王一帆 王嘉麟 邢佳 吕丽佳

基金项目： 北京中医药大学东方医院“1166”人才培养项目(040204001002014)；北京市中医药科技发展资金项目(JCZX-2020-03)；北京市科技计划基金项目(Z191100006619074)

作者单位： 100078 北京中医药大学第二临床医学院[王一帆(博士研究生)、吕丽佳(硕士研究生)]；北京中医药大学东方医院康复科(王嘉麟)，心身医学科(邢佳)

作者简介： 王一帆(1993- )，2021级在读博士研究生。研究方向：中医脑病。E-mail：bucmyf@163.com

通信作者： 邢佳(1983- )，博士，副主任医师，硕士生导师。研究方向：中医药治疗脑病、失眠、焦虑、抑郁。E-mail：dfyyxingjia@163.com

失眠，中医名为不寐，是以入睡困难、睡后易醒、早醒并影响到日间功能的一种睡眠障碍综合征。《黄帝内经》最早确立了失眠的病机为营卫失和、阴阳失调，并论述了睡眠的生理基础，“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣”[1]。历代医家以此为基础，不断拓展失眠的病机，形成诸多学说，如痰浊、痰热、痰火、气郁、瘀血、郁火等使阴阳失调，阳盛不能入于阴，扰乱心神，心神不宁产生失眠；心胆气虚、心肾阴虚、气血不足等阴虚不能纳阳，心神失养造成失眠。随着现代社会生活节奏加快，饮食习惯和饮食结构的变化，失眠的证候谱也在发生变化。笔者在长期的临床观察中发现，失眠患者以痰热证型为主的日益增多，以清热化痰法治疗疗效显著。以痰热为兼症的失眠，辅以清热化痰药物，每获良效。笔者在此不揣浅陋，浅析从痰论治失眠，以期为后续临床应用提供理论支持。

1 从痰论治失眠的理论溯源

从痰论治失眠的理论最早可追溯至《黄帝内经》。《素问·逆调论篇》云：“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰‘胃不和则卧不安’，此其道也。”此句未明确提出从痰论治失眠的思想，但奠定了后世从痰论治失眠的理论基础。胃主受纳，气宜下行，若食积不消，生痰化热，或湿浊中阻，致气机上逆，扰乱心神，夜寐不安。此外，《内经》最早记载了从痰热论治失眠的方剂。《灵枢·邪客》云：“卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳己通，其卧立至。”半夏汤又名半夏秫米汤，为千古失眠第一方，也是清热化痰理论治疗失眠的第一方[2]。方中半夏燥湿化痰和胃，秫米甘而微寒，泄热利大肠，共奏清热化痰之功。现代医家也多用半夏秫米汤治疗食滞内停，痰浊内生的“胃不和则卧不安”失眠。

南宋时期，严用和在《严氏济生方》[3]中首次明确阐述了因痰致失眠的病机：“痰逆恶心，睡卧不安”。严用和重视情志因素对痰证失眠的致病作用：“惊忧思虑，气结成痰，留蓄心包，怔忡惊惕，痰逆恶心，睡卧不安”“因病惊忧，涎留心胞，精神不守，谵言妄语，不得安卧。”惊忧思虑，情志过极，气机受阻，则气血津液聚而成痰。《严氏济生方》中还记载了治疗痰证失眠的两个经典方剂，寿星丸和导痰汤。寿星丸以天南星燥湿化痰，琥珀、朱砂镇惊安神兼清心火，以生姜汁糊丸增强化痰之功。导痰汤在《济生方》用于因涕唾稠粘造成的坐卧不安，“治一切痰厥，头目旋运，或痰饮留积不散……坐卧不安，饮食可思”。此方在戴思恭《秘传证治要诀·不寐》中明确用于痰证失眠[4]。

