黄凌虹

随着我国社会经济的迅猛发展，医药卫生体制改革已经持续深入多年，传统的病案管理工作显然已经明显滞后，而病案管理体制的不断完善，管理质量的不断提高，对于目前病案管理工作，意义极其重要。病案是院内医务工作者完整、客观、连续、详细记录患者病情转归、诊疗经过以及治疗效果，并由院内相应病案管理部门按照相关规定进行归档、保存。对三甲医院院内病案管理工作现状进行整体分析，有助于创新性建立病案管理模式[1]，准确记录相关疾病患者临床表现、诊疗方案、病情转归效果，实现相关医护人员对病症治疗情况进行系统的回顾性分析，并积极推动医院科研工作实效，进而全方位提高医院诊疗水平。病案也是医学科学的重要原始档案资料，是开展一系列医疗、教学及科研活动的重要基础性资料。病案质量管理在整个医疗质量管理过程中的地位尤为重要，是医疗质量评定的不可分割的组分、监管医疗行为的重要依据和调节医疗纠纷的重要法律依据[2]，因此，努力做好病案质量管理对医院甚至整个社会都具有积极的现实意义，也体现了明显的社会价值。对此，文章主要做了以下探索性研究：

1 日常三甲综合性医院院内病案管理工作的实质性问题

三甲综合性医院档案管理运行机制问题主要有以下几个方面：

1.1 管理体制落后

档案编制管理时，无计划，也没有高瞻远瞩的战略意识，管理体制缺乏时代感，管理模式无法开展流动模式，在日常档案管理中呈断崖式管理，院内档案管理工作不能按序贯进行。落实实际的执行欠缺，档案的收集、整理和使用过程中出现的大量高效信息丢失极为严重，查阅病案时违反相关借阅规定而随意外借，在翻阅档案时任意篡改内容，导致病案中的实际材料缺乏客观价值，更有部分医护人员将价值高或技术性强的资料擅自扣留不归还，导致资料流失现象严重。另有部分病案归档、编码标记混淆、错误严重，使调阅整理档案时存在一定的难度[3]。如果病案管理严重不当，那么有医疗事故需要佐证时，所需要的详实记录就会成为问题，有些医务人员会冒然对病例记录进行虚假修改或者恶意填补以逃避其所应当承担的相关责任。

1.2 管理过程中主要运行机制不够完整

虽然三甲医院院内的管理制度相对比较完善，但是配套的管理运行机制不健全，管理流程边界不清，难以开展院内档案的动态模块化管理，也不能有效改进服务流程，对档案管理中存在的实际问题发现迟钝，对医院的整体管理影响巨大。由于医院在档案管理工作的硬件设施中资金和精力的投入有限，存在信息化覆盖低的问题，无法将起初管理平台有机结合到新型信息管理平台上，很大程度局限了医院档案利用，服务能力停滞不前，档案的使用失去应有的价值。

1.3 病案质量低能效

（1）由纸制病历向电子无纸化变动可以提升临床工作的动力，可以减少日常工作负担，但是也有因缺少对电子病案的管理经验，而将现存病例进行机械式复制，雷同病历现象普遍，这也忽视了患者个体差异在病案中的作用，忽视了病案的基本原则，降低了医案的可用性。（2）病案记录的时效性存在滞后，就是在限定的时间范围内相关医护人员没能及时完成入院的标准记录、病程记录以及查房记录等跟踪式信息[4]，主要依据印象完成记录，这会使记录缺乏客观真实性。（3）上级医师的日常查房记录严重缺失，而且没有内涵，既往病史、辅助检查、确诊结果以及诊疗方案都缺乏相应的深度，没有进行深入的探讨。（4）护理记录和医嘱记录结果的内容偏差明显，有生编硬造现象。（5）书写不规范，医生对病例的重要性了解不深，知情同意书中代签现象很普遍。

工作指标完整地记录在医院管理档案当中，成本和开支是院内经济问题的主要内容[5]。核算时，会存在大量信息，如门诊和住院人数、占用床位情况、手术次数、住院费用和时间以及医疗保险报销情况等。患者病案中都应详实记录以上各项数据。利用优质病案管理模式，能够准确掌握当前工作指标完成的情况，医院各项指标的统计效率记录得更为完整。

2 三甲综合性医院档案管理运行机制的合理构建

2.1 新型档案管理运行机制

2.1.1 加强档案管理基础工作 新型档案管理运行机制会有效发挥基层管理人员应有的自身价值，最大限度地发挥各自特长，分级管理，保证档案收集、管理工作的标准化、规范化及层级化[6]。

