赵云 韩琳 沈一凡 秦明臻 孟佳 康鹏飞 张晓宇 贾奇 秦建国

基金项目： 北京市第四批师承“中医双百工程”

作者单位： 100029 北京中医药大学第二临床医学院[赵云(硕士研究生)、沈一凡(博士研究生)、康鹏飞(博士研究生)、孟佳(硕士研究生)、张晓宇(博士研究生)、贾奇(博士研究生)]，中医学院(韩琳)，第一临床医学院[秦明臻(硕士研究生)]；北京中医药大学东方医院肾病科(秦建国)

作者简介： 赵云(1995- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：中医药防治肾病。E-mail：18131376676@163.com

通信作者： 秦建国(1971- )，博士，主任医师，教授，博士生导师。 研究方向：中医药防治肾病。E-mail：qindoctor@163.com

清代温病学家叶天士提出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，阐明温病的病理变化，并拟定了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气，入血就恐动血耗血，直须凉血散血”的治疗大法，由此确立了卫气营血辨治体系。自此众人认为“卫”“气”“营”“血”代表病邪由表及里侵犯人体的具体部位，不少医家甚至教科书都把卫气营血截然分为四个阶段，并反复强调要针对不同阶段辨证治疗，唯恐病重药轻贻误病情或病轻药重引邪深入。

然而温热之邪传变迅速，邪犯肺卫很快便传入气分，因此温病大家赵绍琴[1]说临床上卫分证和气分证并非泾渭分明。温病初起多表现为郁热内结的卫气同病，因此治疗时可不必拘泥于传统卫气营血序贯疗法而应用卫气同治理论。卫气同治理论是指根据温病郁热的本质，在治疗初起即采用辛散疏卫与清解气分合用的方法，一方面应用辛散之品宣发郁热，透邪外出；另一方面要重视气分，疏卫同时配伍清气之品，截断病程进展。此法之妙在于清透合用，热郁卫分透之可也，壅于气分清之可也，可提高疗效，缩短病程，达到事半功倍的效果。下面对卫气同治理论进行系统阐述。

1 卫气同治理论依据

1.1 温病初起属郁热，卫分证与气分证无明确界限

传统卫气营血辨证认为卫分证以发热、微恶寒为主症，故属于表证，治疗则根据叶氏“在卫汗之可也”采用解表法。国医大师李士懋[2]对此提出异议，指出温病的本质实则为郁热，卫、气、营、血各阶段只要有热邪存在，其热均属于郁热在里。吴鞠通在《温病条辨》中论述卫分证时说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”，并对恶风寒进行解释：“肺病先恶风寒者，肺主气又主皮毛。肺病则气郁，不得捍卫皮毛也。”温热之邪从口鼻而入，因肺位居上，开窍于鼻，故肺先受邪导致肺气郁闭，因肺主皮毛，肺失宣降，导致肺气膹郁，卫阳不得宣发敷布，外失卫阳之温煦，故出现恶风寒一症；若肺卫郁热较重，热邪蒸迫津液外泄，则见身热自汗。至于卫分证其他症状，也是因温邪袭肺，肺热郁闭而引起的，郁热上灼则头痛，咽痛，口渴；肺气上逆，则喘咳等。因此，卫分证本质上是肺卫郁热证，其与风寒束表，卫阳被遏，温煦失司的伤寒表证是大相径庭的。

由于卫分证不是表证，治疗便不能用传统的发汗解表法。吴鞠通云：“病自口鼻吸受而生，徒发其表，亦无益也。”因温热之邪本易伤阴，复又汗之，阴伤更重，耗气损阳，反增他患。叶天士也曾在《临证指南医案·风温》中说道：“温病忌汗，何遽忘也？”因此，赵绍琴[3]称叶天士所谓“在卫汗之可也”不是方法，而是目的。通过清透郁热使气机畅达，阳气得以宣发，阴精得以敷布，阴阳调和，则阳蒸阴化而为汗。

邪在卫分不解，势必向里传变进入气分证。气是人体生命活动赖以生存的基本物质之一，《黄帝内经》言其具有“熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”的作用，故气分证病变部位更广，涉及肺、脾、胃、肠、胆、胸膈等，表现为邪热壅肺、热扰胸膈、脾胃湿热、阳明热盛、热结肠腑、热郁少阳等不同证候，其本质亦属郁热。与卫分证相比，气分证郁热更重，病变范围更广，持续时间也较长，正邪抗争剧烈，极易形成痰浊、湿热、燥屎等病理产物。

综上所述，在卫分证与气分证这一从浅至深的病理进程中，无论是无形之郁热还是有形之热结，均具有热邪因气机壅遏而泄越无门，气机因热邪郁扰而窒滞不畅导致的邪热与气郁相交结的“郁热”征象，二者并无明确界限。