及至明清，从痰论治失眠的理论得以盛行，医家们论述各自从痰治失眠的心得，将这一理论补充、发挥与完善。明代前期，医家多从痰浊论失眠，戴思恭在《秘传证治要诀·不寐》首次记载温胆汤治疗痰在胆经的失眠，且使用时减半了方中唯一凉药竹茹的剂量，“避免凉性太过”[4]。明代中期之后逐渐论述痰火失眠，徐春甫在《古今医统大全·不寐候》[5]中详细论述了痰火失眠的病因病机。病因包括情志不舒、脾虚气滞、心肾不交，病机为气郁化火或心火上亢，灼津为痰。提出治疗痰火之后，必养护气血收尾，避免病情反复。张三锡在《医学六要》[6]中收录各家治痰证不眠理论，创造性地提出使用吐法治痰的疗法，并特别指出温胆汤中枳实、半夏为治痰火不眠之药，为后世使用温胆汤加减方治疗痰火不眠埋下伏笔。李中梓在《里中医案·胡慕东不寐》中补充了脾虚病因所致痰浊扰心失眠，治宜先健脾补虚，后化痰和中[7]。唐容川在《血证论·卷六·卧寐》[8]中首载了阴虚痰扰失眠的证治，补充了阴虚痰证失眠的病机。

近现代医家从痰论治失眠，温胆汤类方的使用遍地开花，且以从痰热论治居多。丁甘仁在一例痰湿中阻失眠的医案中，使用半夏秫米汤合温胆汤加味，佐以石决明、青龙齿等镇心安神之品[9]。施今墨善用远志配石菖蒲化痰清热、和中安神，治疗食积所致的痰热扰心失眠[10]。邓铁涛治疗痰阻失眠以温胆汤化裁，并因地制宜，减少枳壳、橘红等温燥药物剂量以适应南方气候特点[11]。刘渡舟化裁出柴芩温胆汤和归芎温胆汤分别用于实证、虚证的痰热证失眠[12]。颜德馨重视情志致病因素，分别使用柴芩温胆或越鞠丸用于痰热偏胜或气滞偏胜的痰热证失眠[13]。张伯礼补充痰瘀失眠的病机，认为痰湿日久，阻滞气机，血脉不行，易生瘀血，痰湿瘀互结，失眠迁延难愈，治宜在清利痰湿的基础上，加丹参、郁金，宁心安神，清气化痰，兼以化瘀[14]。王琦采用辨体—辨病—辨证相结合的方式，使用蒌贝温胆汤治疗痰热证失眠，强调晚餐及睡前服药[15]。

2 浅析从痰论治失眠的病机

2.1 痰浊扰心

脾运不健，痰浊内生，阻滞气机，痰郁上扰心神，心神不安，睡卧不宁。多见于形体肥胖之人，症见疲懒乏力，头身困重，面色晦暗，眼睑浮肿，胸闷气滞，喜热食热饮，晨起口中黏腻，大便不成形或黏腻不爽，舌淡红苔白腻，脉沉滑。痰为阴邪，质性粘稠，留伏遏阻，滞涩不散。“痰为阴邪、非温不化”“病痰饮者当以温药和之”，治当理气化痰，可予温胆汤加减。方中半夏燥湿化痰，枳实破气消积，化痰除痞，茯苓健脾，以治生痰之源，陈皮、生姜温化痰饮，竹茹清热化痰，制约半夏、生姜燥热之性，共奏化痰和胃的功效。

2.2 痰热扰心

痰邪作为一种致病因素，破坏了机体的营卫阴阳平衡状态，痰热内盛，可使阳浮于外，不能入于阴，或内耗阴气，使阴气不能纳阳，阴阳失交，形成痰热证失眠；痰热上扰心神，心神不安，则夜寐难安。症见夜寐不安，胸闷心烦，头面油腻，身热不扬，口粘口腻口气重，口渴而不多饮，小便色黄，大便或干或黏，舌红苔白腻或黄腻，脉弦滑。痰为阴邪，热为阳邪，痰与热合，胶结难解，治以清热化痰、和中安神，可予黄连温胆汤加减。

