朱世荣

民勤县泉山中心卫生院，甘肃 武威733300

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是临床中常见的慢性代谢性疾病，据相关数据显示2000 年全世界糖尿病患者约为1.51 亿～1.71 亿人，2050 年将增加三倍［1］。肌肉骨骼疾病是糖尿病患者重要的并发症之一，其中肩部疼痛是最常见的临床症状之一［2］，不仅使患者出现严重的日常活动障碍，还会严重影响其生活质量，造成严重的社会经济负担［3］。近年来，许多研究表明，肩关节紊乱在糖尿病患者中较为普遍，而肩周炎（adhesive capsulitis of the shoulder，ACS）是肩关节紊乱最为常见的病因之一［4］。1872 年Duplay 首次描述了肩周炎，1934 年Codman 又将肩周炎称为冻结肩（frozen shoulder）［5］。ACS 是一种以肩关节疼痛及活动受限为特征的自限性疾病，好发于女性，发病高峰在40～70 岁之间，约占人口的2%～5%，约20%～30%的患者为双侧发病［6-7］。有数据显示20%的DM 患者伴发有肩周炎［8］，也有数据显示1 型糖尿病患者中ACS 的患病率为10.3%～20.4%，而2 型糖尿病患者中ACS 的患病率更高为18.3%～29.0%，而出现ACS 的患者约71.5%患有糖尿病，否认糖尿病史的患者其中51.9%被进一步诊断为糖尿病前期或糖尿病［9］。由此推测，糖尿病与肩周炎有高度的相关性，深入了解它们之间的联系，对糖尿病和肩周炎的治疗至关重要，本文就近年来两者之间的研究进展作一综述以指导临床。

1 发病机制

目前对于糖尿病患者合并肩周炎风险增加确切的发病机制尚不明确，但基本认为与糖代谢的异常、胶原蛋白、微血管病变、炎性细胞因子介入等因素相关［10］，这些因素都可以使肩关节周围组织发生炎症反应，关节囊纤维化，逐步发生退行性改变，导致肩关节出现疼痛及活动障碍。

机体长期高血糖使体内非酶糖基化产物的增多，晚期糖基化终末产物（advanced glycosylation end-products，AGEs）也随之形成，AGEs 可以使肩袖和关节囊的结缔组织中的胶原蛋白发生交联，异常的胶原配置改变了这些结缔组织的结构基质和力学性能，使肌腱、韧带等组织变得更加坚硬、强度减退、弹性下降，导致肩关节活动度明显受限［1，11］。有数据显示，糖尿病患者体内这种异常胶原蛋白的含量至少是同龄非糖尿病患者的两倍，是导致肩关节的弹性发生渐进性变化的病理原因之一［12］。AGEs 也能与肌腱细胞、成纤维细胞上的受体作用，引起结缔组织发生炎症反应［1］。高血糖还会造成肩关节周围微血管基底膜的增厚，弹性下降，通透性改变，局部微循环受损，引起体内的自由基过量，肩关节周围组织缺氧，导致潜在的细胞凋亡，加重肩关节周围组织的退行性改变，出现关节囊纤维化，滑膜增生，关节软骨退变，韧带中胶原纤维断裂等病理变化［13］。研究表明，AGE-RAGE 相互作用会激活细胞自由基的一个关键靶点核因子（nuclear factor-kappa B，NF-κB），而NF-κB 是细胞中各种炎症反应和纤维化的关键细胞因子［14］。细胞因子在肩关节周围结缔组织的纤维化和炎症反应中扮演着重要角色，它们可以通过调节结缔组织中成纤维细胞的功能来调控纤维化的胶原合成［15］。有学者认为，肩关节周围组织中的环氧酶（cyclooxygenase，COX）-1、COX-2、IL-1、IL-6、TNF-α 等炎性细胞因子可以导致组织粘连、水肿，诱发肩周炎，造成肩关节活动受限［16］。闵红巍等［17］通过对20 例冻结肩患者肩关节滑膜组织液中的炎性因子通过qPCR 技术进行分析发现，TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（MCSF）mRNA 表达水平明显高于非冻结肩患者组，致纤维化细胞因子基质金属蛋白酶1（matrix metalloproteinase 1，MMP1）、MMP3 表达异常，认为冻结肩可能是由于未知的损伤刺激机体产生了炎症反应，继而肩关节周围组织发生了纤维化导致。也有学者认为，一系列原发或继发性的病因导致肩关节周围组织出现慢性的炎症反应，这些炎性细胞分泌的IL-1、IL-6、TNF-α 刺激成纤维细胞大量增殖分化为肌成纤维细胞，这些细胞可以分泌大量的基质金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMP）来对抗MMPs 对胶原的降解作用，此外TNF-α 也可以抑制巨噬细胞对胶原的吞噬作用［18］。虽然TNF-α 可以刺激巨噬细胞分泌MMPs 来降解大多数的胶原纤维，但糖尿病患者体内胶原的分解速率总低于合成，最终导致了肩关节周围组织的纤维化。

