顾红岩 苏凤哲

作者单位： 101100 北京市通州区梨园卫生院中医科(顾红岩)；北京市通州区中西医结合医院中医内科(苏凤哲)

作者简介： 顾红岩(1978- )，博士，副主任医师。北京市“首批优秀扎根基层高层次人才”，首批“通州区高层次人才发展支持计划”领军人才。研究方向：中医药治疗糖尿病及其并发症。E-mail：546806957@qq.com

通信作者： 苏凤哲(1957- )，博士，硕士生导师，第一批国家优秀中医临床人才。研究方向：中西医结合治疗血液病、肿瘤，名老中医经验传承研究。E-mail: sfz1234@163.com

心悸病是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或湿邪、痰饮、瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证[1]。因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。本病相当于西医的心动过速、心动过缓、早搏、房颤或房扑、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等心律失常类疾病[2]。

心悸病中医辨证为本虚标实之证。其病位在心，涉及多个脏腑，即五脏六腑皆令人悸动，尤其与肝、脾、肾关系密切，病因多为气虚、阴虚、血瘀、痰浊[3-4]。心悸的治疗，诸如辛甘温补振心阳、疏肝调血畅心脉、补气健脾稳心悸、调肺振心缓悸动、南北通调和阴阳、息风稳心止悸动等法不一而同[4]。苏凤哲名老中医工作室传承国医大师路志正教授的湿病理论，认为治疗心悸，祛湿是关键，化湿益气活血为圆机活法，效果更佳。兹将应用化湿益气活血方治疗心悸的临床经验总结分享如下。

1 化湿为主，益气活血为辅

心悸为本虚标实之证。本虚为气血阴阳诸虚，标实为湿、痰、瘀作崇。《丹溪心法·惊悸怔忡》中早有心悸当“责之虚与痰”的理论。因虚生湿，湿聚为痰，痰阻血瘀。三者既是发病原因，又是病理产物，贯穿于心悸发生的全过程。湿、痰、瘀中，湿是源头。湿为阴邪，其性黏腻、重浊，伤人弥漫而隐晦，极易损伤阳气。清·叶桂《温热论·外感温热篇》曰：“湿胜则阳微。”湿伤阳气出现两种病变，一方面，阳气被遏制，导致气血运行受阻，心气不能推动血液循环，心失所养则心悸；另一方面，湿盛损伤心阳，阳气不足，寒邪凝滞，血行不畅而生瘀血，心脉瘀阻，心神扰动则心悸。故湿伤阳气是心悸发病的根源，而心气虚和心脉瘀阻是心悸发病的病理基础。因此，湿是心悸发病的源头，当从湿治疗心悸；但心阳不足和瘀血阻络也是心悸的重要病因。所以治疗心悸当以化湿为主，益气活血为辅。

1.1 化湿重调脾

湿的来源有内外之分。外来之湿主要是源自天气和地域之湿；内生的湿邪则是因于脾胃功能失调，升清降浊紊乱导致湿蕴于中焦，湿浊上泛，随胃气上冲于心，或湿浊蒙蔽心窍则心悸不安。国医大师路志正教授认为，导致心悸的原因很多，病机各异，但从整体角度看，心悸与中焦失调关系最为紧密[5]。心与脾胃，经络相连，经气相通，互相影响；心与脾胃又为母子相生关系，功能相连，母病可及子，子病可及母；心主血，脾统血，二者共同完成血液在脉管中运行的功能[6]。脾胃主运化水谷精微，若脾胃虚弱，化生气血不足，心失所养，心神不宁，可发为心悸；脾胃主运化水湿，若脾胃虚弱，运化失司, 则水湿停聚，湿聚为痰，痰湿阻滞经脉，或痰饮上凌于心，或痰郁化火，痰火扰心, 均可致心悸；脾胃升清降浊功能失常，可导致全身气机紊乱，影响心火下潜，肝气条达，肺之宣降，肾之开合，气机郁滞，血行不畅亦可发为心悸。基于以上观点，运用路志正教授调脾胃十八字方针“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”[7]，从调脾胃祛湿入手治疗心悸，可收到事半功倍的效果。