2.3 阴虚痰扰

素体阴虚火旺，灼津为痰，阴虚不能纳阳，阴阳失交，加之痰火上扰心神则不寐。症见多梦易醒，头晕健忘，心烦易怒，心悸不安，胸闷，口干口苦，小便黄，舌红苔薄白或薄黄，脉弦细或滑数。《灵枢·邪客》论述目不瞑之治:“补其不足, 泻其有余, 调其虚实, 以通其道而去其邪……阴阳已通, 其卧立至。”治宜养阴清热化痰，“调虚实”“通阴阳”而“卧立至”[16]。阴虚痰扰失眠的治疗上，可借鉴唐容川的经验，对于火轻或无火者，用张仲景猪苓汤；痰火偏盛者，用李东垣朱砂安神丸；阴虚明显者，用薛己的天王补心丹。

3 从痰辨治失眠的要点和难点

3.1 以理气祛痰为主

“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液随气而顺矣”[17]。痰证失眠的治疗在祛痰的同时，要重视理气药的使用，如枳实、陈皮、香附之类，助化痰之力的同时，使痰随气行，“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”[3]。需注意，理气药多为辛温芳香之品，使用不宜过量，避免伤阴。

3.2 不可过用寒凉

痰浊扰心证失眠，不可过用寒凉。痰为阴邪，过用寒凉，不利于祛痰，且容易耗伤阳气。戴思恭在首次使用温胆汤治疗痰证失眠时，就减半温胆汤方中竹茹剂量，避免凉性太过。李中梓与戴思恭观点一致，他在《病机沙篆·不能寐》中论及痰浊扰心失眠症，也认为不可过用凉药，需以顺气祛痰为主。

3.3 重视培补气血

脾为生痰之源，痰邪既是脾运不健的病理产物，也是致病因素。痰邪可令脾胃失于运化，使气血生化乏源，气血运行不畅，则痰证愈重。因此，诸多医家治痰均重视培补气血。南宋严用和就有此思想，其使用的治痰方寿星丸有记载不全的“用人参”一词，寿星丸在明·李梴《医学入门》里详细记载“以人参、菖蒲煎汤下三十丸”，其中人参发挥补气血，助祛痰之功。张景岳认为虚证失眠若只是微痰可不必祛除，只需固护脾胃，培补气血即可，使用秘传酸枣仁汤。元·危亦林以十味温胆汤治疗虚实兼有的痰证失眠，使用党参、酸枣仁、远志、熟地、五味子等补气养血之品。

4 当代从痰论治失眠的探索

4.1 从痰论治失眠有增多趋势

临床观察到近年来痰证失眠有增加趋势，文献研究也证实了这一点。对中国期刊全文数据库(CNKI)1999～2009年收录的中医诊治失眠(或不寐)的195条文献进行收集整理，统计分析症候分布规律，发现痰热扰心型排第三位，占比 13.3%[18]。而2009年至2018年CNKI、万方数据库、维普全文期刊数据失眠症相关文献的症候分布规律，发现痰热内扰证排第二位，占比15.14%[19]。一项基于古今医案云平台(V1.5.7)及共享医案数据库中所收录的664个失眠医案的证型频次分析，提示痰热内扰证居首位[20]。

