张钰莹 谷松

基金项目： 国家重点基础研究发展计划(“973”计划)(2013CB532004)

作者单位： 110847 沈阳，辽宁中医药大学研究生学院[张钰莹(硕士研究生)]，中西医结合学院(谷松)

作者简介： 张钰莹(1997- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：张仲景学术思想研究。E-mail：ZYUY1016@163.com

通信作者： 谷松(1964- )，博士，教授，博士生导师，研究方向：张仲景学术思想研究。E-mail：songgu03@sohu.com

《伤寒论》[1]52277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”条文所言“辈”者，“类”也。《尚论后篇》[2]曰：“经言辈字者，为药性为类，惟轻重优劣不同耳。”钱潢《伤寒溯源集》[3]282释为：“曰四逆辈而不曰四逆汤者，盖示人以圆活变化之机，量其轻重以为进退，无一定可拟之法也。若胶于一法，则非圆机矣。”

而所谓“四逆辈”者，历代注家各执己见，主要分为以下两种观点：一者认为“四逆辈”主要是指四逆汤，如沈目南《伤寒六经辨证治法》[4]中言“寒邪传入太阴，必因脾肾阳虚，以挟水寒上逆于脾，故显自利不渴诸证，当以四逆汤补阳燥湿为主”；二者则认为对此应灵活看待，凡温热之剂均可选用，不必拘泥于四逆汤专方。如桂林古本《伤寒杂病论》[5]作“宜服理中、四逆辈”，《医宗金鉴》[6]80中则更为明确地提出“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也”。上述诸论皆持之有故，但综观《伤寒论》原文，四逆汤乃少阴之正药，而此条论述太阴中焦之证，理应以理中丸温中散寒，对证施治，何以“宜服四逆辈”概之？既同属温热之剂，不曰理中辈而曰四逆辈也，其意又何在？仍需要更深层次的探讨。

本文认为要理清上述问题，必须首先辨清太阴病证机特点，并厘清四逆汤与理中丸二者异同及关系，故参《伤寒论》原文，试从理法方药等方面展开讨论，兹述如下。

1 太阴病证机乃“脏有寒”，而未言及“虚”

太阴病篇于《伤寒论》一书中，虽条文篇幅最少，却大有可观之处。太阴为三阴之始，病变尚局限于中焦，若治疗得当，则可截断疾病进程，否则将传入少阴、甚至厥阴，使疾病复杂难治。且太阴脾土，乃后天之本，如《金匮要略》所言：“四季脾旺不受邪。”[7]1若太阴病不及时治疗，易致百病从生。由此可见，太阴在疾病进展、预后转归中都有不可忽视的重要地位，故辨析其证机，知晓治法层次至关重要。

太阴病提纲证言：“太阴之为病，腹满而痛，食不下，自利益甚。若下之，必胸下结硬”[1]52，医家学者论其病机大多以虚寒相提并论。而任越庵《伤寒法祖》中指出：“五经提纲皆是邪气盛则实，惟少阴提纲是指正气夺则虚。”[8]他认为伤寒六经除少阴外，皆是邪气致病为主。通读太阴病篇，的确并未言虚，且277条言“属太阴，以其脏有寒故也，当温之”，被视为太阴病病机、治则之准绳，亦只强调其“脏有寒”，理应以温散寒邪之法。病至少阴方才明言“虚”，如“自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救……以下焦虚有寒，不能制水故也”[1]52-53，至此阳虚之证始见端倪。凭主观臆断笼统地以虚寒证概括太阴病病机，而不去推敲张仲景字句深意，所以产生“四逆辈”“理中辈”之疑惑。临证不明虚寒当分析而论，施治亦不分治法层次，则易致虚虚实实之变。如纳凉饮冷，暴受寒侵者，实寒也，宜祛邪之法，温而散之，强行补益则壅而无益；体虚夹寒者，虚寒也，宜扶正之法，温而补之，过予辛散则更耗正气。

2 四逆证属阴寒凝结，理中证属体虚夹寒

《伤寒论》条文的主体即证与方两部分，故欲探究四逆、理中异同于何，首当溯其源，从其论中所主之证讲求。

2.1 四逆汤原文方证

吕震名《伤寒寻源》[9]中言：“四逆者，手足厥冷也。方以四逆名，用治三阴经吐利厥逆之寒证也”，并称此方为“三阴经中之第一方也”。

少阴用之急温，逐阴邪以救元海之阳[10]。如323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”[1]58。虽仅言脉沉一症，并参其提纲证“脉微细”，故知是在微细之脉的基础上，加之沉伏，则阴寒内盛，阳气衰微，不言而喻。故当急温散寒，以防阳脱之虞。又324条“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。”[1]58此浊阴上逆之征象，不可吐之更伤正气，当求本论治，以四逆汤散寒复阳。

