党会芬 王玉凤 罗旭 王千千

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

胃癌是我国常见消化道肿瘤之一，近年来其发病率呈不断上升趋势，外科手术仍是胃癌最有效的治疗手段之一［1］。胃癌根治术行D2 淋巴结清扫术逐渐成为标准术式，而术后并发症的防治也被认为是提高患者生活质量的重要方向。报道显示，胃癌根治术后胆囊结石的发病率明显高于正常人群，为30%左右［2-3］。其临床症状表现为反复右胁部、上腹部及后背胀满不适，偶见疼痛、恶心、呕吐、消化不良、食欲欠佳、疲乏无力、畏寒发热、口苦等，对患者生活质量造成威胁，需要采取行之有效的解决方案。老年患者在胃癌患者中占比不断增加［4］，老年患者因合并其他系统疾病，整体营养状况差，手术意愿降低，接受二次手术切除可能性低，因此，如何有效防治术后并发症，使其获得更高的生活质量成为临床医师亟待解决的问题。传统医学治疗胃癌根治术后并发胆结石具有独特优势。我国著名专家裴正学主任医师中西医结合临床经验丰富，其认为本虚标实是胃癌术后并发胆囊炎、胆囊结石的主要病机，临床上常以扶正固本、兼以疏肝利胆、活血化瘀治疗大法，疗效确切。笔者有幸跟师学习，总结其临证经验。本文报道2 例采用中医药治疗老年胃癌根治术后并发胆囊结石病例，从传统医学角度对胆石症的发病机制及治法方药作一阐述，旨在为临床诊治疗提供一定思路。

1 病因病机

胃癌根治术后并发胆囊结石形成中医学没有专门论述，可遵循中医学辨证论治的原则去进行研究与治疗。根据其临床症状，在中医学属于“胁痛”“胃脘痛”等范畴。传统医学认为胆位于六腑之一，又属奇恒之腑，胆呈囊形，附与肝之短叶间，与肝相连。肝和胆又有经脉相互络属，互为表里。《灵枢·本输》称胆为“中精之府”，《千金要方》称胆为“中清之府”，《难经·三十五难》称之为“清净之府”，胆内贮藏、排泄胆汁，胆汁由肝之余气所化生，汇集于胆，泄于小肠，以助饮食消化，是保证脾胃运化功能正常进行的重要条件。《灵枢·经脉》曰：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”，《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，说明胁痛为胆腑病的主要症状。《济生方·胁痛评治》曰：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，谋虑惊扰，悲哀烦恼，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛；攻于右，则右胁痛”，故情志不遂是引起胁痛的主要原因。《丹溪心法·疸》曰：“疸不用分其五，同是湿热”，胆汁黏稠郁阻而使湿热蕴结，致肝胆气机不畅，胆汁蕴积，久而成石。故认为湿热邪气也是导致胆病的主要原因。《素问遗篇·刺法论》云“正气存内，邪不可干”；《内径》亦云“邪之所凑，其气必虚”。胃癌属本虚标实之证，手术损伤胆络，胆囊失其濡养，失去了正常贮存和排泄胆汁的功能，疏泄不利，日久胆液凝结，郁阻而使湿热蕴结，肝胆气机逆乱，失于疏泄，结石得成。因此正气亏虚是所有肿瘤患者普遍存在的内在基础。故笔者认为此病与肝气郁结，胆失疏泄，肝胃不和，脾虚不运，湿热内蕴等有关。加之术后生活失节而诱发，故病位在肝、胆涉及脾胃、胰腺。

2 治法方药

传统医学认为胆汁的化生和排泄，由肝的疏泄功能调节，肝性喜条达而恶抑郁，肝气郁结则横逆犯胃而出现胃失和降，多见心下痞硬，两胁胀痛，口苦嗳气。对应《景岳全书》良方柴胡疏肝散，主治肝气郁滞证，证见：胁肋疼痛，嗳气太息，脘腹胀满，脉弦。《素问·宝命全形论》亦云“土得木而达”。故笔者在健脾和胃基础上运用疏肝利胆之法，俟脾气健旺，则木不乘土，肝气自疏，肝脾调和，气机通畅，而症自除。中药方选柴胡疏肝散加减。金铃子散出自《素问病机气宜保命集》，清代徐大椿认为此方“金铃子善入厥阴，化伏热以祛湿；延胡索善走血分，活血脉以调血。为散酒调，使血气和则湿热自化而木火气伸”，因此金铃子散可疏利肝胆湿热，调畅气机止痛。笔者临证参考传统胆结石治疗方药［5］及裴正学主任医师经验自拟方药治疗2 例胃癌根治术后并发胆囊结石患者，症状明显得以改善。自拟方具体组成：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，郁金6g，木香10g，草寇10g，大黄6g，元胡10g，川楝子20g，金钱草10g，甘草6g。中医学认为肝脾主升，胆胃主降，此方核心立足肝胆枢机，具有疏肝和胃、行气活血，清热利湿，旨在调畅人身气机升降。扶正去邪兼施，从而达到祛邪不伤正，扶正不留邪的最终治疗目的。

