朱滨 李星 张金鹤 翟姗

1 背景

2020 年7 月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》国卫医发（国卫医发〔2020〕13 号），指出城市医疗集团实施网格化布局管理，采取“分区包段”原则，每个网格由1 个医疗集团负责，积极发挥区域高水平医院的牵头作用[1]。这就更加明确城市医疗集团的责任使命，大型公立医院在医联体建设中处于核心地位，需要承担更大的责任与义务，这是新时代赋予大型公立医院的使命，也是在医联体建设中大型公立医院的功能定位[2]。为深入贯彻国家医改政策，落实分级诊疗制度，山东省立医院积极探索医联体建设，并取得一定成效，目前已有45 家医联体成员医院，其中三级医院13 家；牵头成立专科联盟28 个，入盟科室近3 000 个。

2 山东省立医院医联体模式

2.1 集团医院模式

集团医院模式作为紧密型医联体的一种，是指医联体内的医疗机构在业务和资源上能够保持高度统一化的调配与管理。省立医院集团医院模式是以政府主导、委托管理、学科统筹、专科扶育为特点，由医院派驻管理团队和业务骨干，在医联体内以人才、信息、技术等共通共享的方式进行合作。以东营市人民医院为例，2011 年7 月，医院与东营市政府签订协议，对东营市人民医院实行“省市合作、共建共管、共有共享”的管理模式。目前，合作已进行到第三周期。在该模式下，省立医院全面托管东营市人民医院，并派驻管理团队相继担任东营市人民医院院长、党委书记、副院长等职务，对其进行长期派驻帮扶。此外，医院派出100 名专家与东营市人民医院100 名年轻技术骨干，采取“一对一”结对帮扶形式，开展100 项新技术，有效提升了东营市人民医院的综合实力。2016 年，东营市人民医院正式由二级医院评审为三甲医院；16 个学科选入省、市医药卫生重点专科，新成立血管外科、生殖医学科等13 个学科。东营市人民医院的出院人次、手术台次分别由2011 年托管初期的3 万人次、1 万台次，上升至2018 年的7万人次和2.5 万台次。

2.2 “3+2+1 N”模式

“3+2+1 N”模式指的是以区域内的一所三级医院开头，然后联合到二级医院、卫生服务中心和社区医疗卫生服务机构[3]。山东省立医院在所在地济南市，与市中区人民医院、槐荫区人民医院及其区域内的社区卫生服务机构组建了“3+2+1 N”模式的医联体。通过指派专家担任其医院部分科室主任；建立共同的医疗病区、专家门诊和共享共建的诊疗平台，如病理、检验、影像等合作式中心等；开通双向转诊绿色通道，建立了双向转诊制度及流程等措施，形成了较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。此外，建立了省立医院和区医院及下属社区的远程诊疗平台，定期在社区机构坐诊等，有效带动了基层社区的服务水平和能力，保证了患者接受服务的连续性，形成了多方共赢的医疗服务新格局。

2.3 合作办院

合作办院是以医疗服务的共享共建为纽带而形成的一种松散的合作模式。山东省立医院作为全省综合实力最强的医疗机构之一，相继与省内一些综合实力较弱的县级医院签订合作协议，通过管理输出、科研合作、技术输出、品牌输出、专科合作、免费接收进修等措施，带动其服务能力的全面提升。此外，为提升医联体成员单位的业务管理能力，对县级医院行政管理干部和业务科主任等采取轮训的方式进行培养。目前，参与轮训人员已达300 余名。同时，年均免费接收医联体成员单位医疗、护理人员进修450 余人次，到基层医院讲座百余场，指导开展新技术、新业务50 余项，管理及业务人员带教基层医务人员数量达2 000 余人次等，加强了山东省立医院与成员单位医院的科室交流。经帮扶，淄博临淄区医院、寿光人民医院等二级医院成功创建三级医院，医院综合实力明显增强。