1.2 后世医家认为卫气无差别

李士懋教授认为卫分证的本质是热郁气分，气分郁热为本，卫分证为标[4]。因此卫分证不能作为一个独立的传变阶段，其从属于气分证。孟澍江教授提出温病卫分证非单纯表证，而是温邪侵袭机体内部脏腑之后在体表的反应[5]，诚如陈平伯所言：“风温外袭，肺内应”，病位实为在里。刘景源教授认为卫分证与气分证虽有浅深轻重之别，但均属功能失常的病变，并无质的不同，卫分是气分的轻浅阶段，“卫为气之表”，二者可统称为气病[6]。肖相如教授[7]认为温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺，即肺热证，因此卫分证是气分证的轻证，卫分证最常用的辛凉解表药薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。

对于温病初起的治疗，赵绍琴[1]提出温邪在卫，当以疏卫为主，宣其阳，开其郁，佐以清热；邪入气分，也不能完全忽视卫分，他把叶氏“到气”分为“初至”“中至”与“至气”，治疗“初至当以疏卫之外略佐以清气，中至仍不可过清，若实为至气，亦不可一味寒凉”，邪在卫分时重视清热，在气分时不忘疏卫。孔少华认为“风温为病，初起在卫分时间甚短，多很快转化为卫气同病，故治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用，即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用，辛凉解表与清里同施，常能收到药进热退之功”[8]。严苍山在治疗温病时，主张提前用清热法，卫兼清气，认为叶氏卫气营血辨证治则虽然有理，但若因循执泥则未免有失治病之机，须作补充。严老提出“擅治温病者，必须防微杜渐”“在卫兼清气……以杜传变为上工”[9]。无独有偶，姜春华教授[10]提出“先证而治，截断扭转”理论以认识温病的发展规律，截断疾病的发展蔓延，快速控制病情，提高疗效，缩短病程。他不拘于“到气才可清气”“卫之后方言气，营之后方言血”的传统理论，临证时在疾病初期即重用清热解毒、苦寒攻下，以求阻遏病势，或击溃病邪，使疾病在卫分阶段即获愈。基于以上认识，卫分证与气分证在本质上并无差别，其病机均属郁热，因此在治疗上可以采用卫气同治法。

2 卫气同治理论指导温病诊疗的优势之处

2.1 卫气同治药效力专，避免失治、误治

临床中各种急性传染性、感染性疾病的初期常常表现为卫气同病[11]，表现为高热，微恶寒，烦渴，口咽干燥或肿痛，或咳嗽少痰，微汗出或汗不出，舌边尖红、苔白或黄白相兼，脉浮数等症。在治疗时若一味遵循传统卫气营血序贯疗法，只拘泥于初起有卫分证而不敢用清解气分之品则病重药轻，耽误病情；若只用寒凉清气之品，而忽视辛散疏表药则致冰伏气机，邪无出路。因此在治疗时要知常达变，抓住温病“郁热”病机，有是症，用是药，在寒凉清气的同时疏散郁邪，方能药到病除，避免失治、误治。

2.2 卫气同治可截断病程进展，未病先防

温热之邪传变迅速。《温热论》云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”“热变”即化热、传变两层含义，此论言温热病邪不但起病急骤、化热迅速、热象显著，而且具有病情严重、传变迅速的特点。热邪一旦传入气分，正邪交争剧烈，就会出现热结阳明、热毒炽盛、热盛伤津等证候，若误治或治不及时，往往易入营动血或内陷心包，或热盛动风，或内闭外脱。因此治疗初起重视气分，对温病的发展转归至关重要。在投以辛凉清透药物之时，配伍大量清解气分之剂，辛散清透之品能调畅气机，透邪外出，达到“火郁发之”的目的，而清气之品对改善和控制危急重症起到“截断扭转”的作用，对于提高疗效、缩短病程、促进疾病痊愈具有重要意义，由此可见卫气同治也体现了叶氏“先安未受邪之地”的治未病思想。

2.3 卫气同治法在外感热病治疗中贡献突出

吴以岭教授将重症急性呼吸综合征等外感热病病机特点概括为“疫毒外侵，卫气同病，热毒袭肺，壅阻肺络”，并制定“清瘟解毒，宣肺泄热”治法，以银翘散与麻杏石甘汤化裁组成连花清瘟胶囊处方，该方卫气同治，表里双解、宣肺泄热，具有广谱抗病毒作用[12]。在甲型H1N1流感全球肆虐期间，中医专家组调研症状表现发现疾病初期卫气同病，故速予银翘散合麻杏石甘汤卫气同治，拟出金花清感方，并获得世界卫生组织的认可及推荐[13]。连花清瘟胶囊以及金花清感颗粒作为抗击新冠疫情实践中筛选出的“三药三方”的重要组成部分，在控制疾病的发展，改善预后等方面发挥了巨大作用，也体现出卫气同治法治疗外感温病的重要作用。