厥阴寒厥，阴寒之邪凝结，阳气因寒阻不达四末，亦非此祛散寒邪不能救也。如353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆，而恶寒者，四逆汤主之”[1]60，354条“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”[1]60。

太阴用之者，是以其温散脏中之寒也，即277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”[1]52。“自利”二字，魏荔彤注为：“未经误下、误汗、误吐而成者，故知其藏本有寒也。”[6]80又口不渴，则寒湿内停可知也。以四逆汤温热之剂散其脏中之寒，无可非议。同时“益甚”二字，提示了太阴传入少阴的发展趋势。故虽尚未手足厥冷，阳气衰亡，而用四逆者，本文认为，一方面是出于六经传变规律的考量，乃见微知著，防微杜渐之举，以此截断病程的继续进展；另一方面参柯韵伯、吴谦等医家的注解，认为四逆汤有补火生土之效，故能并兼治太阴。如柯韵伯《伤寒来苏集》中言：“姜、附、甘草，本太阴药……后人加附子于理中，名曰附子理中汤，不知理中不须附子，而附子之功不专在理中矣。盖脾为后天，肾为先天，少阴之火所以生太阴之土，脾为五脏之母，少阴更太阴之母，与四逆之为剂，重于理中也。”[11]244-245同时体现出张仲景治太阴非专责脾脏的学术思想。

除此三阴证外，寒湿霍乱阴盛亡阳，甚则阴寒内盛，格拒阳其于外者，病重且急，亦必以四逆汤祛逐寒邪，急救回阳。故可见阴寒深切于里，真阳虚衰欲亡诸证，皆用之。而阳经阳明、少阳二者，绝无用四逆之法，唯太阳有不得不用之时。如29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”[1]21。又91、92两条表里同病急救其里。

由此可见，四逆汤所主诸证，不论恶寒、身痛、呕吐、下利清谷、手足逆冷、脉沉、甚则脉微欲绝，均是强调其阴寒内盛，阳气衰微的病机特点，病势大多危笃。《素问·至真要大论篇》曰：“寒淫于内，治以甘热……寒淫所胜，平以辛热”[12]，故以此辛甘大热之合剂，遣散凝结之阴寒，则阳气自复，其治疗重点在于祛邪。

2.2 理中汤原文方证

159条言：“理中者，理中焦。”[1]40此张仲景之明训。然三阴三阳各经病中除此条及277条“四逆辈”外，张仲景并未对其作详尽论述，而是在《霍乱病篇》和《阴阳易差后劳复病篇》才明确提出其适证。

386条“霍乱，头痛，发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”[1]63，此为在霍乱吐泻交作的基础上，又见明显寒象而口不渴，与277条“自利不渴”类似，乃中阳不足，寒湿内停也。但大吐大泻势必已经损伤正气，故证首当属虚证，即徐灵胎所言“土虚不能制湿，寒邪得以深袭腹中”[13]，故用理中丸意在使中焦阳气恢复，寒湿得以自去。396条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”[1]64。“喜唾”是指时时泛吐涎沫，所以然者，陈恭溥《伤寒论章句》中释为：“脾寒不能为胃行其津液，胃中虚寒水从上溢，亦属脾胃虚寒之因”[14]，体虚夹寒之证可知矣。但因此时为“大病差后”，亦首当虑其体虚。所以不能用辛热之品祛寒，恐其性燥烈病者不能耐受。故以理中温补之，且以丸剂缓行之，足见张仲景立方之周全也。

张仲景于方后加减法中详细论述吐多、下多、腹痛满等兼证的治法，故太阴病篇虽未明确提及理中丸，后世医家大多认为腹满、下利、呕吐、不欲饮食等中焦虚寒之证，皆可以此方温补之。如钱潢《伤寒溯源集》[3]296中言此方：“参术甘草，补中气而益脾，干姜温热，守中而散寒，为足太阴之专药，故能治理中焦而驱除阴慝，为脾胃虚寒之主剂也”。故条文虽言“四逆辈”，而理中必在此中，但其治疗重点在于补虚而兼顾温中。

