王洁 李玉峰 肖珉 姜旭 贾君迪 修晟尧 蔡轶

基金项目： 国家中医药管理局第四批全国中医(临床、基础)优秀人才研修项目(T20194832001)

作者单位： 100700 北京中医药大学第一临床医学院[王洁(硕士研究生)、修晟尧(博士研究生)、蔡轶(硕士研究生)]；北京中医药大学东直门医院心内科[王洁(硕士研究生)、李玉峰、肖珉、姜旭、贾君迪、修晟尧(博士研究生)、蔡轶(硕士研究生)]

作者简介： 王洁(1996- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗心血管疾病。E-mail:1184540401@qq.com

通信作者： 李玉峰(1975- )，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：中西医结合治疗心血管疾病。E-mail:yufengli@sina.com

目前，在世界范围内，房颤是成人最常见的持续性心律失常[1]。阵发性心房颤动轻者可无明显症状，重者可出现心悸、头晕、胸闷、汗出等，并且可进展为永久性心房颤动，甚至会形成心房内附壁血栓，血栓脱落可危及患者生命，与心血管不良事件的发生率、患者的住院率、死亡率密切相关[1-2]。房颤的治疗以药物和手术治疗为主[1]，但具有费用高昂、副作用大、复发率高等局限性[3]。根据阵发性心房颤动的临床表现，中医学将其归为“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴。中医药治疗该病可显著改善患者的生活的质量，减少心悸发生的频率。笔者团队通过长期的临床总结以及试验发现，从“心风内动”立论治疗阵发性心房颤动获效甚捷，重视心风在阵发性心房颤动的作用，为中医临床诊治阵发性心房颤动提供参考。

1 “心风内动”假说的立论依据

1.1 阵发性心房颤动与风象的类比

古人认识事物源于取象比类与天人合一的思维，中医学认为取象比类是认识世界的核心方法论[4]。因风具有善行数变、风盛则摇等特点，阵发性心房颤动发作具有风的特征，故将阵发性心房颤动类比为风象，主要体现在以下几个方面：(1)发作特点：阵发性心房颤动主要以突发突止，变幻无常，急骤多变为发作特征。这一特点与中医理论中具有善行数变特征的风有相似之处。(2)影像学表现：房颤发生时，心脏在超声以及放射动态影像下可表现为类似于震颤抖动的表象，这与《素问·阴阳应象大论篇》提到的“风胜则摇”极其相似。(3)发病机制：房颤是持续的快速而不规则的电活动[5]，这种电生理活动也属于风的现象。

1.2 “心风内动”假说的提出

《素问·风论篇》首次提出心风：“心风之状，多汗恶风，焦绝，善惊吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”近现代有学者认为房颤属风象，提出了房颤的基本病机为虚风内动、肝风内动、阳虚动风等[6-7]。亦有学者提出从心风治疗房颤，其心风包括内风与外风[8]。阵发性心房颤动的发作特点、影像学表现以及电生理活动与风的特征极其类似，故将其归为风，由于该风发生于心体，称其为心风。心风包括实风与虚风，以虚风为主。房颤的电生理机制认为房颤的发生需要触发和维持机制，心房颤动反复触发及刺激，导致心房电重构[9]。笔者团队认为房颤以心体亏虚为主，虚风内动，复有实邪触发心体，虚风、实风反复扰动心神，耗伤血脉，出现心悸之状，据此病因病机，提出“心风内动”假说。

2 阵发性心房颤动的病因病机

笔者团队认为该病在发病之初，以气血阴阳亏虚为主，阴血亏虚尤甚，虚风内动，复又夹杂肝风、痰浊、水饮、瘀血、热邪等实邪扰动心体，心风尤甚，发为心悸。

2.1 阴阳失调，虚风内动，诱发心悸

《古今医统》言：“心风初作，多属虚候。”有学者通过对古文献研究发现心房颤动出现频次较高的是气阴两虚[10]。刘中勇教授认为认为心悸的病因当责其本源为气、血、阴、阳、精的不足[11]。张琪[12]认为心悸的病因病机为气血阴阳不足，心失所养，与劳心劳神，睡眠不足有关。冼绍祥教授总结心悸的病因病机为心的气血阴阳亏虚，心神失养，痰饮、瘀血、毒邪阻脉，心动而悸，治疗以炙甘草汤加减调和阴阳[13]。

