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《四圣心源》桂芍配伍之思辨

2023-01-02颜一品朱章志

环球中医药 2022年2期
关键词:赤芍肝郁白芍

颜一品 朱章志

基金项目: 国家自然科学基金(81873190);广东省中医药局科研项目(20201115)

作者单位: 510405 广州中医药大学[颜一品(硕士研究生)];广州中医药大学第一附属医院内分泌科[颜一品(硕士研究生)、朱章志]

作者简介: 颜一品(1995- ),2020级在读硕士研究生。研究方向:中医药防治内分泌代谢疾病的临床与实验研究。E-mail:20201120110@stu.gzucm.edu.cn

通信作者: 朱章志(1963- ),博士,主任中医师,教授,博士生导师。研究方向:中医药防治内分泌代谢疾病的临床与实验研究。E-mail:zzz@gzucm.edu.cn

清代医家黄元御的《四圣心源》继承了黄帝、岐伯、秦越人、张仲景的思想,并开创性地提出了“一气周流”的气机升降理论模型及其独特的“水寒土湿肝郁”辨证思想。黄元御认为人身之贵,莫过阳气,阳气衰败则水寒土湿、肝郁脾陷,故辨证多以阳衰土湿、水寒木郁而立论,治疗上强调贵阳贱阴,升发肝脾。

桂枝、芍药都是具有气机调节作用的药物,两者配伍在《伤寒论》中首见于桂枝汤。《伤寒论》中多用桂枝、赤白芍配伍以起到调和营卫、一收一敛之效。

不同于张仲景《伤寒论》中对桂芍配伍的理解及应用,黄元御多采用桂枝、赤芍配伍以达木清风。黄元御《四圣心源》中含有桂枝、芍药配伍的方剂共34首,属于《伤寒论》和《金匮要略》的方剂有6首,即桂枝加桂汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、温经汤、栝楼桂枝汤、减味鳖甲煎丸。

笔者试结合黄元御所著的《长沙药解》《伤寒悬解》及《金匮悬解》三书,从中医理论方面对桂枝、芍药的功效及《四圣心源》中桂芍配伍的方剂进行归纳分析。

1 桂枝功效之思辨

1.1 桂枝归阳能调气血,旺中气

清代邹澍《本经疏证》载桂枝其用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。缪希雍《神农本草经疏》认为桂禀天地之阳,而兼得乎土金之气,故其味甘辛,其气大热,亦有小毒,木之纯阳者也。李东垣评价桂曰:“气之薄者,桂枝也……气薄则发泄,桂枝上行而发表”;刘潜江曰:“亲上者归阳也,以达阳壅而行阴化也。”《本经疏证》亦曰:“桂枝色赤,条理纵横,宛如经脉系络。色赤属心,纵横通脉络,故能利关节,温经通脉,此其体也”,并提出桂枝专治他脏克制而成之中气虚者,使血通而气调,而中气旺;桂枝专利寒结而不化之水,率利水之剂以下降耳。

1.2 桂枝降逆升陷,能调气机

黄元御在《长沙药解》中指出桂枝兼有能升能降之性,能“升清阳脱陷,降浊阴冲逆”,并能“疏肝脾之郁抑”。张锡纯在《医学衷中参西录》亦言桂枝“能升大气(即胸之宗气),降逆气(如冲气肝气上冲之类),散邪气(如外感风寒之类)”。可见桂枝既能降逆,又能升陷,对气机有着双重的调节作用[1]。

对于桂枝的应用,笔者认为,当以风药治脾土之湿,缘脾土之湿为土上之火与土下之水寒热相逼而成,人体气机升降失司,循环不行。需以风药为引,带动人体气机之循环。水寒土湿就好比是冬日地面上的水,由于冬日阳气不足,故而亟须风气的流动使地面上的水湿蒸腾。

黄元御在《四圣心源》中提出“土性濡湿,疏之以木气,则土不过湿”,强调以相克者制其太过。而桂枝性与肝和,具有风木之性,在疏肝达郁的同时也带动人体气机流动,促进脾湿的蒸化,故而兼有疏肝、运脾之功。

此外,从桂枝的归经、性味加以分析,桂枝辛温,入膀胱经,性与肝和;桂心入心经,故能化血中之郁、解营卫之郁;味甘入脾,兼有培护中土之功,故而桂枝可通过调节心、肝、脾、膀胱四脏腑来调节人体的气机升降。

2 芍药性味、功效之思辨

2.1 赤芍味苦重通泄,白芍味酸重收敛

芍药入药首载于秦汉时期的《神农本草经》:“味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”对于芍药一药,争议颇多,如芍药之味是酸还是苦。《神农本草经》中记载芍药味为苦平,其后的《名医别录》《本草求真》《本经逢源》等书中都记载芍药味酸,此后芍药味酸之说广为流传,甚至乎现代中医教材都认为芍药味酸,有敛阴养营之效,在桂枝汤中与桂枝配伍有一收一敛之妙。