从方证梳理来看，二者均可治疗太阴自利之证，其不同之处在乎“理中只理中州脾胃之虚寒”[11]244-245，确为是证之方，但其证机重点强调虚而夹寒，补益为主而兼顾中寒；四逆虽主治少阴，但“能佐理三焦阴阳之厥逆”[11]245，又能“鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功”[6]86，亦可治疗此证，但其证机重点在于寒邪偏盛，偏重于以姜附辛热散寒。故277条所以言“以其脏有寒者，当温之，宜服四逆辈”而非“以其脏有虚寒，当温补之，宜服理中辈”，突出强调其人脏有寒而未言正气虚否，故曰“四逆辈”，是切中其寒胜之病机，此一脉相承，言简而意深矣。

另外从六经传变的角度而言，太阴证属三阴诸证的起始阶段，病情较轻，病势较缓，病位局限，但若治疗不能及时有效，病邪可以内传至少阴，则寒邪伤人的程度将加重，至此则必须四逆汤补火暖土，脾肾同治。如张志聪《伤寒论集注》[15]中所言：“元气发原于下，从中上而达四肢，脉沉乃生气不能从下而中，故下焦用附子，配中焦之炙草干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中圆而不必附子。”故以“四逆辈”统论，体现出张仲景重视脏腑间的相互联系及六经传变规律的辨证论治思想，实乃“上工治未病”之举[16]，彰显其论治疾病非专责一脏，并兼虑其未病之脏的远见卓识。所以条文虽为太阴之病，却并未明确指明系“脾脏寒”，正是出此考虑。在治疗中又具体提出四逆汤之类的方剂，示人以法，亦示人以变，使治皆有所循[17]。

3 四逆功在温热散寒，理中功在温中补虚

四逆汤与理中丸两者均是针对里虚寒证而设，均为张仲景温法的代表方剂。但由于寒邪侵犯的部位及程度不同，病变丰富，故温法又有不同的层次的区分，如温散、回阳、温补等[18]。故方有为一脏虚寒而设，有为通体阳衰而立，或疗阳虚寒凝，或救亡阳气竭[19]。如程国彭所述：“医家有温热之温，有温存之温。参、甘、归、术，和平之性，温存之温也，春日煦煦是也。附子、姜、桂，辛辣之性，温热之温也，夏日烈烈是也。和煦之日，人人可近；燥烈之日，非积雪凝寒，开冰解冻不可近也。”[20]此条论述，正是理中、四逆温法鉴别的要点。

所谓“温存之温”即理中丸也，以甘温之人参，主补脏腑，益气和中[21]34；甘温之白术，除湿利水道，进食强脾胃[21]33；甘平之甘草炙用，和中健脾胃，缓急调诸药[21]36。此皆和平补益之类也。又辛温之干姜，则寒冷腹痛，霍乱胀满皆可除。可见补脾虚与温脾寒之比为3∶1，故理中丸是补虚为主兼佐温中散寒，以疗虚寒并见。而“温热之温”则为四逆也，用辛甘大热之生附，除诸脏沉寒痼冷，回命门衰败之火。虽亦用干姜、炙草，但姜附相伍，其温热力之峻，已非理中之所及，又得甘草，通走四肢关节，逐阴回阳以疗厥逆，故非阴盛极而阳欲衰亡不用也。其方后注又言强人可大附子一枚、干姜三两，强调体质强壮者可加大药量，亦说明用四逆汤主要是用来祛邪的。

此外，本文认为从寒邪侵袭及阳气虚损的因果之关系来看，四逆诸证是以邪气为先，阴寒凝结，天日易霾，治疗必以辛热之品，荡涤寒邪，驱逐冷积，则阳气自复，取温即是补之意；理中诸证则是以不足为先，中阳不足，寒气因而乘之，宜先补中土之虚，使阳气化行，则阴邪自除，为温之与补，兼而用之也。故提示临证须辨清疾病是以虚为主还是以寒为主，治则各随其宜，否则收效甚微。如以虚为主，大量散寒，辛散则更虚；以寒为主，大量补虚，则寒不祛，补而无益。