3 卫气同治理论指导温病治疗之法

温病以发热为主症，具有热像偏重、易化燥伤阴的特点[14]。李士懋教授将温病分为温热与湿温两类，并提出其本质均属郁热[4]。郁者，抑遏之意，《素问·阴阳应象大论篇》即有“阳热怫郁”[15]的论述。温热邪气侵袭使得气机怫郁不畅，脏腑功能失常，产生痰浊水湿等病理产物，而气机结滞壅塞，病理产物郁而化热亦导致热势更盛，郁、热二者互为因果。因此运用卫气同治理论指导温病治疗时要将火郁发之、分消走泄、抑邪扶正之法贯穿其中。

3.1 火郁发之——辛凉清热，开郁透邪

温病的治疗首应凉以清热，辛散开郁，达到透邪外出的目的。清热时不能过用苦寒，一方面苦寒败胃，脾胃受损，失于运化则易生寒湿；另一方面过于寒凉则冰伏气机，热不得外达而必内陷，导致病情加重。在清热的同时加入辛散宣透之品，因势利导，使郁滞于内的温邪由深出浅、由里向外以引邪外出，取“火郁发之”之义。方药选用银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散中薄荷、牛蒡子、桔梗、芦根、竹叶等辛凉清热，此外桔梗开宣肺气，薄荷解郁透邪；金银花、连翘疏散风热，清热解毒，在透散温邪的同时防止温热病邪蕴结成毒；淡豆豉与荆芥穗虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，助君药增强辛散透邪之力，是为去性取用之法。麻杏石甘汤中麻黄辛温宣肺，解肌透邪，正如《本草正义》所说“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机”；石膏辛寒，清热生津，二药一辛温、一辛寒，麻黄以宣肺为主，石膏清肺为主，且都能透邪于外，合用相反之中寓有相辅之意。

3.2 分消走泄——去其壅滞，调畅气机

湿温是温病中的一种，感受湿热之邪，因湿为阴邪，其性重浊粘腻，湿与热合，热蒸湿动，湿性趋下，热性炎上，一阴一阳，如油入面，胶着难开，病初起时则可能形成弥漫表里，充斥三焦之势。丁甘仁认为，湿温之邪常表里兼受，其势弥漫，并以蕴蒸气分为主，因此治疗以宣气化湿、表里双解法为主[16]。李聪甫治疗湿温，始终把病邪限制在卫气之间[17]。因此对于湿温初起，也可运用卫气同治理论指导治疗。

分消走泄法是治疗湿温的重要方法之一，通过宣展气机，泄化痰热，使留于三焦之湿热、痰浊从表里分消[18]。刘景源教授[19]将分消走泄法常用药物分为辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类，其中藿香、白芷、苏叶、香薷等轻扬宣透之品可宣畅肺气，疏通肌表，使腠理通达，邪从卫分而解；而半夏、芩、连、木通等辛开苦降、淡渗利湿药物通过祛湿、化痰、利尿，开郁行滞，疏通三焦，给流连于气分湿热之邪以出路。因此，分消走泄法属于卫气同治范畴。疏卫选用藿香、佩兰、香薷、薄荷、苏叶等芳香辛散之品，行气化湿，宣化表里湿热之邪，有如沐浴之室，湿热氤氲，充斥弥漫，若打开门窗，气行则湿去热清矣。治气重在清化湿热，去其壅滞，方药选用温胆汤加减。方中竹茹清热化痰；且半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰。茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪。诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。综上所述，通过疏卫治气，表里分消，使得三焦气机畅达，升降之枢通利，则痰浊湿热等病邪可分而泄之也。

3.3 抑邪扶正——清热生津，养阴润燥

温热病邪最易伤阴，吴鞠通曰“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴也”“热病未有不伤阴者，其耗之未尽者胜，尽则阳无所流恋，必脱而死也”[20]。阴津是人身正气之属，阴液之耗损程度常关系着疾病的预后，因此在温病治疗伊始就要注意顾护津液，否则到久病耗气伤阴之时，过用滋腻之品虚不受补反致碍胃，则郁热更甚。如王孟英在《温热经纬·卷三》中说：“耗之未尽者，当有一线生机可望，若耗尽而阴竭，如禾苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济耶。”

在温病初起既有咽干、口微渴等热盛津伤表现，因此在选方用药时要将竹叶、天花粉等生津润燥之品纳入其中，例如吴鞠通在辛凉疏表的银翘散、桑菊饮中均用性味甘寒之芦根，既能清透肺卫实热，又能生津止渴，以预护其虚，顾护人体阴液。