1.2 益气活血重宗气

宗气贯注于心肺而行呼吸，推动血液运行。宗气源于肺之清气，而脾胃化生的水谷精微之气给予充养，又通过脾升胃降的功能，与肺、肝、肾协调将气血输送到全身。宗气之所以统摄全身，主要靠脾胃升降功能支撑。脾胃化生的水谷精微物质，充养宗气，养心之体。脾胃运化、输转的作用，协肝气升而肺气降，形成心之用，展胸中大气，推动血液运行。若胸中大气匮乏，胸阳不振，则气难以接续，是心悸不能缓解的原因。张锡纯《医学衷中参西录》云：“是大气者，原以元气为根本，水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也……大气者，内气也……大气既陷，而心无所附丽也。”又云：“此气一虛，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。”张锡纯强调胸中大气在心悸发生的作用，创立升陷汤系列方剂，如升陷汤(黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)、回阳升陷汤、醒脾升陷汤等，以黄芪为主，补气、升气，又以“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引天气之陷者自右上升。至其气分虚极者，酌加人参”。后世诸家使用张锡纯之升陷汤加减治疗心悸取得了明显效果[8-9]。因此，治疗心悸亦当重视宗气的作用。

1.3 定悸要安神

心悸患者往往自觉心中悸动不安，同时伴有抑郁、焦虑等不良情绪，二者形成恶性循环，致心悸频发，故安神应当贯穿于心悸治疗的始终[10]。心悸为神不安之象，不论心悸病人是否有失眠、心烦等症状，均要加用安神之品[11]。一项研究显示安神药在临床中医药治疗心悸的使用频率可高达 66.7%。临床报道显示在补虚祛邪的基础上适当辅以安神对心悸的治疗有重要意义[12-13]。

总之，治疗心悸，应以调中焦为本，祛湿、痰、瘀为标；同时，应重视振奋胸阳和安神定悸的治疗作用。健脾祛湿，益气活血，温通胸阳，安神定志也是治病求本、标本同治的精准治法。

2 化湿益气活血方临床运用

2.1 调理升降、祛除湿浊

患者，男，38岁，2019年6月27日因心悸2月余到苏凤哲名老中医工作室就诊。患者2月前无明显诱因出现心悸，伴口苦，胃胀、反酸，睡眠不佳，大便正常，舌红苔薄白，脉沉弦。血压：130/70 mmHg。2019年3月14日曾在当地医院行胃镜检查，诊断：萎缩性胃炎，十二指肠炎。24小时心动图提示：室性早搏，24小时出现5003次。中医诊断为心悸病，辨证为脾虚湿滞、湿浊上犯。方用化湿益气活血汤加减。处方：太子参15 g、丹参15 g、苦参10 g、法半夏10 g、砂仁后下12 g、木香12 g、生白术15 g、合欢皮20 g、炒枣仁30 g、茯神30 g、炒枳实15 g、炒麦芽20 g、陈皮12 g、高良姜10 g、蒲公英20 g、海螵蛸15 g、荷叶12 g。服药14剂后，患者自诉心悸明显缓解，仍时有胃胀，胃酸上泛，睡眠好转，二便调，舌红根部黄腻，脉沉弦。原方去陈皮、高良姜加干姜12 g、黄芩10 g、大腹皮15 g。后又在上方基础上加减用药21剂诸症好转。停药2月时因胃病再次复发，继以上法调理半月好转。2019年12月18日在医院偶遇患者，自诉早搏未复发。

按 本案为慢性萎缩性胃炎的心悸患者，以胃不适则心悸发作为特点。从病史和症状看属于脾胃升降功能失常，湿浊上泛导致心悸。当心胃同治，方用自拟化湿益气活血汤。该方由香砂六君子汤加益气活血、安神定悸之品变化而成，意在调脾胃升降，祛湿化浊，安神定悸。方中以香砂六君子汤健脾和胃、升清降浊，辅以荷叶芳化湿浊，苦参清热燥湿，高良姜温胃散寒祛湿。全方以化湿为中心，重在调理脾胃升降、祛除湿浊。