4.2 从痰论治失眠的实验研究

对于痰证失眠的机制研究很少，且失眠使用模型多为对氯苯乙酸造模动物，可能难以模拟痰证失眠的全貌，然从痰论治的组方的作用机制或可推断痰证失眠的机制。从痰论治失眠的方剂中温胆汤方研究较多，可从多靶点、多方位、多层次的作用于单胺能系统、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)系统、调控脑肠轴、食欲素和瘦素治疗失眠。温胆汤可增加失眠大鼠脑内5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)、5-羟色胺2A受体含量，降低去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)含量[21]，增加大鼠脑内GABA含量[21-22]，降低谷氨酸(glutamic acid，Glu)含量[22]，增强GABAA受体在失眠大鼠脑组织中的阳性表达[21], 可增加下丘脑中生长激素释放多肽(Ghrelin)受体mRNA的表达，提高睡眠剥夺大鼠Ghrelin水平[23]，并上调前额叶皮质中食欲素A，瘦素含量和食欲素受体1和瘦素受体的表达[24]，以达治疗失眠的作用。柴胡加龙骨牡蛎汤也可作用于单胺能系统和GABA系统，可提高人体外周血清NE、5-HT、多巴胺(dopamine，DA)水平[25]，降低大鼠脑组织Glu含量,增加GABA含量[26]。双夏汤(半夏、夏枯草)水提取物可作用于单胺能系统来减轻失眠，可提高小鼠皮层5-HT含量，降低DA和NE的含量，增强下丘脑5-HT1A和5-HT2A受体的表达[27]。

5 临床研究对于从痰论治失眠的证据支撑

目前临床从痰论治失眠以痰热内扰证居多，代表方剂为黄连温胆汤。黄连温胆汤组方为温胆汤去大枣加一味黄连，出自清·陆廷珍所著的《六因条辨》[28]。黄连温胆汤最早用于伤暑，“治伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻”，具有清热化痰，和胃止呕的功效。现代医家将其用于失眠[29]、胃炎[30]、冠心病[31]、代谢综合征[32]等各种疾病的治疗，其中在治疗痰热内扰失眠中应用广泛。黄连温胆汤治疗慢性痰热内扰型失眠疗效显著，且不良反应少。张伟华[33]使用黄连温胆汤治疗60例慢性痰热内扰失眠症患者，相较于艾司唑仑治疗，黄连温胆汤可显著减轻失眠症状，降低中医证候评分。阮益亨[34]使用加味黄连温胆汤治疗112例痰热内扰证失眠患者，对照组使用舒乐安定，治疗组总有效率为91.96%，对照组的总有效率为77.08%，两组疗效有显著差异，且治疗组不良反应小。过伟峰教授[29]善用清热化痰法治疗痰热型失眠，认为痰、热需有侧重，痰重热轻的使用温胆汤加减，痰热并重使用黄连温胆汤加减治疗，火热之象重的使用礞石滚痰丸合黄连温胆汤加减。

临床上用于痰热证型失眠除温胆汤类方外，还有柴胡加龙骨牡蛎汤以及一些清热化痰的自拟方。王嘉麟[35]采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减方治疗51例痰热内扰证失眠，对照组使用唑吡坦，干预2周，治疗组的总有效率90.20%，对照组总有效率81.63%，治疗组疗效优于对照组。秦保锋[36]使用柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤的柴枣汤加减治疗痰热内扰证失眠，对照组使用艾司唑仑，治疗组有效率86%，对照组60%，柴枣汤可显著提高受试者的睡眠质量。王行宽[37]教授自拟百合安神汤治疗阴虚痰热失眠，获得较好的临床疗效。

6 结语与展望

自《内经》起就有从痰论治失眠的方剂，历代医家不断将从痰论治失眠的思想补充完善，从痰浊扰心、痰热扰心、阴虚痰扰论治失眠，创造出半夏秫米汤、温胆汤、导痰汤等沿用至今的经典方剂，强调从痰论治失眠应以理气祛痰为主，不可过用寒凉，重视培补气血的治疗要点。随着时代的变迁，失眠的症候谱也在发生改变，现代医家多从痰热扰心论治失眠，使用黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等经典方剂化裁取得了良好的临床效果。可见，从痰论治失眠具有重要的临床意义。研究人员在分子生物学水平对从痰论治失眠方剂的作用机制进一步深入探索和证实，但此类研究较少，且不够系统，期待从痰论治失眠的作用机制进一步深入研究，为中医药治疗失眠提供高质量依据。