李涛　王特　张丽萍　杨小又　邝丽娟　李兆福

【摘 要】 目前，中医界鲜有从《伤寒论》六经辨证角度分析论治类风湿关节炎。结合相关经典原文及现有临床研究，可知阳气亏虚是类风湿关节炎发病的重要原因，以少阴心、肾为基础论治类风湿关节炎具有充分证据。临床治疗类风湿关节炎的常用经方有麻黄附子细辛汤、当归四逆汤等。

【关键词】 关节炎，类风湿;痹证;少阴;阳气亏虚;六经辨证;论治

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

全身性自身免疫病，以慢性、对称性、多关节非化脓性炎症为主要表现，进行性发展，最终可造成全身多系统受损。传统中医理论认为，RA以感受风寒湿热等邪气为发病的外因，正气不足为发病的内因。以往中医治疗RA，早期多祛风除湿、散寒止痛，晚期多以益气养血、滋补肝肾、活血通络等法为主，而从六经角度论治者较少。笔者结合相关经典原文及现有临床研究等，分析RA的发病特点、临床表现、病情进展等，发现从少阴论治RA有充分的理论依据。

1 RA病因病机与少阴

RA属中医学“痹证”范畴，《症因脉治》诠释痹证：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《景岳全书·风痹》曰：“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，则无热者便是阴证，然痹本是阴邪，唯寒者多而热者少，此则不可不察。”在痹证发病过程中，以“寒痹”多见，故“寒”是RA发病的重要因素之一，寒为阴邪，其性凝滞，易伤阳气，不论是外感六淫之寒，还是内生五邪之寒，或两者相兼而致病的寒，均与人体阳气不足息息相关。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《虚损启微》曰：“陽者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作。”可知阳气亏虚是RA发病的重要原因，阳气充沛与否是寒湿生成的关键，也是祛除寒湿的关键。若阳气虚衰，无力蒸腾气化，则阴浊之气盛行，或无力抗邪，风寒湿外袭，深入经络、关节等，痹阻气血，最后形成痰瘀互结，这也是导致RA患者关节疼痛、变形的病机所在。痹证急性发作时多为表阳证，属太阳病，而寻求中医治疗的RA患者，大多过了急性发作期，因病史较长，机体往往呈现出抑制、衰退、虚弱等状态，这与少阴病提纲的病机本质及病理状态相符;其次结合RA的临床表现可知，RA的病位在表、病性为阴，即为少阴病（证），故胡希恕[1]提出“痹证多在少阴”的论断。在六经中少阴又包括足少阴肾经及手少阴心经。

肾主命门之火，主水，藏精，主骨生髓，其经脉循行入肺络心。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓，在体为骨。”RA患者受累关节的骨及软骨由于反复的炎症刺激而被破坏，最终造成关节的畸形改变，使关节活动受限或失去功能，严重降低患者的生存质量[2]。现代医学发现，肾脏可直接调节机体的钙磷稳态[3]，促进更多成骨细胞形成，从而影响骨骼的矿化、结构等功能，进一步证明“肾主骨”的生理功能;免疫功能紊乱是RA发病的重要机制[4]，从中医学角度来看，RA的发生、发展主要与先天禀赋不足、外感六淫之邪等因素密切相关，而肾又为先天之本，通过调节人体的阴阳平衡，在外可卫外而为固，抗御外邪，在内可温通经络气血，温化精血津液，使外邪无隙可乘，内邪无处可生，从而发挥类似于免疫系统的监视与自稳功能，故RA的发生、发展与肾关系密切。

心者内寄君火，主血脉，藏神。《素问·六节藏象论篇》曰：“心者，生之本……为阳中之太阳。”在五行属火，通于夏气，为五脏六腑之大主。心阳对肾阳具有振奋作用，从而使肾阳充分发挥生理效应，推动和激发人体的五脏六腑、四肢百骸发挥正常生理功能，故心阳充盛可减少RA的发病概率。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”王冰注《黄帝内经·素问》曰：“心寂则痛微，心燥则痛甚，百端之起，皆由心生。”心主血脉而藏神，神充则痛觉敏锐，神怯则感觉迟钝，神昏则不知疼痛，反之痛甚亦可伤心神而致昏厥，故疼痛的发生、发展、轻重、转归均与心神密切相关[5]。据此原理临床治疗RA常配合“移精变气”法，即通过调控患者的心神调节气机，以疏通气血，减轻患者的疼痛[6]。其次RA患者关节疼痛最先累及远端指关节，如掌指关节、腕关节等，后期由于骨质被破坏，双手可表现为尺侧偏斜畸形等，这与手少阴心经的经脉循行相符。综上可知，RA的发生及临床表现与心密切相关。

