邓剑雅 杨莉 范洁杨 刘昕艳 汪义明 段嘉敏 富晓旭

基金项目： 成都中医药大学附属医院科技发展基金(18MZ07)

作者单位： 610075 成都中医药大学临床医学院[邓剑雅(本科生)、杨莉(本科生)、范洁杨(本科生)、汪义明(本科生)、段嘉敏(本科生)]，针灸推拿学院[刘昕艳(本科生)]；成都中医药大学附属医院内分泌科(富晓旭)

作者简介： 邓剑雅(2000- )，2018级在读本科生。研究方向：中医学。E-mail：320224762@qq.com

通信作者： 富晓旭(1988- )，博士，主治医师。研究方向：中医内科学基础与临床研究。E-mail：fxxtcm@foxmail.com

小儿脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。其主要临床表现是持续存在的运动和姿势发育障碍及活动受限，可伴有智力障碍、语言障碍、行为异常等[1]。该病根据证候可归属于“五迟” “五软” “五硬”等范畴。经当代中医专家临床研究，病因以气血阴阳不足为本，瘀阻脑络、痰湿内蒙、肝风亢盛或外感邪毒为标；病位以肝脾肾为主；病机关键在于肾精不足，浊邪蒙蔽清窍[2]。该病属于中医脑病范畴，与古籍所提精气、神明、神窍相关度较高，笔者结合古籍思考从“元真—五神脏—脏窍”一体观立论，初步探讨中医认知小儿脑性瘫痪新思路。

1 “元真—五神脏—脏窍”一体观概述

元真是对小儿先天禀赋的精微物质的高度概括，是胎儿娩出后立命的根本，决定后天生理结构与功能的正常形成和运转。五神脏是小儿正常生理功能尤其是主导神明作用的基础，是调节生机的枢纽。脏窍是五神脏元真升降出入的门户，是发挥五神脏功能的关键系统，是神明展发的关要。元真充、五神脏和、脏窍通，三者协调顺转，共同保障神明相关性功能正常运转。

1.1 元真为立命之本

“元真”一词源于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》，张仲景之意乃指先天所生之精气，包括精、气、血、津、液，这些精微物质无疑是立命的根本，是组成个体的本源。元真禀赋于父母精气，绝大部分取决于先天禀赋，元真也自有其盛衰变化，符合生长壮老已的发展规律。后天虽无法改变元真盛衰变化，但可补充和调养[3]。小儿若禀赋充盛则元真盛实，对后天的结构与功能的营垒作用强大，能保障组织完整性和功能协调性，小儿的体质也较为强健，生长发育都会更加自然平和。刘永平等[4]通过对800名脑瘫患儿回顾分析，发现补脑开窍法在治疗小儿脑瘫上总有效率达到95%，佐证了元真充盛对小儿的重要性。

1.2 五神脏为生机之枢

五神脏理论根源于《内经》，形成于《太素》[5]。其意主要代指发挥主导神明功能的五脏系统，五脏各有所归之神，各御其神，正如《素问·宣明五气篇》所论：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”五神脏协调配合，转输元真精气，总司神明体系，掌管个体所有思想性和行动性功能，正合《灵枢·平人绝谷》“五脏安定，血脉和利，精神乃居”之大意。小儿五神脏充和则神明有所主，生机蓬勃，发育迅速且有度，能保障小儿精神意志和行为功能稳步成长，逐渐完善。现代研究证实，大脑中的神经递质同时也分散在外周以及其他脏器，神经活动由人体多个器官参与而成[6]，表明五神脏理论对生长发育的价值所在，具有科学研究意义。

1.3 脏窍为神机之要

脏窍是通行五神脏灵机的机窍，实为保障五神脏神机畅达的神明玄府，是五神脏御神的机要组织，是使五神有主、各归其位的核心组成。脏窍乃神机出入之关要，宜畅通而不可郁滞。小儿脏窍通利则五神有其发越之道，五脏得御其神，神机得顺其势，生命自随其主宰而生长变化，呈欣欣向荣之势[7]。倘其郁闭不畅，神机不利，生机自弱，病自从中生，正如《素问·移精变气论篇》所云：“得神者昌，失神者亡。”