丁宝刚[2]通过对药物的亲身尝服实验及药味本身作用机制两方面进行探究,得出芍药其味重在苦而非酸,功效重在通泄而非收敛。笔者认为,神农、张仲景时期未有赤芍、白芍之分,至南北朝陶弘景时期方将芍药分为赤、白芍两种。《本草图经》中载有两种芍药:金芍药色白,木芍药色赤。白补血,赤行血。白者止痛下气,能于土中泻木,入脾经血分,泻肝家火邪;赤者破血通利,能行血中之滞,入肝家血分,通而凉肝,肝火自平。《神农本草经疏》中亦指出,东垣以中焦用白芍药,使脾中升阳,肝胆之邪不敢犯而诸泻利自止;木芍药色赤,赤者主破散,主通利,专入肝家血分,主邪气腹痛,能除血痹、破坚积使寒热自止。对于赤芍,教材上的功效为清热凉血、散瘀止痛、清泻肝火,而白芍的功效为养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳。因此,笔者认为赤芍味重在苦,有通泄之效,而白芍味重在酸,有收敛之功。在临床应用中,应具体加以区别,而非赤芍、白芍混为一谈。

2.2 《伤寒论》为赤白芍兼用

正是缘于仲景时代芍药不分赤白,故世人皆议《伤寒论》中所使用的芍药具体之分。丁宝刚[2]、郭伟[3]、彭浩[4]等人认为《伤寒论》虽未明确指出具体所用芍药赤白,但根据芍药的源流及植物学、功效及现代药理研究、经方中的应用可以推断出为赤白芍兼用。

2.3 《四圣心源》为桂枝、赤芍配伍

在《四圣心源》涉及到芍药的方子中,有多处明确提到应用为白芍,如《四圣心源·六气治法》治厥阴风木法的桂枝苓胶汤、治少阴君火法的黄连丹皮汤、治少阳相火法的柴胡芍药汤,药物组成皆为白芍;在《四圣心源·中气》的黄芽汤加减中,黄元御也明确提出加白芍以助黄连清上炎之心火。故不难看出,黄元御对于芍药赤白的应用有着较为清晰的界定。其中,桂芍同用的34首方剂中,明确指出为桂枝、白芍并用的方剂只有桂枝苓胶汤1首。

然黄元御在《长沙药解·芍药》中指出芍药有“清风燥而泻木邪”之功,“善治厥阴木郁风动之病”,上能清相火之逆升,下能泻风木之郁。故笔者以为,黄元御所言的桂芍“达木清风”配伍之效应为桂枝、赤芍配伍。

此外,清代吴世铠《本草经疏辑要》中亦指出,芍药禀天地之阴,兼甲木之气,气薄味厚,升而微降,阳中阴也;又可升可降,阴也,降也。故可见芍药兼有能升能降之功。

3 桂芍配伍之思辨

3.1 培养中气当升发肝脾

“大抵杂证百出,非缘肺胃之逆,则因肝脾之陷。”黄元御认为,人身之气机紊乱总由气机升降失调。且人身之贵,莫过阳气,阳气衰败,则水寒土湿、肝郁脾陷,故治疗上,他认为“培养中气,降肺胃以助金水之收藏,升肝脾以益木火之生长”,且黄元御更加强调升肝脾之阳,而非盲目泻肺胃之逆。

“盖厥阴肝木,生于肾水而长于脾土。水土温和,则肝木发荣,木静而风恬;水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生。”只有水温土燥,方能肝木升达,而生机之气延绵不绝。故而对于肝木郁而作贼之因,总可归为水寒土湿。然土气者,水火之中气也。水性本沉降,火性本升延,君火上升而相火下蛰,君火在上则神明清,相火下降则下焦之肾水温,水火相融则土不湿。水温土燥,故肝木生长有源而升发有力,诸病不生矣。

3.2 桂芍配伍,达木清风

《长沙药解》中指出,桂枝之性与肝相合,通达舒畅,专用于舒木达郁,其用有三:一、达营郁,表风邪;二、通经络,开痹涩;三、疏肝脾,调土木[5]。芍药,归足厥阴肝、足少阳胆经,既能“入肝家而清风”,又能“走胆腑而泻热”,升发在下郁之肝气,清泻在上逆之相火,使乙木升而甲木降,相火下藏而水不寒。故而桂芍配伍具有疏木达郁之效,在黄元御方中应用众多。

桂枝、芍药配伍在《伤寒论》中首见于太阳篇中风证之桂枝汤。黄元御在其所著的《伤寒悬解》一书中解释为桂枝汤为“通经络而泻营郁”,他认为太阳中风是“卫气被伤而营血受病也,故伤在卫气而治在营血”,方中以芍药清营热,桂枝达营郁,使营郁外达而病愈。

笔者以为,以往的认为桂枝、芍药配伍在桂枝汤中起调和营卫、一收一敛之效的思想主要是基于此方中的芍药功用为敛阴养营,即酸收之功的认知,即认为该芍药为白芍;但显而易见,黄元御所说“清营热”的芍药应为具有通泻之功的赤芍。他不仅认为桂枝芍药配伍具有清营热、达营郁的功效,更具有开创性地提出了“达木清风”这一理念,基于此对仲景方进行了新的解释并创制了新的方剂。