中医重视天人合一，六经病的形成有五运六气的参与，RA发病与五运六气禀赋的相关性研究发现，RA组与对照组比较，就出生时六气而言，“少阴君火在泉”（15.69% vs 7.66%），差异有统计学意义（P < 0.05）;就出生时运气相合而言，“少阴君火在泉”（2.94% vs 0.00%），差异有统计学意义（P < 0.05）[7]。因此，在气候影响与发病方面，也为从少阴论治RA提供了依据。

2 RA病情进展与少阴

RA病情迁延不愈，进一步发展可累及血液、呼吸及循环等系统[8]。血液学方面可表现为贫血，调查发现，贫血是RA最常见的关节外表现之一，最常见类型为慢性病贫血，其发病率占60%～80%[9]。肾影响促红细胞生成素（EPO）的生成，而EPO不仅能促进原始红细胞增殖、分化、成熟，还能促进骨髓内网织红细胞的释放和骨髓对铁的吸收，以利于更多的红细胞生成[3]。《诸病源候论·虚劳精血出候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”精血同源，当肾生髓及藏精功能异常时可导致贫血;呼吸系统可累及肺、气道、肺泡、肺间质和肺血管，导致肺功能损害、肺间质纤维化、肺动脉高压等病变。间质性肺疾病则是RA最常见的肺部表现，其发病率为3%～80%[10]，若不加以控制，最终患者常因呼吸衰竭而死亡，且病死率比RA高2～10倍[11]。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中……。”可知肺肾之间经脉相通，从经络角度为肺肾相关提供了理论支持。从五行看肾属水，肺属金，观其病情迁延过程，此属“子盗母气、子病及母”;RA可累及心脏，引起冠状动脉病变、心律失常及心力衰竭等[12]。流行病学调查发现，约40%的RA患者死于心血管疾病，是正常人的2～5倍[13]，且发病年龄较低。《素问·痹论篇》曰：“淫气忧思，痹聚在心。”其次RA属久病顽症，必然对患者造成一定的心理负担，若精神愉快，心情开朗，则预后较好，否则预后不良。综上可知，从少阴心、肾为基础论治RA具有充分依据。

3 RA临床用药与少阴

《虚损启微》指出：“欲补其阳，唯辛甘温燥之剂为宜。”属少阴病的RA患者以关节冷痛，遇寒加重最为明显，寒者当热之，故临床治疗阳虚阴寒内盛的RA患者当以温热类，归少阴经的药物为主，以通痹解结，反之于平。最具代表性的药物是附子，其性辛甘，大热，归心、肾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效;因其有毒，现多使用制附子以减其毒性。《本草汇言》称附子为“通关节之猛药”，如马永健[14]使用单味制附子治疗RA在临床取得良好疗效;刘建磊等[15]通过实验研究发现，制附子可通过抗炎、消肿、改善滑膜组织病理学变化来治疗RA，其机制为降低血清一氧化氮、白细胞介素（IL）-1β水平来调控相关细胞因子的表达;谷绍飞等[16]对国医大师李济仁治疗RA的199张处方、211味药物进行频数分析、相关性分析、聚类分析发现，李济仁治疗RA重视固本培元，使用的高频药物有21味，且有40.4%归足少阴肾经;柳春等[17]分析治疗RA的中药复方发现，376首复方中，单味药205味，其中前50味高频药物，从药物归经看，肾经药居前3位，且以温性药使用最多。

4 RA治疗与少阴病经方

在少阴病篇治疗RA的常用经方有麻黄附子细辛汤、附子汤、当归四逆汤等。刘毅等[18]使用麻黄附子细辛汤合附子汤加减治疗符合少阴辨证的80例门诊RA患者，取得较好疗效。宋运河等[19]采用附子汤加味治疗RA，结果治疗组的总有效率、症状、体征及实验室检查均明显优于对照组。范建波等[20]采用当归四逆汤联合甲氨蝶呤治疗RA，结果观察组临床疗效、主要临床症状改善情况、晨僵时间、压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子（RF）、IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平等均优于对照组。戴凤翔等[21]采用当归四逆汤联合灸法治疗RA，结果治疗组ACR20/50/70达标率均高于对照组，治疗组DAS28评分低于对照组;2组临床证候、实验室相关指标（RF、CRP及ESR）水平均较治疗前明显改善，且治疗组优于对照组（P < 0.05）。可见使用少阴病篇经方治疗RA有较好的临床疗效。