笔者团队认为心悸发病之初期是由于心之气血阴阳亏虚，心体亏虚，虚风内动，所谓“正气存内，邪不可干”。《千金方》：“心气不足，虚悸恐畏，悲思恍惚，心神不定，惕惕然惊。”心气是维持心主神明、心主血脉功能正常发挥的动力，心气充足，神明、脏腑、血脉充盈得养，才能维持正常的生理功能。若心气不足，心之脏失去鼓动之力，无法推动心脉血液的运行，气血逆乱，形成涡流，出现心中空虚惕惕而动，为风之表象。心气虚进一步发展必会损及心阳。《证治汇补》云：“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸，右脉大而无力是也。”心阳不足，导致心脉得不到温煦，无法温阳心神，心鼓动之力尤差则心悸、怔忡之症状尤为明显，出现类似“风”的表现，为阳虚生风。无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。若阳气亏虚，则津液、阴血会相应亏虚。李平教授曾提出了血虚生风可导致心悸[14]。《丹溪心法》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”

2.2 实邪生风，虚实之风混杂，心风尤甚

肝体阴而用阳,肝主疏泄,调畅气机。长期情志不畅,肝失调达,肝郁日久易化火,灼伤阴血,则阳亢化风。亦或肝气升发太过，亢逆无制，风阳上扰，肝火引动心风发生心悸。

《证治汇补》言：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚。”痰浊耗伤心气，亦可阻滞血液运行，导致心体气血阴阳失衡，心体亏虚，虚风内动。痰浊郁久可化热，痰热相合易化风，同时痰浊阻络，血行失畅，血不行则风生。

《血证论》：“血虚则神不安而怔忡，有瘀亦怔忡。”若血瘀脉中或溢出脉外，成为血瘀，血液运行不畅，则气也不可畅行，气血逆乱形成涡旋乱窜，则形成风，或瘀血日久可化火生热，耗伤阴液，阴虚风动。

人体痰饮的产生与肺、脾、肾三脏的气化功能密切相关。肺、脾、肾三脏气化功能失司，水湿泛滥，湿属土，风属木，木克土，湿盛过极则现胜己之风木动摇之化，出现心悸不安，突发突止之症状。

《活幼心书》：“心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。”火热之邪煎灼阴液，阴血亏虚，心脉失养，阴虚风动。火热炽盛，亢盛化风，扰动心神，炼液成痰，风火痰热蒙蔽心神，出现心悸。

2.3 虚风致悸，以阴虚为主

笔者团队认为虚风多以阴虚为主，主要因为：(1)起居失常，耗伤肾阴；(2)过食酒肉辛热伤阴；(3)压力过大，思虑劳心过度，心血耗伤；(4)年老体衰，精血消耗、阴液不足。《临证指南医案·肝风》谓:“倘津液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升……风阳内扰，则营热心悸。”肝主藏血，肝血亏虚，阴失阳亢，风阳上扰心体，出现心悸。肝亦可生血[15],肝体亏虚，无法化生血液，累及至心，心血亦亏虚，心阴不足，无法充养血脉，心神失养，阴虚风动，出现心悸。或老年人肝阴不足，母病及子，则心阴亦亏虚，心风内动。加之心与肾关系密切，若肾水亏虚，不可制约心阳，心阳灼伤心阴，心阴不足，阴虚风动，心神失养，出现心悸。

3 从“心风内动”假说治疗阵发性心房颤动的临床应用

3.1 燮理阴阳，重在滋阴，以息虚风

虚风内动是引起阵发性心房颤动的根本原因。唐容川言：“无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代，心动悸所由来也。”治疗首先应当补气养血，燮理阴阳，安心体，方能平息心风。临床常用太子参、黄芪、桂枝、白芍、甘草、柏子仁、酸枣仁、五味子、麦冬、生地等。桂枝可温补心阳，温经通脉，助阳化气，甘草可协助桂枝振奋心阳，桂枝、甘草辛甘化阳，二药合用，共奏补益心阳之效。心阳得复则津液可以化生，阴阳平和，虚风自熄。芍药养血敛阴，甘草合芍药酸甘化阴，二药合用共滋养心肾之阴，则心之阴阳调和，心风自灭。太子参可补心气、心阴。黄芪可补脾肺之气，同时可生阳。太子参、黄芪，一者补阴，一者生阳，共调阴阳。柏子仁、酸枣仁、五味子合用，酸甘化阴而生津，既可以补肾水，使津液上乘，养心阴、补心体，平息心风，又可以补心阴、敛心阳而安神定悸。麦冬、生地可共同滋养心阴，心阴既复，心神自安，心风则自灭。

3.2 重镇安神，以灭心风

心悸虽然为胸中血府病变，但其根本在心神。阵发性心房颤动发作时患者常有心跳剧烈、不能自主，伴有头晕、汗出等症状。此为气血逆乱于上，重镇潜坠之品方可使之归于本位，心神躁动不安，需安神定悸。临床常用生龙骨、生牡蛎、珍珠母。

