颜一品 朱章志

基金项目： 国家自然科学基金(81873190)；广东省中医药局科研项目(20201115)

作者单位： 510405 广州中医药大学[颜一品(硕士研究生)]；广州中医药大学第一附属医院内分泌科[颜一品(硕士研究生)、朱章志]

作者简介： 颜一品(1995- )，2020级在读硕士研究生。研究方向：中医药防治内分泌代谢疾病的临床与实验研究。E-mail：20201120110@stu.gzucm.edu.cn

通信作者： 朱章志(1963- )，博士，主任中医师，教授，博士生导师。研究方向：中医药防治内分泌代谢疾病的临床与实验研究。E-mail：zzz@gzucm.edu.cn

清代医家黄元御的《四圣心源》继承了黄帝、岐伯、秦越人、张仲景的思想，并开创性地提出了“一气周流”的气机升降理论模型及其独特的“水寒土湿肝郁”辨证思想。黄元御认为人身之贵，莫过阳气，阳气衰败则水寒土湿、肝郁脾陷，故辨证多以阳衰土湿、水寒木郁而立论，治疗上强调贵阳贱阴，升发肝脾。

桂枝、芍药都是具有气机调节作用的药物，两者配伍在《伤寒论》中首见于桂枝汤。《伤寒论》中多用桂枝、赤白芍配伍以起到调和营卫、一收一敛之效。

不同于张仲景《伤寒论》中对桂芍配伍的理解及应用，黄元御多采用桂枝、赤芍配伍以达木清风。黄元御《四圣心源》中含有桂枝、芍药配伍的方剂共34首，属于《伤寒论》和《金匮要略》的方剂有6首，即桂枝加桂汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、温经汤、栝楼桂枝汤、减味鳖甲煎丸。

笔者试结合黄元御所著的《长沙药解》《伤寒悬解》及《金匮悬解》三书，从中医理论方面对桂枝、芍药的功效及《四圣心源》中桂芍配伍的方剂进行归纳分析。

1 桂枝功效之思辨

1.1 桂枝归阳能调气血，旺中气

清代邹澍《本经疏证》载桂枝其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。缪希雍《神农本草经疏》认为桂禀天地之阳，而兼得乎土金之气，故其味甘辛，其气大热，亦有小毒，木之纯阳者也。李东垣评价桂曰：“气之薄者，桂枝也……气薄则发泄，桂枝上行而发表”；刘潜江曰：“亲上者归阳也，以达阳壅而行阴化也。”《本经疏证》亦曰：“桂枝色赤，条理纵横，宛如经脉系络。色赤属心，纵横通脉络，故能利关节，温经通脉，此其体也”，并提出桂枝专治他脏克制而成之中气虚者，使血通而气调，而中气旺；桂枝专利寒结而不化之水，率利水之剂以下降耳。

1.2 桂枝降逆升陷，能调气机

黄元御在《长沙药解》中指出桂枝兼有能升能降之性，能“升清阳脱陷，降浊阴冲逆”，并能“疏肝脾之郁抑”。张锡纯在《医学衷中参西录》亦言桂枝“能升大气(即胸之宗气)，降逆气(如冲气肝气上冲之类)，散邪气(如外感风寒之类)”。可见桂枝既能降逆，又能升陷，对气机有着双重的调节作用[1]。

对于桂枝的应用，笔者认为，当以风药治脾土之湿，缘脾土之湿为土上之火与土下之水寒热相逼而成，人体气机升降失司，循环不行。需以风药为引，带动人体气机之循环。水寒土湿就好比是冬日地面上的水，由于冬日阳气不足，故而亟须风气的流动使地面上的水湿蒸腾。

黄元御在《四圣心源》中提出“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿”，强调以相克者制其太过。而桂枝性与肝和，具有风木之性，在疏肝达郁的同时也带动人体气机流动，促进脾湿的蒸化，故而兼有疏肝、运脾之功。

此外，从桂枝的归经、性味加以分析，桂枝辛温，入膀胱经，性与肝和；桂心入心经，故能化血中之郁、解营卫之郁；味甘入脾，兼有培护中土之功，故而桂枝可通过调节心、肝、脾、膀胱四脏腑来调节人体的气机升降。

2 芍药性味、功效之思辨

2.1 赤芍味苦重通泄，白芍味酸重收敛

芍药入药首载于秦汉时期的《神农本草经》：“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”对于芍药一药，争议颇多，如芍药之味是酸还是苦。《神农本草经》中记载芍药味为苦平，其后的《名医别录》《本草求真》《本经逢源》等书中都记载芍药味酸，此后芍药味酸之说广为流传，甚至乎现代中医教材都认为芍药味酸，有敛阴养营之效，在桂枝汤中与桂枝配伍有一收一敛之妙。

