肠癌细胞HCT-116增殖具有抑制作用。李传伟等[8]通过实验研究得出，莪术油在体外可明显抑制小鼠CT26结肠癌细胞生长，其浓度与细胞生长抑制率成正比。周琳等[9]研究得出天花粉蛋白对结肠癌细胞株CMT-93的抗肿瘤机制可能是通过抑制Akt信号途径，引起DNA损伤，从而诱导细胞凋亡而实现的。Kang等[10]通过研究发现，知母皂苷 AⅢ能够显著抑制体外培养的人结肠癌细胞HCT-15及在大鼠体内种植的此种癌细胞，二者均有显著作用。

理冲汤治疗妇女经闭不行，产后恶露不尽，室女月闭血枯等疾病，属于下焦病变，而大肠癌病位同属下焦，通过查阅理冲汤药物组成中黄芪、党参、白术山药、莪术、天花粉、知母的相关现代药理研究，发现理冲汤对大肠癌治疗有作用靶点，故应用理冲汤治疗大肠癌可行。

3 辨证论治

针对大肠癌疾患的病因病机特点，老师认为脾虚血瘀证候在大肠癌患者中普遍存在，特别是中晚期患者更为典型，总表现为气短乏力，自汗，神疲懒言，倦怠无力，脘腹胀满、食后加重，纳少，腹部疼痛，痛有定处，腹部肿块，大便稀。此时应采用扶正、祛邪并用的治疗原则，方选清代名医张锡纯自拟理冲汤，遣方用药攻补兼施，正可谓方证对应。临证时根据患者虚实程度的不同，注意扶正与祛邪用药比例。应用此方时张锡纯认为：“其身形弱者服之，更可转弱为强。即十余年久积之癥瘕，硬如铁石，久久服之，亦可徐徐尽消”[11]。

老师认为益气活血药物及用量比例是益气活血法的关键。大肠癌患者脾虚血瘀证兼夹证较多，尤其是中晚期患者病情错综复杂，常兼夹血虚、阳虚、阴虚等证，根据具体情况使用养血、助阳、滋阴等治法，扶正祛邪之法同用时，应注重扶正与祛邪药的配比，正虚为主时，应减少活血化瘀药的比重，以减活血伤正之弊端，正如张锡纯理冲汤原文所言：“若病患身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱，因此药能化瘀血，又不伤气分也。迨气血渐壮，瘀血未尽消者，再用三棱、莪术未晚”[11]。

老师根据大肠癌的病因病机特点，将大肠癌分成以下3个证型：①脾虚血瘀兼湿热证：症见：气短乏力，食欲不振，腹胀，大便或稀或溏，里急后重，舌淡暗，或有瘀斑，苔黄腻，脉沉滑。治疗以健脾益气、活血利湿之法，方选理冲汤合白头翁汤加减。黏液脓血便，可加入败酱草、马齿苋、炒槐花以清热散瘀，解毒消肿。②脾虚兼瘀毒蕴结证：症见：神疲乏力，少气懒言，下腹疼痛，痛处固定不移，便或稀或溏，恶臭难闻，肛门下坠，口渴，舌暗，有瘀点，或有瘀斑，苔薄，脉细涩。治疗以健脾益气、化瘀解毒之法，方选理冲汤合膈下逐瘀汤加减。湿热明显者，可加入薏苡仁、黄连、土茯苓以清热利湿，解毒抗癌；腹痛明显者合用蒲黄、五灵脂以活血祛瘀、散结止痛；便血者可改为蒲黄炭以化瘀止血。③脾肾亏虚兼血瘀证：症见：腹胀腹痛，得热则舒，或腹中结块，形寒肢冷，倦怠乏力，大便溏泻，或五更泄泻，喜睡懒动，纳差，舌淡胖，苔白，脉沉细涩，尺脉弱。治疗以补益脾肾、化瘀抗癌之法，方选理冲汤合参苓白术散、四神丸加减。肾阳虚重者加入淫羊藿、菟丝子、巴戟天以补肾助阳；倦怠乏力甚者加仙鹤草、油松节、大枣以补虚强壮；夜尿频多者合用乌药、益智仁取缩泉丸之意以补肾缩尿；血虚者合用鸡血藤以补血活血。

另外，根据患者有无西医抗肿瘤治疗，辨证选择不同的用药，如果患者没有进行西医抗肿瘤治疗，结合当前理化检查，可辨证辨病选择具有抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、乌梅、蛇莓、全蝎、蜈蚣、水蛭等。治疗上注意扶正药与祛邪药配伍比例，同时顾护脾胃要贯穿治疗始终。