3.3 重滋心肾，以息心风

《景岳全书》曰：“凡治怔忡惊悸恐者……心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，需实肾，使肾得升；欲补肾者，须宁心，使心得降。”肾阴不足，不能上济于心，心火亢盛，内扰心神，心阴阳失调，心风内动。心火亢盛，下吸肾水，则肾阴暗耗，日久肾阴亏虚不可上滋心体，心体阴津亏虚，心阴阳失调，虚风内动。故治疗当滋养心肾，临床常用生地黄、茯神、远志。

3.4 补虚逐实，以消心风

因虚致实，因实致虚，虚虚实实，病情缠绵难愈。心悸的病机多为心之气血阴阳亏虚，同时夹杂实邪，实邪扰动心体，激发心风，故治疗应补虚为主，兼顾实邪，同时重镇息风，平调阴阳，方可奏效。对于老年患者肝阴不足，风阳上扰于心，导致心神失养，出现心悸，上加天麻、钩藤、石决明等祛风药；血行风自灭，血液运行不畅，则引起心风内动，对于瘀血的患者常在加丹参、赤芍、川芎等。脾虚生痰，同时痰郁日久化热，热极生风，则心悸，可加入黄连温胆汤。情志内伤，肝气郁滞常加入百合、郁金、香附，疏肝理气，气顺则心神安定，心风自熄。

4 验案举隅

患者，男，69岁，2020年8月27日初诊，主诉：间断心慌半年。患者半年前由于劳累后心慌、乏力，口干不苦，耳鸣，心烦，怕冷，心率缓慢，纳眠可，大便2日一次。舌暗红，苔薄白，脉沉弦。2020年8月22日查24小时动态心电图：阵房性二联律1730次，阵房性三联律1640次。西医诊断：阵发性心房颤动；中医诊断：心悸，阴阳两虚(气血两虚、气滞血瘀)；治法：调和阴阳，疏肝解郁。处方：太子参20 g、生黄芪20 g、桂枝10 g、炙甘草15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、生地黄20 g、麦冬20 g、柏子仁15 g、醋五味子10 g、炒酸枣仁30 g、茯神30 g、远志6 g、珍珠母30 g、丹参20 g、，郁金30 g，14剂，颗粒剂，日1剂，早晚温水冲服。

二诊：2020年9月3日，患者诉心慌较前明显好转，耳鸣、心烦、乏力好转。胃胀，打嗝，无反酸烧心。纳眠可，大便日一行，不成形，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉。前方基础上加炒白术15 g、焦神曲15 g，14剂，颗粒剂，日1剂，早晚温水冲服。

三诊：2020年9月14日，患者诉心慌较前面好转，咽干、耳鸣均较前减轻，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉弦。续服前方，14剂，颗粒剂，日1剂，早晚温水冲服。

四诊：2020年10月11日，患者诉基本无不适。2020年10月9日查24小时动态心电图：阵房性二联律4次，阵房性三连律10次。嘱患者多休息，节饮食，畅情志。

按 患者老年男性，舌脉诊提示气血亏虚，复又与瘀血这一病理因素相合发为心悸。患者生活压力较大，长期熬夜，肾水不足，不能上行制约心火，水火失济，导致心风内动，心阳偏亢，扰乱心神，发为心悸。同时患者年过半百，精血消耗，阴液不足，故以阴血亏虚为主，虚风内动。阴损及阳，患者畏寒怕冷，阴阳俱虚。故重用滋养心肾之阴的药物，佐加温养心阳之品。久病多瘀，患者舌暗，考虑为血瘀阻滞气血运行，在调和阴阳基础上加用活血化瘀药。患者自觉心跳剧烈，不能自主，同时伴头晕头痛，此为气血逆乱于上，非重镇之品不能使之归于本位。全方共奏调和阴阳、疏肝解郁、养心重镇安神之效。

5 结语

虚风、实风均可导致阵发性心房颤动的发生，笔者团队认为阴阳失调，虚风内动，导致心悸，多以阴血亏虚为主。在心体阴阳亏虚的基础上，兼夹肝风、痰浊、水饮、瘀血、火热之邪上扰心体，扰乱心主血脉、心主神明的功能，出现心悸。治疗上，首先调补阴阳，重在补阴血，阴阳平和，心风自灭。其次需养心重镇安神，重镇熄风。对于肝阳上亢引动心风者予镇肝熄风，痰浊阻滞气血运行激发心风者予清热化痰熄风，水饮逆犯心体者予温阳化饮祛风，瘀血扰乱心体者予活血化风。