3 经典病例

病例一，李某，68 岁，女性。2017 年6 月24 日初诊，患者胃恶性肿瘤根治术后1 年，术后行SOX 方案化疗6 周期，定期复查未见复发转移征象。近一周上腹胀痛不适，右胁下为著，时有恶心，口苦，纳差等症状。门诊行腹部超声示胆囊泥沙样结石，大小为5mm×6mm。腹部增强CT 示：胃癌术后改变，胆囊泥沙样结石。门诊诊断胆囊结石。体查见右上腹疼痛并向右肩胛部放射，疼痛拒按，恶心，口干苦，小便黄，大便时干时溏，脉左弦滑，关郁；右弦细，关尺沉。舌红苔黄腻。辨证：湿热蕴阻型（胆囊结石）。治则：疏肝利胆。给予自拟方药加减：柴胡10g，白芍15g，枳实10g，甘草6g，木香10g，丹参10g，草寇10g，黄芩6g，元胡20g，川楝子20g，干姜6g，半夏6g，蒲公英15g，败酱草15g，金银花15g，连翘15g。共6 剂，水煎服。于2017 年7 月5 日二诊：服上方诸症好转，诊左脉弦细，右脉弦缓，舌红苔薄黄。上方去参草豆蔻，连翘，金银花，加龙胆草10g，金钱草15g，地黄12g，以排其结石，7 剂。2017 年8 月2 日三诊：服上服出现大便次数增加，便呈酱色，诊脉弦细，舌红苔淡。原方再给予5 剂。嘱忌生冷辛辣刺激之物，药尽一周后复查腹部超声示胆囊泥沙样结石消失，胆管未见明显异常，患者自诉腹痛好转，精神较前好转，大便次数2～3 日一次，颜色正常。

病例二，张某，70 岁，男性。2019 年10 月8 日初诊，患者胃恶性肿瘤根治术后4 年余，术后给予单药辅助化疗，定期复查未见明确复发及转移。近期复查腹部超声示：肝血管瘤，胆囊泥沙样结石。因仅有口干症状，患者未予重视，于就诊1 周前无明显诱因出现后背胀痛连及两胁不适，胸闷等症状。遂于门诊行腹部增强CT 示：胃癌根治后改变，肝血管瘤，胆囊泥沙样结石。腹部超声示：肝血管瘤，胆囊结石，其大小为5mm。心电图未见异常，体查见后背胀痛连及两胁，头痛，烦闷，恶心，呃逆，反酸，大便时溏时泻；左关弦细，舌质红。辨证：肝气郁结型（胆囊结石）。治则：疏肝理气散郁。给予自拟方加减：柴胡15g，枳实10g，白芍20g，元胡10g，川楝子15g，半夏6g，黄芩6g，郁金10g，香附6g，乌药6g，干姜6g，甘草6g。共6 剂，水煎服。2019 年10 月20日二诊：患者后背胀痛好转，反酸嗳气改善，食欲较前改善。诊左脉弦，舌白红苔薄。上方去元胡、川楝子，加陈皮6g，茯苓12g，白术15g，鸡内金6g，金钱草15g，再服6 剂。嘱忌生冷辛辣刺激之物，药尽一周后随访，患者自诉精神情绪好转，大便次数2～3 日一次，能正常生活。电话随访3 月内症状未见反复。

4 讨论

胃切除术后并发胆石症作为胃癌根治术后常见的并发症之一，常伴腹部疼痛不适和一系列胃肠道消化功能障碍，严重影响患者的生活质量，其发病机制至今尚未明确。尤全山等［6］报告老年胃癌根治术后并发胆囊炎受多种因素影响，主要有过高的BMI、经历开腹手术、清扫No.8 淋巴结和No.12 淋巴结等，尤其是手术过程中可能会造成迷走神经受损及胆囊壁血供受影响，术后肝外胆道可与周围粘连，严重抑制胆囊、胆总管收缩功能，导致胆汁淤积、胆囊炎的形成［7］。由此可见，该并发症的发生同时受到来自外部手术因素及自身体质的影响。因此，合理选择手术方式，加强术后管理，或可降低术后并发症的发生率。建议接受胃癌根治术的患者应调整进食习惯，尽量少食多餐，减轻胃肠功能负担，从药物预防角度来看目前也有研究证实，口服12 个月熊去氧胆酸治疗可显著降低胃癌切除术后胆（结）石的发生率［8］。

研究显示，近年来胃癌的死亡率呈现随着年龄增长而上升的趋势［9］，老年肿瘤患者的生存现状也引起更广泛关注。考虑到高龄患者在生理器官与细胞功能等方面均存在退变情况，相应代偿能力和免疫力低下，部分人群多合并其他系统疾病，加之术后并发症较多，愿意或能够接受二次手术人群比例也会相应减少［10］。中药治疗胆结石历史悠久，具有很好的临床疗效。传统医学治疗胆石症体现在两方面，第一，针对由结石诱发的并发症处理；第二，对无法手术或者暂时不需要手术的患者进行辅助治疗，以达到减轻炎症及水肿，缓解疼痛的目的，在患者接受程度及临床疗效方面，显示出其绝对优势及特色。有研究报道［11］中药治疗胆结石在改善上腹痛，腹胀，排石，调节情志等方面疗效明显。且未见明显不良反应。几项基础研究［12，13］也证实，中医药治疗结石主要体现在改善胆道动力学、减少致石性胆汁形成等方面。与西药单一靶点作用不同，中药方剂依靠多味中药按照君臣佐使配伍方法，通过整体以及多途径整合发挥作用，并结合现代医学的成果和方法手段，通过西医诊断，中药治疗，方证相应，达到效如桴鼓之目的。