若邪热熏蒸，外灼肌腠，内炽脏腑，津伤较重，则应以白虎汤清热保津。方中重用石膏辛甘大寒，既可解肌热透邪外出，又可清肺胃气分之热；知母味苦性寒质润而清热生津，粳米、甘草和胃护津，防寒凉伤中之弊。若热盛所致气阴两伤，在四大症的基础上又兼见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，则选用白虎加人参汤，既清热生津，又能补肺卫之气。若至温热病邪热内结阶段则应采取“急下存津”之法，可用承气汤泻下热结。《温病条辨·中焦篇》说：“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。”三承气汤均是辛凉、甘寒、甘咸之剂，用以泻下热结，不致灼烁阴津，正是抑邪扶正之义。

4 验案举隅

患者，女，31岁，2019年11月14日初诊。主诉：发热1天，伴咳嗽咽痛1周。现病史：患者1周前进食火锅后汗出受风，次日清晨出现发热，体温38℃，恶风，鼻塞流涕，咽喉肿痛，咳嗽，无明显咳痰，自服“头孢呋辛酯”后热退，但仍有咳嗽咽痛等症状，遂来就诊。刻下症见：咳嗽，咳痰，痰量多，色黄白相间，质黏难咯，咽喉疼痛，鼻塞流浊涕，无发热，二便尚调。查体：咽腔充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。舌红，舌体瘦长，苔薄黄，脉浮数。

中医诊断：咳嗽，痰热郁肺证；西医诊断：上呼吸道感染。治以辛凉清热，宣肺化痰。方用银翘散合麻杏石甘汤加减，处方：金银花15 g、连翘15 g、竹叶10 g、荆芥5 g、薄荷12 g、桔梗15 g、蒲公英15 g、锦灯笼15 g、板蓝根15 g、大青叶15 g、炙麻黄6 g、苦杏仁10 g、石膏30 g、甘草6 g、炙紫菀12 g、炙款冬花12 g、浙贝母12 g、前胡15 g、半夏9 g、穿山龙15 g，颗粒剂5剂，日1剂，分早晚冲服。

2019年11月19日复诊：患者无鼻塞流涕，仍有咳嗽，遇寒冷等刺激后加重，咳痰，痰量多色黄白，易咯出，咽痛好转，咽部红肿消失，舌淡红，苔白，脉沉。初诊方去竹叶、荆芥、大青叶、板蓝根，加陈皮9 g、茯苓15 g、厚朴12 g、旋覆花10 g、白芥子10 g，颗粒剂14剂，日1剂，分早晚冲服。药后电话随访，诸症皆消。

按 患者体型偏瘦，瘦人多火，汗出当风，邪气趁虚而入，从阳化热。因肺居高位，风热侵袭，肺首当其冲，发为咳嗽。肺失宣降，津液输布失常，温热之邪炼液成痰，则见咳痰；热邪上扰，熏蒸鼻咽，则见鼻塞流浊涕、咽痛。舌红、苔薄黄、脉浮数为风热郁肺之象。治疗以辛凉清热、宣肺化痰为法，方用银翘散合麻杏石甘汤加减，金银花、连翘、荆芥、薄荷、桔梗辛散开郁以透邪；蒲公英、锦灯笼、大青叶、板蓝根清热解毒，利咽消肿；竹叶、石膏生津止渴；麻黄、杏仁、炙紫菀、款冬花恢复肺之宣降，助浙贝、前胡、半夏化痰止咳；病因汗出当风所致，故加穿山龙祛风化痰止咳。全方辛散透邪，清热化痰，共奏卫气同治之功。二诊诸症好转，仍有咳嗽咳痰，故减去板蓝根、大青叶等苦寒之品，合用二陈汤加厚朴、白芥子、旋覆花，理气健脾化痰，以去其壅滞，展布气机。服药14天后痊愈，亦无复发。

5 小结

卫气同治理论根据温病郁热的本质以及温热之邪传变迅速的特点，认为卫分证与气分证无本质差别，温病初起常表现为卫气同病。因此，在治疗上其区别于传统“在卫汗之可也，到气才可清气”的序贯疗法，而采用卫气同治法：对于温热之邪治疗应火郁发之，辛凉清热的同时注重开郁透邪；对于湿温类证候采用分消走泄之法，去其壅滞，展布气机，使有形之邪从卫气而解；此外，在温病治疗初起就要注意顾护津液，将清热生津、养阴润燥贯穿始终。卫气同治理论作为卫气营血辨治体系中的一部分，打破了传统序贯疗法的禁锢，丰富了卫气营血辨证的内涵，在温病治疗中具有指导作用。