故本文认为张仲景未将理中丸纳入六经病范畴，正是出此考虑，以伤寒六经寒证多是邪实为主，治宜散寒祛邪；而理中丸所主之证虚甚于寒，其治当属温补兼施也，且偏重于补益。同理，亦从方药角度进一步印证“以其脏有寒者，当温之，宜服四逆辈”确为出于方证机制相应的考究。

4 四逆、理中药用有同，而方用各异

四逆汤与理中丸两者都可以看成是由甘草干姜汤加味而来。甘草干姜汤虽药仅两味，却是张仲景温法诸方的基础方剂。其主治有二：

一者，针对阴阳两虚表未解，误用桂枝汤发汗而导致的变证，即29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”[1]21。此为阴阳两虚情况下的回阳之方。虽其证见手足厥逆，但非少阴病，是中阳不达四末所致也，故只用干姜温复中阳，而无须附子救逆也。且甘草与干姜的比例为2∶1，说明阳以气为根本，特别是中焦脾胃，先以气为主，而后才有阳，阳气才能得以升发。此辛甘化阳，中阳得复之意可知矣。其条文下文又曰“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”[1]21，此时为一误再误，逆而再逆，病传少阴，已非甘草、干姜所能胜，必加附子增其逐阴回阳之功，此即四逆汤，为阳衰阴盛情况下的回阳之方。

二者，针对虚寒肺痿一证，即“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿、小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之”[7]18-19。魏荔彤《金匮要略方论本义》[22]言：“肺辛金也，实赖阳明之暖土培之、温之。”故此证虽言肺中冷，其源不乏中阳不足也，以甘草干姜汤温之，亦是取其守中复阳之用，振奋中阳，培土以生金也。且考虑肺脏娇嫩不耐寒热，防止过于燥烈，故强调用炮姜，将其温热之性保留，而将干姜燥烈之性祛除。此举与理中丸所主之大病瘥后喜唾一证，颇具异曲同工之妙。且后世医家多谓甘草干姜汤“理中之半”，即理中去参、术。其所以虽亦有中阳不足之证机，而不用此二味补之，汪石山《医学原理》[23]中释为：“盖因邪客于中，不宜甘温实补，必兼辛味。”指明甘草干姜汤证机是寒邪内阻，必先散寒，否则补而无益也。以此反观理中丸加入参、术，则知此应是强调不足为主，散寒虽解能解决一时之需，然究其根本，仍当使中阳恢复，则寒邪无虚可乘。

上述甘草干姜汤的两条适应证，正是四逆、理中由此方加减演变的依据。四逆汤是在甘草干姜汤守中复阳的基础上加生附子一枚，增其祛散寒邪、回阳救逆之力，走守相济，共逐寒淫，挽救阳气；理中丸则是在甘草干姜汤温中散寒的基础上加参、术，以补脾土之不足，健脾气之不运，养正而邪自除。再一次印证277条“以其脏有寒者，当温之，宜服四逆辈”乃方证机制相应也。

5 小结

综上所述，通过对四逆、理中二者理法方药等层面的梳理,可知二者同治太阴自利之证，均为伤寒温法的代表方剂，皆由甘草干姜汤加味而来。然四逆汤，是少阴之主方，“凡三阴一阳证中，有厥者皆用之”[10]。其证以邪气为先，阴寒凝结，天日易霾，故其治属“温热之温”，方用姜附性烈力峻之类，使荡涤寒邪，驱逐冷积，则阳气自复，取温即是补之意。而理中丸则为太阴之专方，中焦虚寒者俱宜用此。其证是以不足为先，寒气乃趁虚而入，故其治属“温存之温”，方用参术炙草性缓温和之类，以补虚和中，阳气化行，则阴邪自除，乃温补兼施之意。《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，而非“理中辈”者，是从六经疾病偏重邪实的统一性考究，寒而温之，以“四逆辈”温散寒邪，后语顺承前言，切合方证机理统一之义。

同时以“四逆辈”概而论之，言简而意深，体现出张仲景论治疾病重视伤寒六经的传变规律，治中有防，截断疾病向下一进程发展。亦彰显其治病非专责一脏的学术思想，重视脏腑间相互联系，并病同治，示人以法，亦示人以变。因此对“四逆辈”的深刻理解，提示临证之时首当辨清疾病病机偏颇，虚实分析而论，调整治法，斟酌选方；并兼顾疾病进展，加减用药，圆活变化。不可“只知以药性上论寒热攻补，而不知于病机上分上下深浅也”[11]245。