3.2.1 通经络,开痹塞 《四圣心源》曰:“中风者,土湿阳衰,四肢失秉而外感风邪者也”“历节者,风寒湿之邪,伤于筋骨者也”“痉病者,汗亡津血而感风寒也。”黄元御认为,治疗这种既有土湿阳衰、亡汗失血等内因,又兼有外邪而致经脉痹阻的中风、历节病、痉病等,应施以通经开痹之法。制方如葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝芍药知母汤、桂枝乌苓汤等。方中桂枝、芍药通经络而清营血,开痹塞而泻营郁。若湿寒偏重者,法宜防风去湿,术、甘、姜、枣培土,附子、乌头祛寒湿;筋脉拘急者,以葛根、栝楼根生津舒筋;热重者,以知母清热泻火。

3.2.2 疏风木,降奔冲 《四圣心源》曰:“土败胃逆,二火不降,寒水渐冱,阴气凝聚,久而坚实牢硬,结于少腹,是谓奔豚。”且黄元御在《伤寒悬解》亦指出,奔豚为汗后阳虚脾陷,木气不舒,加之外寒使针孔闭而风木郁动。针对水寒木郁,风木根摇,治以桂枝加桂汤,在桂芍等量配伍的基础上,再加桂二两以疏风木而降奔冲,使“胃气右降,金水收藏,则二火沉潜而不飞扬”,是以奔豚不作也。因此,桂芍配伍中加大桂枝用量,在疏风木的基础上可起到降奔冲的效果。

3.2.3 疏肝木,活血络 《四圣心源》曰:“土湿则脾胃不运,阴阳莫交,阳上郁而热生于气,阴下郁而寒生于血。血寒,故凝涩而瘀结也。”桂枝、芍药用于妇人病时,具有疏木清风、活血养血之效,其中以仲景的温经汤为温中去湿,清金荣木,活血化瘀之法,其他制方如桂枝地黄阿胶汤、桂枝茯苓汤、桂枝丹皮地黄汤等。方中以桂枝、芍药配伍疏肝达郁,活血养血。瘀甚者,加丹、芎等破瘀,气血虚者更以归、胶、参、草补气养血,血寒者以吴茱萸、干姜暖血温经。

3.2.4 达肝郁,降胃逆,泻胆火 《四圣心源》曰:“太阴己土之陷而阳明戊土之逆也。阳明逆则甲木不降而相火上炎”“其肝木之陷,咎在于脾;其胆木之逆,咎在于胃。”因水寒土湿,致肝脾郁陷,脾土不升而胃土不降,胃土不降而胆木上逆。肝郁胆逆,故可见上下皆热,诸病生矣。

针对“水寒土湿”而致的“肝郁脾陷,胃逆而相火不藏”病机,黄元御施以达肝降胃泻胆之法。制方如金鼎汤、桂枝姜苓汤、苓桂半夏汤、姜苓桂枝汤、桂枝丹皮桃仁汤、苓桂柴胡汤等。方中桂枝、芍药为伍,桂枝能达肝郁,疏肝而升脾气,芍药泻胆木,降胃气。两者合用使脾升胃降,中焦气机升降有司,而胆火不逆。水寒土湿胆逆甚者加以茯苓去湿,半夏降胃,柴、芩泻肝胆;寒甚者宜姜、椒、附祛寒邪;惊悸者加龙骨、牡蛎镇惊安神;结郁而痛剧者以甘草缓其迫急,柴胡、鳖甲散其结郁。诸药相佐相成,使肝木升发而胆木降。

总的来说,黄元御对于桂枝芍药配伍的理解创新主要是基于其“土湿而阳败,湿土不运,则金木郁而升降窒”的思想,故而虽然在《四圣心源》中,桂芍配伍功效诸多,但大多离不开“达木清风”这一大的功效。同时,黄元御在解释诸多疾病时都会刻意提到肝郁,在立法时多强调“泻湿燥土,升木达郁,自是主法”。因此,黄元御应用桂枝芍药配伍多起到“达木清风”,即升木达郁的作用。

4 结语

《四圣心源》的理论核心为“一气周流”,黄元御认为阳衰土湿、水寒木郁为诸病之源,故在治疗上强调肝脾二脏。书中众多方剂使用桂枝、芍药配伍,起到“达木清风”之效,既疏肝郁,又暖肾水、泻相火,标本兼治,振奋中气,升达左转之阳气,使水不寒、土不湿而木气升发,而人体一派生机勃勃。本文结合黄元御所著的《长沙药解》《伤寒悬解》及《金匮悬解》三书,从中医理论方面对桂枝、芍药的功效及《四圣心源》中含有桂芍配伍的方剂进行归纳总结,以期更加具体地体现黄元御在《伤寒论》基础上对桂芍配伍的理解和创新,为临床中医辨证处方提供一个新颖的思维模式。

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