1.4 一体和合，神灵顺转

元真充盛则神有所源，五神脏有足够的精微物质基础供其发挥，脏窍也能受到元真的营垒作用。五神脏和谐灵动，枢机顺转则元真得运，五神得归，生机得展，脏窍得通。脏窍通利则神机循其常道运转，神机畅达则生机顺转，生机顺转则元真得资，五神脏调和。元真、五神脏、脏窍三者形成独立而统一的有机整体，共同维持神明主宰正常功能。

2 “元真—五神脏—脏窍”系统动荡是发病的关键

元真—五神脏—脏窍整体系统中倘若某一组分异常，便会牵一发动全身，导致整个系统运转失灵，神明顺转不畅或不通，成为小儿脑性瘫痪的病理基础。其病理可简要概括为元真亏虚、五神脏失和、脏窍郁闭。

2.1 元真亏虚导致营垒不足

元真多由先天禀赋所得，受父母双方精气影响较大。若父母身体健康，精气充盛，小儿自会秉承凛然之气，先天元真盛实，生理基础强。若父母体质薄弱或育龄较大，精气亏虚，小儿所禀先天元真自不会充足，或充而不实，导致小儿元气未充，体质虚弱。另一方面，后天精气也可补充元真，令其充实而溢泄有源。病理上，若脏腑功能失调，脾胃运化无权，三焦疏泄失职，造成后天精气无法渗灌先天元真，也会使小儿元真相对亏虚，生理薄弱。体质不足自会给疾患留下可乘之机，增加患病风险，其中又与先天禀赋更为密切。

元真亏虚亦可导致五神脏与脏窍失于营垒，造成组织结构与生理功能缺陷，影响神明顺转，生机难于此间发越，即可对大脑功能产生重大打击，增加小儿脑性瘫痪患病风险。刘玉书教授[8]在治疗小儿脑瘫时以健脑充髓为基本治法，是对元真物质作用的体现，临床指导价值较大。

2.2 五神脏失和导致脏气紊乱

生理上，五神脏应各司其职，相互配合，正常统领运行五神功能，保证小儿生机蓬勃，成长有度，尤其影响神明系统即大脑功能的发育与成熟。病理上，五神脏失和主要受元真亏虚和脏气失调影响。元真亏虚则无力荣养五神脏，五神脏精、气、血、津、液等精微物质不足，脏腑生理功能低下，加之小儿脏气本就不甚充盛，五神脏调节能力较弱，御神作用相对薄弱，倘若神失所主，可导致神机逆乱，神明主宰失用，脑功能紊乱，脑细胞受损，病从中生。脏气失调使五神脏脏气升降出入不协调，配合作用减退，精气虽满，但疏泄无权，五神虽在其位，但无法发挥神明正常功能，影响大脑生长发育。此多系小儿母亲怀孕期间情志不遂，气机不畅，母病及子，影响到胎儿脏气，升降乖戾，成为小儿脑性瘫痪的内在伏因。也可因父母双方吸烟、嗜酒，浊邪停留体内，两精所化胎儿亦禀不良体质，气机难于舒展，成为小儿脑性瘫痪发病基础。另外，产伤、感染等因素也可导致小儿五神脏失和，增加发病机率。

2.3 脏窍郁闭导致神机失灵

脏窍贵在通利，可使五神畅达，神机顺转。若因内外病邪阻遏，或元真亏虚失于营垒，均可能导致脏窍不畅通，其轻者为郁，重者为闭，成为小儿脑性瘫痪的病理基础。

2.3.1 郁则通而不畅 小儿素体气机不畅或因内外因素引起浊邪壅滞或元真小亏、脏窍略失荣养，都可能导致脏窍郁而不畅，神机不顺，影响大脑功能发挥。脏窍郁可表现为小儿精神情志轻度异常，体态改变不甚明显，能适度活动肢体，属于小儿脑性瘫痪轻者。若小儿禀父母气郁体质，脏窍先天开通不利，五神出入受累，神机通而不畅，神明部分功能失常，先天患病风险较大。若小儿外感六淫邪毒，外邪怫郁腠理，邪气由表及里，郁阻脏窍，神机失灵，此与现代医学所述新生儿感染类似。小儿五神脏功能失调，元真精微输布无门，津液留滞转为痰湿、水饮，血液不行化为瘀血，精不畅变生精浊，浊邪阻滞气机，脏窍开通不畅，神机内郁。元真若有小亏，脏窍自不能受其营垒，脏窍无力开通，精神魂魄出入失灵，病从中生，此多与父母禀赋或遗传相关。