丁宝刚[2]通过对药物的亲身尝服实验及药味本身作用机制两方面进行探究，得出芍药其味重在苦而非酸，功效重在通泄而非收敛。笔者认为，神农、张仲景时期未有赤芍、白芍之分，至南北朝陶弘景时期方将芍药分为赤、白芍两种。《本草图经》中载有两种芍药：金芍药色白，木芍药色赤。白补血，赤行血。白者止痛下气，能于土中泻木，入脾经血分，泻肝家火邪；赤者破血通利，能行血中之滞，入肝家血分，通而凉肝，肝火自平。《神农本草经疏》中亦指出，东垣以中焦用白芍药，使脾中升阳，肝胆之邪不敢犯而诸泻利自止；木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分，主邪气腹痛，能除血痹、破坚积使寒热自止。对于赤芍，教材上的功效为清热凉血、散瘀止痛、清泻肝火，而白芍的功效为养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳。因此，笔者认为赤芍味重在苦，有通泄之效，而白芍味重在酸，有收敛之功。在临床应用中，应具体加以区别，而非赤芍、白芍混为一谈。

2.2 《伤寒论》为赤白芍兼用

正是缘于仲景时代芍药不分赤白，故世人皆议《伤寒论》中所使用的芍药具体之分。丁宝刚[2]、郭伟[3]、彭浩[4]等人认为《伤寒论》虽未明确指出具体所用芍药赤白，但根据芍药的源流及植物学、功效及现代药理研究、经方中的应用可以推断出为赤白芍兼用。

2.3 《四圣心源》为桂枝、赤芍配伍

在《四圣心源》涉及到芍药的方子中，有多处明确提到应用为白芍，如《四圣心源·六气治法》治厥阴风木法的桂枝苓胶汤、治少阴君火法的黄连丹皮汤、治少阳相火法的柴胡芍药汤，药物组成皆为白芍；在《四圣心源·中气》的黄芽汤加减中，黄元御也明确提出加白芍以助黄连清上炎之心火。故不难看出，黄元御对于芍药赤白的应用有着较为清晰的界定。其中，桂芍同用的34首方剂中，明确指出为桂枝、白芍并用的方剂只有桂枝苓胶汤1首。

然黄元御在《长沙药解·芍药》中指出芍药有“清风燥而泻木邪”之功，“善治厥阴木郁风动之病”，上能清相火之逆升，下能泻风木之郁。故笔者以为，黄元御所言的桂芍“达木清风”配伍之效应为桂枝、赤芍配伍。

此外，清代吴世铠《本草经疏辑要》中亦指出，芍药禀天地之阴，兼甲木之气，气薄味厚，升而微降，阳中阴也；又可升可降，阴也，降也。故可见芍药兼有能升能降之功。

3 桂芍配伍之思辨

3.1 培养中气当升发肝脾

“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷。”黄元御认为，人身之气机紊乱总由气机升降失调。且人身之贵，莫过阳气，阳气衰败，则水寒土湿、肝郁脾陷，故治疗上，他认为“培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长”，且黄元御更加强调升肝脾之阳，而非盲目泻肺胃之逆。

“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”只有水温土燥，方能肝木升达，而生机之气延绵不绝。故而对于肝木郁而作贼之因，总可归为水寒土湿。然土气者，水火之中气也。水性本沉降，火性本升延，君火上升而相火下蛰，君火在上则神明清，相火下降则下焦之肾水温，水火相融则土不湿。水温土燥，故肝木生长有源而升发有力，诸病不生矣。

3.2 桂芍配伍，达木清风

《长沙药解》中指出，桂枝之性与肝相合，通达舒畅，专用于舒木达郁，其用有三：一、达营郁，表风邪；二、通经络，开痹涩；三、疏肝脾，调土木[5]。芍药，归足厥阴肝、足少阳胆经，既能“入肝家而清风”，又能“走胆腑而泻热”，升发在下郁之肝气，清泻在上逆之相火，使乙木升而甲木降，相火下藏而水不寒。故而桂芍配伍具有疏木达郁之效，在黄元御方中应用众多。

桂枝、芍药配伍在《伤寒论》中首见于太阳篇中风证之桂枝汤。黄元御在其所著的《伤寒悬解》一书中解释为桂枝汤为“通经络而泻营郁”，他认为太阳中风是“卫气被伤而营血受病也，故伤在卫气而治在营血”，方中以芍药清营热，桂枝达营郁，使营郁外达而病愈。

笔者以为，以往的认为桂枝、芍药配伍在桂枝汤中起调和营卫、一收一敛之效的思想主要是基于此方中的芍药功用为敛阴养营，即酸收之功的认知，即认为该芍药为白芍；但显而易见，黄元御所说“清营热”的芍药应为具有通泻之功的赤芍。他不仅认为桂枝芍药配伍具有清营热、达营郁的功效，更具有开创性地提出了“达木清风”这一理念，基于此对仲景方进行了新的解释并创制了新的方剂。