2.4 专科联盟模式

专科医联体是若干个医疗机构之间，以专科协作为纽带，围绕提升重大疾病救治能力，形成补位发展模式[4]。2018 年，国家卫生健康委员会印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，指出“各级卫生健康行政部门要根据患者跨省级行政区域就诊病种及技术需求情况，有针对性地主动指导专科联盟建设”[5]。山东省立医院现有10 个国家临床重点专科、27 个省级临床重点专科及15 个省级质控中心为核心，以优势学科专科为核心，带领相关专科形成诊疗、教学的同质化的管理，构建专科联盟生态圈。山东省立医院作为专科联盟的牵头医院，将专科联盟纳入医院牵头专科的学科范围，在政府、企业、医学院校研究机构的支持下，与合作医疗结构共建联盟专科平台，凭借自身的优势专科对合作单位的加盟专科进行医、教、研、管等四位一体的指导与服务，针对加盟专科的不同情况，实施不同的策略与指导，最终实现能力和质量的“双提升”。如：医院重症医学科连续多年位列复旦版中国医院排行榜专科声誉前十位，学科充分发挥其国内学术影响力，组建ICU 云联盟，目前参与单位达700 余家，包含美国、欧洲、澳大利亚、南非等国外16 家医院及20 多位国际顶尖专家，在线开展中央ICU 监护及临床医教研、会诊、会议及培训等工作。此外，部分专科联盟为助力临床科研、促进学科间的互动，组建了临床大数据平台，截至目前，山东省立医院已牵头建立专科联盟18 个，省内外的2 400 多个科室加盟，年培训基层医院医师万余名，通过提升加盟专科的诊疗能力和服务质量，有效缓解群众“看病难、看病远”等问题。

2.5 远程协作网

远程医疗协作技术是近年新兴的一种互联网+医疗服务，得益于互联网技术的高速发展，医疗远程协作在集成计算机信息系统、医学知识以及通信技术等领域的高端技术后，迅速发展并在医疗领域取得一定成功[6]。它有效打破地域限制，实现有限资源的共享共用，使偏远贫穷地区的患者也能方便、快速地享有高质量的医疗服务；同时，它也能突破时间限制，提升就医效率，避免危急重症患者病情延误；另外，它通过与基层医疗服务机构间的信息资源共享共通，大幅度提升基层医疗机构的服务能力[7]。山东省立医院远程医学中心成立于1998 年，同时也是山东省远程医学中心挂靠单位。2006年，山东省启动了远程医学惠民工程，加大了省内远程医学中心建设力度，在各级医院之间搭建起医疗资源的共享桥梁。目前，医院建立了覆盖省-市-县-乡-村五级的远程服务网络，总计联网医疗机构2 500 余家，其中省外、国外70 余家，每年提供各种远程MDT 服务1 万余例，开展远程医学教育90 余场。远程医学中心采用政府专网模式，通过制定全省IP 地址规划、全省质量控制标准、建立信息共享云平台等方式，有效保证了服务质量。如：在IP 地址方面，采用11.0.0.0/8 地址，使用1 个A 类，256 个B 类，65 536个C 类，16 777 216 个地址；在质控方面，强调了远程医疗使用的医用显示器要求具有一致性和整体性，对分诊响应时间、会诊响应时间、申请远程会诊医院病历、检查的完整性和可靠性都做了明确规定。此外，积极利用5G 网络、医疗物联网、人工智能等手段，建立医联体内部的远程转运系统。该系统能快速将患者检查数据传入医院信息系统，若遇患者危急情况，可随时在移动环境下启动会诊，专家可远程指导患者救治。实现“患者未到，信息先到”，有效提高了急危重症患者的救治率。

3 医联体建设难点思考

3.1 产权障碍

跨区的各级医疗结构行政隶属关系不同，牵头医院与下层医疗机构尚未形成真正的利益共同体，缺少强制执行力和统一的管理制度，仍然各自为政，在人事、财务、医保等方面独立，如何突破产权障碍，对医联体内人、财、物、信息等资源的真正共享和统一调配，实现医联体内部责任和利益的合理分担是目前医联体建设面临的难题[8]。