2.2 补益脾肾、祛湿定悸

患者，女，56岁，2019年1月9日因心悸半年余就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者半年前因睡眠不佳出现心悸，伴乏力，容易受惊，平时纳可，大便1日1～2次，多数不成形，腰酸，偶发下肢浮肿，舌淡苔白腻，脉沉无力。血压：130/80 mmHg。中医诊断为心悸病，辨证为脾肾俱虚，湿浊内停，心失所养。处方：太子参15 g、丹参15 g、苦参12 g、法半夏10 g、砂仁后下10 g、木香12 g、炒白术15 g、炒苍术15 g、煅牡蛎先煎20 g、茯苓30 g、干姜10 g、补骨脂12 g、茯神20 g、生龙齿先煎20 g、珍珠母先煎20 g。服药7剂，自诉药后睡眠可，心悸减轻，伴乏力，大便仍不成形，1日1～2次。舌淡苔白腻，脉沉弦。原方减木香，加肉豆蔻12 g、生山药20 g。继以补气化湿、重镇定悸法调理，1个半月后心悸未在发作，体力有所改善。2019年8月患者因睡眠不佳而心悸复发再次就诊。继以原方加减用药7剂后，心悸消失，后期继续加减用药半年，至今未复发。

按 本案为老年女性，肝肾已虚，肾虚则水湿不化；又脾胃功能失调，脾虚生湿；湿阻心脉，伤及心阳，心气虚不能推动血行而成瘀血；湿瘀阻滞心脉，心失所养则悸动不安。治以补益脾肾、祛湿定悸之法。本病案初起以失眠为诱因，后又因失眠复发。故其心悸病的发作与神不安有关，神不安则源于肾虚易惊、脾虚意乱，故补肾重镇则神安志定，补脾祛湿则意定心缓，顽固心悸随之而解。因此，应在紧扣脾肾两虚湿重这一关键病机的同时，时刻不忘安神定悸，惟有以健脾益肾、化湿利水、重镇安神定悸为大法，才能达到药到病除、屡战屡胜的疗效。

2.3 通阳宣痹、祛湿化浊

患者，女，67岁，主诉心悸伴胸闷、气短2年余，2019年9月19日就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者2年前无明显诱因出现心悸，伴有胸闷、气短，不能平卧，偶有头晕、头痛，寐安，食欲不振，腹胀，大便正常，双下肢按之浮肿，舌红苔薄白，脉沉弦。患者既往有慢性胃炎病史20年，风湿性心脏病史2年。血压：128/70 mmHg。2019年8月3日心脏彩超示：双房增大，二尖瓣、三尖瓣重度反流，肺动脉高压。颈动脉彩超示：双颈动脉斑块。中医诊断为心悸病，辨证为脾虚湿盛，胸阳不振，湿浊攻心。处方：太子参15 g、生黄芪30 g、丹参15 g、苦参12 g、瓜蒌15 g、薤白15 g、法半夏10 g、砂仁后下10 g、木香10 g、川牛膝20 g、补骨脂12 g、炒白术15 g、炒苍术15 g、泽泻15 g、香附12 g、茯神30 g、川芎12 g。服药7剂后自诉心悸、发憋、气短明显好转，头痛、头晕未作，走路时间长后有心前区不适感，伴心烦急躁，寐安，大便不成形，1日2次，舌红苔薄白，脉沉弦。原方减木香、香附，加生龙骨先煎20 g、生山药15 g。继以前方加减治疗1个半月后诸症缓解停药。2019年12月随访，患者自诉早搏未复发。