3.2.1 通经络，开痹塞 《四圣心源》曰：“中风者，土湿阳衰，四肢失秉而外感风邪者也”“历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨者也”“痉病者，汗亡津血而感风寒也。”黄元御认为，治疗这种既有土湿阳衰、亡汗失血等内因，又兼有外邪而致经脉痹阻的中风、历节病、痉病等，应施以通经开痹之法。制方如葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝芍药知母汤、桂枝乌苓汤等。方中桂枝、芍药通经络而清营血，开痹塞而泻营郁。若湿寒偏重者，法宜防风去湿，术、甘、姜、枣培土，附子、乌头祛寒湿；筋脉拘急者，以葛根、栝楼根生津舒筋；热重者，以知母清热泻火。

3.2.2 疏风木，降奔冲 《四圣心源》曰：“土败胃逆，二火不降，寒水渐冱，阴气凝聚，久而坚实牢硬，结于少腹，是谓奔豚。”且黄元御在《伤寒悬解》亦指出，奔豚为汗后阳虚脾陷，木气不舒，加之外寒使针孔闭而风木郁动。针对水寒木郁，风木根摇，治以桂枝加桂汤，在桂芍等量配伍的基础上，再加桂二两以疏风木而降奔冲，使“胃气右降，金水收藏，则二火沉潜而不飞扬”，是以奔豚不作也。因此，桂芍配伍中加大桂枝用量，在疏风木的基础上可起到降奔冲的效果。

3.2.3 疏肝木，活血络 《四圣心源》曰：“土湿则脾胃不运，阴阳莫交，阳上郁而热生于气，阴下郁而寒生于血。血寒，故凝涩而瘀结也。”桂枝、芍药用于妇人病时，具有疏木清风、活血养血之效，其中以仲景的温经汤为温中去湿，清金荣木，活血化瘀之法，其他制方如桂枝地黄阿胶汤、桂枝茯苓汤、桂枝丹皮地黄汤等。方中以桂枝、芍药配伍疏肝达郁，活血养血。瘀甚者，加丹、芎等破瘀，气血虚者更以归、胶、参、草补气养血，血寒者以吴茱萸、干姜暖血温经。

3.2.4 达肝郁，降胃逆，泻胆火 《四圣心源》曰：“太阴己土之陷而阳明戊土之逆也。阳明逆则甲木不降而相火上炎”“其肝木之陷，咎在于脾；其胆木之逆，咎在于胃。”因水寒土湿，致肝脾郁陷，脾土不升而胃土不降，胃土不降而胆木上逆。肝郁胆逆，故可见上下皆热，诸病生矣。

针对“水寒土湿”而致的“肝郁脾陷，胃逆而相火不藏”病机，黄元御施以达肝降胃泻胆之法。制方如金鼎汤、桂枝姜苓汤、苓桂半夏汤、姜苓桂枝汤、桂枝丹皮桃仁汤、苓桂柴胡汤等。方中桂枝、芍药为伍，桂枝能达肝郁，疏肝而升脾气，芍药泻胆木，降胃气。两者合用使脾升胃降，中焦气机升降有司，而胆火不逆。水寒土湿胆逆甚者加以茯苓去湿，半夏降胃，柴、芩泻肝胆；寒甚者宜姜、椒、附祛寒邪；惊悸者加龙骨、牡蛎镇惊安神；结郁而痛剧者以甘草缓其迫急，柴胡、鳖甲散其结郁。诸药相佐相成，使肝木升发而胆木降。

总的来说，黄元御对于桂枝芍药配伍的理解创新主要是基于其“土湿而阳败，湿土不运，则金木郁而升降窒”的思想，故而虽然在《四圣心源》中，桂芍配伍功效诸多，但大多离不开“达木清风”这一大的功效。同时，黄元御在解释诸多疾病时都会刻意提到肝郁，在立法时多强调“泻湿燥土，升木达郁，自是主法”。因此，黄元御应用桂枝芍药配伍多起到“达木清风”，即升木达郁的作用。

4 结语

《四圣心源》的理论核心为“一气周流”，黄元御认为阳衰土湿、水寒木郁为诸病之源，故在治疗上强调肝脾二脏。书中众多方剂使用桂枝、芍药配伍，起到“达木清风”之效，既疏肝郁，又暖肾水、泻相火，标本兼治，振奋中气，升达左转之阳气，使水不寒、土不湿而木气升发，而人体一派生机勃勃。本文结合黄元御所著的《长沙药解》《伤寒悬解》及《金匮悬解》三书，从中医理论方面对桂枝、芍药的功效及《四圣心源》中含有桂芍配伍的方剂进行归纳总结，以期更加具体地体现黄元御在《伤寒论》基础上对桂芍配伍的理解和创新，为临床中医辨证处方提供一个新颖的思维模式。