3.2 医保的杠杆作用不完善

目前，虽然部分地区的医保政策对基层就医患者的报销额度给予倾斜，但各级医院间报销额度差异较小，不足以影响患者的就医选择；其次受制于医保地区统筹的情况，不同地区医疗机构之间的医保报销制度不尽相同，患者在医联体内实现基层首诊、双向转诊，这其中的医保预付与分配比例并不明确[9]，医院出于利益或其他考量，下级医院不愿将患者上转，上级医院不愿将轻症或恢复期患者下转，进而阻碍患者的转诊，影响分级诊疗的实施。

3.3 保障机制不健全

从医疗机构角度讲，医联体的建设，其出发点和落脚点仍然是本级医疗机构自身的发展前景和市场竞争力[10]，上级医院因为提供帮扶而额外产生的成本由谁保障、如何保障并不明确；其次下级医疗机构不一定有相应的能力开展后续的康复与治疗，在后续的医疗服务过程中若出现质量安全问题谁来承担也不明确，因保障机制的不健全容易挫败上级医院医联体建设的积极性，从而让医联体的建设失去真正的意义。

4 建议

目前，医院集团将继续肩负起大型综合医院的历史使命，在助力分级诊疗，建设医联体方面走在前列。着重在以下4 个方面加强建设：

4.1 完善医联体内部绩效考核体系

制定医联体内绩效考核标准，绩效考核是医联体科学管理和稳定推进必不可少的保障之一。2018 年，国家卫生健康委员会协同国家中医药管理局联合制定了《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（国卫医发〔2018〕26 号）[11]，明确了医联体绩效考核的整体要求。但是，我省还处于各地卫生服务机构发展水平不一、卫生资源配置不均的阶段，所以这一指标体系并非普适，医联体还应根据自身情况，在国家方案的指导和政府协调下，建立自己的绩效考核标准。从国内医联体建设实践来看，科学的绩效考核指标体系在提升资源配置效率、改善卫生服务质量、推进分级诊疗发展等方面发挥了重要作用[12]。

4.2 完善医联体内部各级医院分工协作机制

完善医联体内部分级诊疗相关机制，建立患者双相转诊绿色通道[13]，摒弃各级医疗机构相互竞争的传统观念。例如上级医院应发扬“以患者为中心”的理念，不拒绝甚至鼓励收治疑难重症患者，而轻症、常见病患者可及时转至下级医院，这不仅能有效促使医院进一步提升其医疗技术能力，并推动患者下沉，实现分级诊疗制度切实落地，另一方面，这一举措也能改善大医院人满为患的现状，缓解患者尤其是重症、危急患者就医困难的窘境。

4.3 探索因地制宜的医联体医保支付方式

2017 年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中指出医联体医保支付采用总额预付制[14]。在调整医保政策的基础上还应该协调双相诊疗制度，在明确不同层级和不同统筹区域医疗机构报销比例的基础上，适当提高转诊患者的报销比例，消除因转诊产生的医疗费用增加，进一步推动分级诊疗的落地[15]。

4.4 加强信息化培训，提升服务能力

医疗卫生行业的信息复杂程度较高，医联体内部各医院之间通过远程协作网整合资源，共享知识信息，这需要医务人员有较强的信息化操作水平。因此，医院应注重加强对医务人员，尤其是基层医疗服务人员的信息化培训，以保证每一位医务人员都能熟练运用医联体共享信息平台，并自由获取其上的重要知识与信息，实现信息传递的有效性和完整性，同时，建立信息反馈渠道，及时了解用户需求进而不断改进和完善。

综上，山东省立医院关于建设医联体的探索取得了一定成果，在创新机制、整合基层以及专科引领等方面均取得了显著的成效。但是，仍存在一些普遍的问题，在未来医联体建设过程中，还需吸取教训，因地制宜建设多种形式的医联体组织模式，并进一步促进医联体内部医疗资源上下贯通，合理统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，实现诊疗信息互联互通。