按 本案患者年老体弱，本已肝肾不足；且患有慢性胃炎20年，故脾胃功能失调；复有风湿性心脏病2年，故胸阳不振。脾胃虚则生湿，肾虚则水饮不化，胸阳不振则饮停胸中；痰湿水饮瘀阻心阳，心失所养遂悸动不安。本病为本虚标实之证，本虚以气虚、脾虚、肾虚为主，标实以水湿、瘀血为要。脾虚湿重，胸阳不振，湿浊上泛，气滞血瘀，浊气攻心为其基本病机。脾虚、胸阳不振，湿浊内泛为本病的关键。治以健脾祛湿化浊、通阳宣痹活血之法，方用自拟化湿益气活血汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，以化湿为主，益气活血为辅，兼顾宗气以宣痹通阳散结。诸药合用，健脾益肾以化湿利水，通阳散结以豁痰下气，使湿浊化、水气消、血瘀散，则心脉气充血畅，心有所养，心悸自止。 化湿益气活血法是苏凤哲名老中医工作室治疗心悸的常用方法，在此基础上，形成了化湿益气活血汤基本方。该方由香砂六君子汤减陈皮、炙甘草加丹参、苦参、苍术、干姜，变茯苓为茯神化裁而来。其中党参易以太子参，与丹参配伍，意在益气活血；茯苓易以茯神，一在健脾祛湿，二在安神定悸；苦参清热燥湿，药理显示其有抗心律失常之功；苍术可健脾燥湿，为燥湿要药，无论湿阻中焦、湿在肌肤还是湿注下焦均可配伍用之；苍术与白术为对药，苍术苦温辛烈，偏于平胃运脾，燥湿力胜，白术甘温性缓，偏于补脾益气，健脾之力强，二药伍用，健脾和胃之力倍增，为祛中焦之湿良药；干姜能温中散寒，为温暖中焦之主药，与太子参、炒白术配伍寓有理中汤之意，可温化脾胃之寒湿。纵观全方，以健脾益气、和胃理气之香砂六君子汤和温中祛寒、补气健脾之理中汤为基础，意在恢复中焦运化水湿之功，增强健脾化湿之效；同时辅以益气活血、安神定悸之法。使湿化瘀散，则气充血旺，心悸自消。同时本方也体现了路志正教授“治湿不唯温、燥、化、宣、通、渗，还应兼顾调理脏腑气机”的化湿理念[14-15]。

3 结语

心悸的病机复杂，总体为本虚标实之证。受到现代医学和心主血脉的影响，现代医家多从瘀论治心悸，过于强调活血化瘀法，而忽略了湿邪对心悸病的致病作用。殊不知，心悸往往是湿瘀阻络，且瘀血的形成与湿密切相关。湿邪是心悸病发病的根源。湿为瘀的载体，二者往往互相胶着，不易分离。故治疗心悸首当化湿，其次才是益气活血和振奋心阳。

本病的根源为因虚生湿。因虚生湿的“虚”，首先是脾虚，再者是肾虚，其次是宗气虚。无论是内生痰湿瘀血，还是宗气不足导致痰瘀阻络心脉，均与脾虚有关。且湿虽可阻滞肢体肌表和三焦任何部位，但以湿阻中焦脾胃为主，中焦受阻，失于运化则湿浊更甚，故祛湿重在调脾。

心悸为本虚标实之证，补虚泻实为其根本治疗大法，组方应以化湿为主，佐以益气活血、安神定悸之品。化湿可选用香砂六君子汤和理中汤之属；益气活血可加黄芪、太子参、丹参、川芎等；安神定悸可选茯神、炒枣仁、合欢皮、柏子仁、生龙齿等；胸阳不振者可合瓜蒌薤白半夏汤治疗；寒湿重者可加补骨脂、淫羊藿、肉豆蔻、山药、泽泻等温肾利湿。

在采用化湿益气活血法治疗心悸的过程中，尤其要把握好标实和本虚的轻重缓急，这关系到用药的寒、热、温、凉和补虚药、泻实药的比例轻重。在临床中，只有在把握好标本的关系，掌握好标、本的定性、定位、定量、演变转化关系，方能在心悸的治疗中运筹帷幄，立于不败之地。