5 小 结

综上所述，阳气亏虚是RA发病的重要原因，于六经的病机证而言，少阴与RA的临床表现、病情进展等方面都最為贴切，故从少阴论治RA，不论是从少阴心、肾的生理功能方面，或是经络循行及五行生克方面，都有充分的理论依据。因此，“痹证多在少阴”的论断为临床治疗RA提供了更多的思路。

参考文献

[1] 左黎黎，张家玮.胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2525-2529.

[2] 朱丽芳，俸一然，许东云.类风湿关节炎患者生存质量的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（4）：76-80.

[3] 李慧，何晓娟，贾良良，等.肾主骨生髓与膝骨关节炎筋骨失养的关系[J].风湿病与关节炎，2019，8（2）：48-51.

[4] 梁治学，胡燕.肾虚与类风湿关节炎的相关性研究[J].中国中医药科技，2015，22（5）：537-538.

[5] 赵璐，何东仪.类风湿关节炎病因病机及辨证论治[J].风湿病与关节炎，2016，5（7）：71-74.

[6] 刘希茹，王波.“心主痛”说在针刺治疗颈椎病剧烈颈痛中的应用[J].中医药导报，2019，25（14）：84-85.

[7] 李正富，吴德鸿，王新昌，等.五运六气禀赋与类风湿关节炎发病的相关性研究[J].浙江中医药大学学报，2015，39（7）：505-507.

[8] TURESSON C.Extra-articular rheumatoid arthritis[J].Curr Opin Rheumatol，2013，25（3）：360-366.

[9] GANNA S.The prevalence of anemia in rheumatoid arthritis[J].Rev Bras Reumatolo，2014，54（4）：257-259.

[10] SPARKS JA，HE X，HUANG J，et al.Rheumatoid arthritis disease activity predicting incident clinically apparent rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease：a prospective cohort study[J].Arthritis Rheumatol，2019，71（9）：1472-1482.

[11] HYLDGAARD C，HILBERG O，PEDERSEN AB，et al.A population-based cohort study of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease：comorbidity and mortality[J].Ann Rheum Dis，2017，76（10）：1700-1706.

[12] 黄宇，尹立雪.类风湿关节炎心脏病变的超声心动图研究进展[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，11（9）：698-701.

[13] AVI?A-ZUBIETA JA，CHOI HK，SADATSAFAVI M，et al.

Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis：a meta-analysis of observational studies[J].Arthritis Rheum，2008，59（12）：1690-1697.

[14] 马永健.单味制附子治疗类风湿关节炎128例[J].按摩与康复医学，2015，6（6）：72-73.

[15] 刘建磊，李宝丽.制附子对类风湿关节炎抗炎作用的实验研究[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（17）：184-187.

[16] 谷绍飞，陈苗，李艳.国医大师李济仁教授治疗类风湿关节炎用药规律研究[J].中国中医药信息杂志，2017，24（9）：87-90.

[17] 柳春，梁永林，李四海.中药复方治疗类风湿关节炎用药规律分析[J].中医研究，2013，26（1）：66-69.

[18] 刘毅，张子强.从少阴辨证治疗寒湿型类风湿关节炎80例观察[J].内蒙古中医药，2009，28（6）：5.

[19] 宋运河，王振亮.二藤附子汤治疗类风湿关节炎35例[J].河南中医，2012，32（7）：877-878.

[20] 范建波，逸弘，崔胜宇，等.当归四逆汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床观察[J].安徽中医药大学学报，2019，38（1）：14-17.

[21] 戴凤翔，邱联群.当归四逆汤联合灸法治疗类风湿性关节炎临床研究[J].陕西中医，2019，40（9）：135-1237.

收稿日期：2020-09-01;修回日期：2020-09-22

基金项目：国家自然科学基金（81760868）;云南省应用基础研究重点项目（2016FA037）

作者单位：云南中医药大学，云南 昆明 650500

通信作者：李兆福 云南省昆明市五华区光华街120号，lzf0817@126.com