4 典型医案

宫某某，男，70岁。患者1年前出现大便次数增多，大便不成型，鲜血便，与大便不相混，后于本溪市中心医院行肠镜及病理检查示：直肠腺癌，2021年2月2日在腹腔镜下行直肠癌根治术。术后病理示：(直肠)中分化腺癌，PT2N0M0。术后患者鲜血便消失，但大便次数多，便量少，为求进一步治疗，2021年6月17日来诊。刻下症见：倦怠乏力，五更泄泻，大便稀，10次/d，形寒肢冷，倦怠乏力，无腹胀，无腹痛，口干，无口苦，无气短，无腰痛，饮食尚可，睡眠可。舌淡暗，有齿痕，苔薄白腻，脉细涩。中医辨证属脾肾亏虚兼血瘀证，宜采用补益脾肾、化瘀抗癌之法，方选理冲汤合四神丸加减治疗。具体处方如下：黄芪30 g,党参15 g,炒白术15 g,山药30 g,三棱15 g,莪术15 g,天花粉30 g,知母15 g,炒鸡内金15 g,制五味子15 g,肉豆蔻15 g,补骨脂15 g,仙鹤草30 g,淫羊藿30 g,炒白扁豆15 g,砂仁9 g,乌梅15 g,蛇莓15 g,全蝎6 g,炙甘草15 g,大枣15 g。10剂，每日1剂，水煎服。

2021年7月2日二诊。服药后患者倦怠乏力、形寒肢冷有减轻，大便不成型，次数多，5～6次/d，五更泄泻改善，口干，饮食可，睡眠可。舌淡、有齿痕，苔薄黄略腻，脉细涩。患者形寒肢冷有减轻，五更泄泻改善，上方减淫羊藿、炙五味子、肉豆蔻、补骨脂、砂仁以减温热之品生湿化热之弊端，加入茯苓15 g,陈皮9 g,莲子15 g。取参苓白术散之意以健脾益气止泻。10剂水煎服。

7月23日三诊。服药后患者倦怠乏力进一步减轻，大便略成形，2～3次/d，便不尽感，胸闷气短，无口干，饮食、睡眠可，舌淡暗、有齿痕，苔薄，脉沉细。患者现大便略成形，大便次数明显减少，形寒肢冷改善，舌苔由薄黄腻转为薄苔，上方减炒白扁豆、莲子、茯苓、陈皮；患者脾气亏虚，加之癌症日久，耗伤正气，故方中三棱、莪术各减至9 g,天花粉减至15 g以减活血伤正之弊端；患者胸闷气短，上方加入瓜蒌15 g,薤白15 g,川芎15 g以宽胸散结、活血行气。10剂水煎服。

服上方后症状改善明显，此后患者一直坚持口服中药汤剂，老师一直以理冲汤为基础方，辨证辨病加减治疗此患者，患者末次就诊时间为10月15日，患者现精神状态佳，无乏力，大便成形、1～2次/d，饮食、睡眠正常。

按语：该患系年老体虚，正气不足，久病及肾，加之术后耗伤气血，脾肾虚弱，气血化生乏源，且患者平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚失运，湿热内蕴，络脉不通，日久成瘀，结于肠腑，形成与“正虚与邪实”并存之脾肾亏虚兼血瘀之证候。患者年老体虚，脾失健运，气血化生乏源，肢体筋脉失于濡养，故见倦怠乏力；正气亏虚，肾阳不足，五脏六腑失于温养，故见形寒肢冷；脾虚失运，湿邪内生，下注大肠，大肠传导失司，加之肾虚固摄失司，脾失温煦，故见大便次数多，大便黏滞；湿邪内蕴，津液输布障碍，故见口干；舌淡暗，有齿痕，苔薄白腻，脉细涩为脾肾亏虚兼血瘀之证。治疗上以补益脾肾、化瘀抗癌为治疗原则，方选理冲汤合四神丸，再结合患者实际情况，结合气血阴阳虚损程度、瘀血证的轻重，遵循《伤寒杂病论》：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则加减治疗。

老师常在辨证论治基础上结合辨病论治，肝转移可加入鳖甲、龟甲以软坚散结；肺转移可加入浮海石、白英、麦冬以清热散结、化痰止咳；脑转移可合用清震汤以燥湿解毒、清上止痛，或合用升降散以升清降浊，或合用吴茱萸汤以温中补虚、降逆止呕；骨转移可加入延胡索、法半夏、制天南星以燥湿通络止痛；淋巴结转移可加入山慈菇，或木鳖子，或重楼以清热消肿、解毒散结。

5 小结

理冲汤为治疗妇科癥瘕积聚的代表方剂，临证时老师则不局限于妇女癥瘕、积聚等疾病，主张以病因病机贯之，做到举一反三。老师首先认为治疗大肠癌存在脾虚血瘀证，使用益气活血法之理冲汤；另一方面，益气活血法之理冲汤要与有效的抗肿瘤治疗方法相结合，即辨证论治与辨病论治相结合。由于手术、放化疗、靶向等治疗可导致患者脾虚血瘀之证候，无论患者是否已经出现脾虚血瘀的临床症状，譬如倦怠乏力、纳差、皮肤色素沉着、舌体瘀点或瘀斑、舌下脉络迂曲等表现，均可使用益气活血之理冲汤。师古而不泥古，取其破癥瘕而不伤正，补气血而不碍消癥瘕，扶正祛邪并举，攻补兼施并用，补虚而不滞的特点，继承并创新，扩大了理冲汤的使用范围，得其精髓要义。

老师临证使用经方或实方时，不单局限于原文所叙述的功效、主治，只要辨证的病机与方剂的病机相符，古方可今用，扩大了方剂的治疗范围，特别在治疗恶性肿瘤疾病中，老师能切中病机，临证多变通加减运用经方或实方，往往取得较好的临床疗效。