病案质量能够客观真实地反映医院的医疗质量，而病案质量管理是提高病案管理水平的重要环节。对此应该做到以下几方面：（1）提高病案的质控意识，定期进行必要的培训，工作要严于律己，要怀有高度的责任心；（2）建立病案管理的专门机构，对病案质量不定期进行抽查筛选，对临床主治医生、科主任以及护士长的病案资料进行审查，拒收缺少负责人签字的“黑病案”，严格病案的入档标准[7]。

2.1.2 重点关注开发利用现有档案 网上信息管理平台和线下传统纸质查询平台有机融合，能显著全面提高档案利用率，促进医院档案保管和开发利用的统筹发展。在新型档案管理运行机制中，应及时关注信息反馈，最大限度地充分利用现存档案资源，实现最优化档案价值，产出更多的社会和经济效益。

关于医院内部的考核，高质量的病案能够全面地反映医护人员的专业素质、技术水平[8]。相关国家卫生管理系统已将病案质量作为继续医学教育考核结果的重要指标，因此医院对医生进行转正、职称评定时都要依据病案的质量和数量。院内应积极开发和利用已有资源，通过先进的管理和信息化手段对病案进行系统管理。在工作中要加强对人员素质的专门培养和管理方式的不断升华，以不断提高病案管理工作的经济和社会双重效益[9]。病案具有不可替代性，所记载的信息可以全面突出诊断、治疗方法的确切依据和疗效情况等，这也是医院科教工作的重要教育资源，可以为医院的实训工作提供详实的参照标并且也能够提供新课题研究的理论依据。新进医院的实习生对治疗方法和临床特征还不是很清晰，可以研究分析一定数量的病案，来加强对疾病的清晰认识。系统的病案管理也可优化医疗保险工作，随着医疗保险制度的改革会不断地创新和发展。为了确保新规制定和旧规修改能够符合患者的实际情况，医院医保管理部门需要定期到医院中进行调查和研究，期间病案被作为重要的检查对象，通过详实客观的记录，能够精准地发现常见多发病，医疗保险也会被合理安排。显而易见，以病案记录结果作为医疗事件的依据对决定医患的利益关系影响巨大，与制定规范化、准确、真实的病案关系密切。对医疗事故、医疗纠纷的重视也随着人们对法律意识的增强与日俱增，院内各科室所面临的纠纷案件正逐年攀升。病案是主要由医务人员撰写的具有法律效应的文件，同样也是司法机关裁定医疗案件的在法律上具有权威性的书面信息。病案中记录的用药情况和诊疗过程也为医保机构对客户用药过程的掌握提供了参考依据。患者所有的诊疗记录（从入院到出院）都被详细记录，在处理各种医疗纠纷时意义重大，医院以提升病案管理质量为目标，严格要求详细记录患者的诊疗细节，每一步都突显医院在医疗纠纷中对责任主体的准确划分。

可以发现，医院在整个病案管理工作过程中，对病案进行管理质量的严格把关，可以有效减少医疗纠纷[10]。

2.1.3 多维度重视三甲医院档案管理人才的基础培养 在新模式的运行机制下，要多维度地重视医疗档案管理的人才基础培养。充分利用医院与档案管理相关的全职人员和其他各科室兼职人员，定期进行全兼职人员的分流专业培训，使其专业知识更加丰富，以提高业务技能，以便对管理更加有效，自身优势也将起到一定的作用，对院内各科室的医疗档案能够更高效地进行管理，并将其按规则有机地组织起来，这既可减轻专职管理人员的工作负担，同时又为医院培养了大量的档案管理专门人才，对各科室的人才有了更加充分的利用，有效保障了院内巨量医疗档案资料的使用。

随着科学技术的不断高速发展，也为高效的病案管理工作提供了强效的技术支持，但人员的综合素质也有了更高的标准，具备专业的病案管理知识、计算机软硬件技术、综合信息管理技术等众多学科技术的复合型人才更具备优势。根据医院实际情况，定期外派管理人员进行专项业务培训、学术交流和访问，以便全面提高岗位人员的专业综合素质，及时改革更新管理观念，使三甲医院的医疗档案管理工作能够真正适应发展的大环境。在病案管理工作的资金落实得到相应保障的同时，医院还应该在每年的预算中划拨出一定的储备流动资金用于采购需要更新的管理硬件设备，从而健全和保障医院的整体硬件条件。

2.2 构建档案管理新型运行机制的措施

2.2.1 构建有效的运行机制 加强档案管理制度的基础建设是十分重要的，一个有效的新型运行机制的构建尤为重要，可以营造出积极、向上的整体氛围。不断使工作方式进行改革创新，明确岗位职责，构建有效奖惩，确保档案管理有序高效。