2 治疗进展

临床对于肩周炎合并糖尿病患者的治疗除了要控制血糖外，大多都采用与单纯肩周炎患者相同的治疗措施。大多数肩周炎患者症状较轻，有明显的自限性（1～2 年），对于肩周炎的治疗治疗多可以依据疾病分期采用不同的治疗方案。口服抗炎止痛药，物理治疗，关节内类固醇注射是肩周炎初期可行的治疗策略，这些治疗都可以缩短症状的持续时间，减轻病情的严重程度，但临床中有20%～50%的患者通过保守治疗或更长时间的观察仍然无法获得有效缓解；关节腔液压扩张法、麻醉下松解或关节镜下松解则可以作为进一步的治疗方案，不过无论病情在什么阶段，采用何种治疗方案，通常都无法迅速恢复肩关节的功能活动［19］。Canbulat N 等［20］对33 例肩周炎患者连续口服4 周泼尼松龙，6 周普瑞巴林，扑热息痛、泮托拉唑药物辅助治疗同时联合家庭康复治疗后在第6 周、1 年对患者进行关节疼痛及活动度相关评分，获得了较好的临床疗效。但是糖尿病患者使用激素会干扰血糖水平，因此临床受到一定限制。麻醉下进行肩关节松解也是治疗肩周炎的有效方法，这种操作的目的是松解粘连挛缩的关节囊，通常可以联合应用类固醇关节腔注射治疗以减少继发性炎症反应，促进治疗后的康复，但是这种方法因为容易伴发肩关节周围的骨折，肩袖、臂丛神经的损伤，所有在临床中的应用受到了一定限制［21］。关节腔液压扩张法是一种非手术治疗方案，具体用药方案虽然不同，但是基本都是在影像学的引导下向肩关节注射大量含有类固醇的生理盐水、局麻药物或造影剂，操作的目的是通过液体的膨胀作用来实现关节囊的松解。Yoong P 等［22］对22 例经保守治疗无效的肩周炎患者在超声下通过肩关节旋转间隙进行液压扩张治疗并在治疗后2 周和4 月分别进行肩关节疼痛和关节功能的评分，结果表明患者的平均评分均获得了明显改善。Quraishi N A 等［23］随机将36 例肩周炎患者分为麻醉下关节松解治疗组和关节腔液压扩张治疗组，在6 个月的随访中，前者的成功率为81%，后者的成功率为94%，他们认为液压扩张治疗虽然会增加成本，但是可以避免麻醉的危险，也降低了骨折或肩袖损伤等手术并发症的风险。近年来，随着关节镜在临床中的广泛应用，麻醉下松解逐步成为关节镜松解手术的辅助治疗。Bidwai 等［24］通过这种方法对52 例肩周炎患者进行治疗后认为，两种治疗方法联合治疗是一种安全有效的治疗方案，可以显著改善患者肩关节的疼痛、功能及活动范围，而且糖尿病组和非糖尿病组患者术后并没有明显差异，也不需要再次进行手术干预。

类固醇关节腔注射、关节腔液压扩张法、关节镜松解治疗都是有创治疗，有感染风险，激素的使用也会扰乱糖尿病患者血糖的水平，因此体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）成为近年来治疗糖尿病合并肩周炎的新兴治疗方法。邵季超等［25］对53 例糖尿病合并肩周炎患者进行6 周的ESWT 和单纯传统治疗后随访12 周，并对治疗前、治疗后2 周、治疗后6 周、治疗后12 周分别进行Constant Murley 评分和视觉模拟评分（VAS），2 组患者肩关节功能和疼痛均获得了改善，但ESWT 组较传统治疗组更优。邵季超等［26］，对97 例糖尿病合并肩周炎患者分别采用高能量（0.25mJ/mm2）和低能量（0.1mJ/mm2）进行4 次治疗后在治疗结束时、治疗后1 月、治疗后3 月、治疗后6 月分别进行肩关节功能Constant Murley 评分，结果表明高能量组可以获得更好的疗效，而且安全可靠。

3 小结

近年来，许多临床医师已经意识到糖尿病在肩周炎发病中的重要作用，也发现随着糖尿病患者年龄和病程的增加，他们患肩周炎的风险会明显增加，其临床症状相对非糖尿病患者也更为严重，持续时间也更长，治疗也更加困难［27］。同时对于肩关节功能障碍的人群，临床医师应该意识到血糖异常的可能性，通过进行HbA1c、血糖、尿糖等项目的检测能进一步对糖尿病进行筛查，这样可以更早期的发现糖尿病，提前进行干预治疗，预防高血糖对靶器官和其它系统造成永久性损伤。虽然目前对于糖尿病合并肩周炎的病理生理学以及最佳治疗方案的选择仍有许多疑问，但只要临床医师能够认识到糖尿病在肩周炎疾病发展和治疗中扮演着重要角色，那么对糖尿病患者的管理和个性化治疗就会得到进一步提高［19］。