2.2.2 有机整合高级的管理体系和运行机制 高级管理体系是医疗档案管理的基本制度的保障，能够高效规范各级档案管理工作[11]，而且这种运行机制会使档案管理更具人性化，严格来讲管理和服务同等重要，更需要重视医疗档案的有效开发利用，坚持全新的动态管理和稳步持续推进，最大限度地发挥医疗档案在医院全面发展中的重要作用。

通过提升医院对病案管理的重视程度加强病案管理质量控制，使病案的积极作用在整个诊疗过程中得以高效发挥，全面带动医院整体的管理工作以提升档案管理水平。借助对病案的详细记录和周密分析，可及时了解院内当前诊疗工作中存在的重大问题，并可分析引发因素，以便采取相应措施应对。

2.2.3 培养高素质的档案管理人才 在新型管理运行机制中，要强调人才的全面培养。医院都普遍存在人才的不足，在高效的档案管理运行机制的带动下，有助于人才的全面培养利用，并能够充分地利用人才。随着全国的医疗卫生体制改革的深入，管理技术更加先进、职位分工愈加明朗、培训内容日益多样，要求培养管理人员的专业技能，同时兼顾对最新科学技术的追踪、现代化管理手段的掌握。

病案信息中会直接体现患者真实的临床记录、医嘱记录、查房记录、手术记录和会诊等，这些信息在准确判断临床疗效时意义重大，并且具备一定的科学性、客观性和准确性[12]。从某种角度考虑这些信息能够间接体现相关医护人员操作的准确性与规范化程度等。

2.2.4 运用计算机技术全面均衡地推动病案管理工作的现代化进程 随着现代化建设的渐渐深入，这也意味着病案信息的现代化价值会充分体现。对此院内局域网的布局首发其冲，并且将网络拓展范围扩大到更多医院，通过互联网数据库来增加病案的储量。计算机的储量潜力前景巨大，缓解了传统纸质病案对占用空间的苛刻要求，对此采用电子病案来进行病案管理工作可以达到事半功倍的效果。计算机运行速率惊人，既能够保证资料最大程度的可靠性，也能适时地迅速为医护人员提供所需相关病案检索关键指标，信息资讯价值得到了充分体现[13]。

3 讨论

在日常诊疗活动中,医院日常积累的病案对于疾病的诊疗意义重大。为使医院良性发展与壮大，应当构建有效的档案管理体制与运行机制，不断深化改革，从而提升医院各项工作管理效果和诊疗水平。在推进工作改革过程中，需要制定明确的工作目标，达成改革目标明确、计划措施合理、组织落实有序，同时，需要将改革的计划措施与日常管理工作紧密结合，从整体上来提升医院管理水平，真正实现档案价值的最优化。

近年来，我国医疗卫生产业发展迅速，医院规模不断壮大[14]，尤其是三甲医院，随着体量的壮大和患者量的不断增多，医院各方面管理工作亟待进行管理机制的改革与创新。而在医院管理中，病案管理工作地位重要，适时更新管理观念，创新管理模式，有助于搜集和存档真实可靠的医学信息，从而全面提升病案优质管理工作的执行水平。

三甲医院对病案管理的重视程度高，通常把该工作作为医院核心管理内容，要求对患者整个住院过程的临床资料均详实记录，能够通过病案客观、真实的体现诊疗的全过程，使病案成为临床教学和科学研究的有利资源。笔者所在医院目前每年约有25 000余例患者，800张床位，在建立有效的病案管理之后，每年能够高质量建立约25 000 余份优质病案资源，在临床教学和创新临床疗法方面，该项工作都体现出显著的应用价值。一般情况下，病案管理主要是针对病案的物理性质管理，是对病案相关资料的收集、整理、编号、归档及使用等流程[15-16]。由此可见，病案管理在医院管理中有着非常突出的地位。

综上所述，医院档案作为一种真实反映医院工作和活动状况的初始文献，有具有重要价值的文件资料、图片、声像、表格等组成，是还原临床诊疗过程和管理效果必不可少的参考资料。因此，高效管理、长期保存对病案管理的意义极其重要。笔者所在医院结合多年工作经验，对院内档案管理运行机制进行了适当创新，明显提高了医院档案管理水平，强化了全院整体服务能力。综上，作为一种真实反映历史事实的初始文献，是还原历史的必不可少的参考资料，因此，高效管理、长期保存对病案管理具有重要的现实意义。三甲医院档案是由医院日常工作与活动中具有重要价值的文件资料、图片、声像、表格等组成，它是一笔弥足珍贵的无形资产。笔者所在医院结合多年工作经验，对院内档案管理运行机制进行了适当创新，明显提高了医院档案管理水平，强化了全院整体服务能力。