2.3.2 闭则滞而不行 脏窍受内外因素严重影响，导致浊邪充斥其中，三焦气机停而不行，则引起脏窍闭阻，升降消失，神机内闭，五神失用，神明无主，病自内生。脏窍闭阻可表现为小儿神志异常，智力严重低下，自主能力基本丧失，体态失灵，属于小儿脑性瘫痪重者。先天禀赋亏损，加之后天五神脏运转不灵，元真无力供养脏窍，脏窍失于荣养，闭而不开，神机化灭，成为小儿脑性瘫痪关键病理环节。

3 通法是康复治疗根本

小儿脑性瘫痪根治可能性较小，但可根据不同病理环节变化，改善元真、五神脏、脏窍的生理状态，调整三者一体的整体运转性，恢复神明升降出入，让神机稍畅，生机渐回。由于此病以神明郁闭为关键，畅通生理环节就是康复治疗根本原则，通法应贯穿始终。“通”能调理气机，斡旋阴阳，恢复三者一体的生理功能，重建正常的开合流通，恢复元真的正常流通渗灌和神明的正常转运[9]。

3.1 复元固本荣其亏

元真亏虚是五神脏功能紊乱和脏窍不通畅的物质基础，是小儿脑性瘫痪发病的物质环节，复元固本使元真充实是康复治疗的关键点。元真多为先天禀赋所得，后天只能通过饮食或药物加以补充，实难改变元真本身的特质。治疗应根据精微物质的偏向有针对性的予以充养。周志杰[10]、穆亚平[11]、秦敏[12]等常以补益元气、益肾填精的方法治疗此疾，疗效确切。如出现听觉功能障碍，多与肾精亏虚相关，治以补肾填精；出现肌肉和肢体形态异常多责之肝脾，治宜养肝血、健脾气；以语音障碍为主者可考虑养心血、补心气、通心络；视觉障碍者可用滋养肝肾阴液的治法。用药力助生机，帮助恢复协调的整体功能。同时应注重饮食调护，据小儿体质禀赋特点制定食疗之法，顺其元真而变动。补运元真实为调体，改善小儿体质偏性，增加适应能力，尽可能恢复功能。

3.2 安和五脏调其枢

五神脏失调是元真亏虚与脏窍郁闭的病理枢纽，安和五神脏可助神机顺转、配合元真输布，改善大脑功能紊乱。五神脏主要通过升降出入的气机运动发挥功能，通过气机将所御之神连通，保证神明顺转，生机充沛。若心肾失交，神志不和，小儿可能出现发育迟缓、情志不定、淡漠少言等症状，法当调心气而运肾水，可选用交泰丸、真武汤、加减复脉汤等方。若脾胃气机壅塞，意识不稳，可表现为消瘦、吞咽障碍、肌肉萎缩、肢体畸形等，治宜温运中焦，以藿香正气散、七味白术散为代表方。若肺气宣降不利，肝气升发无权，魂魄居无定所，就成为神机发越无度的基础，可出现小儿脑性瘫痪严重病变，甚或夭折，应当升降肝肺、安神志、定魂魄，可参考选用逍遥散、泻白散、安神定志丸等类方。各随其逆顺治之，保证五神脏的清虚空灵，顺应生机特性，恢复脏腑协调配合。气和则脏和，脏和则神旺，神旺则志清。

3.3 开达脏窍畅其郁

脏窍郁滞是神机失用的关键，解除郁滞恢复脏窍通畅就是康复治疗的着手点，应该根据虚实分而论治。因虚致郁则应补充元真，改善脏窍郁闭状态。因实致郁则应根据邪实不同而治疗，外感应祛邪利窍，痰湿应运脾化湿祛痰，水饮应温运化饮，瘀血应调血化瘀。刘绪银主任医师运用膜府系统理论辨治脑瘫，常在辨证基础上加入走窜药物，正合此理[13]。在针对病理因素治疗的同时，还应注重调畅气机和开窍达邪，气机顺则邪难成，脏窍通则神机畅。患病轻者多为脏窍怫郁，应调气开郁畅神，可选用四逆散、小柴胡汤、升降散等方，配合香附、郁金、冰片等轻度开窍药。重症患者脏窍闭阻严重，非普通方药所能达，需选用麻黄附子细辛汤、麻黄汤等方，配合麝香、蟾酥等峻猛开窍药。通过康复治疗，尽可能恢复脏窍通利的状态，神明出入就更加顺畅，使大脑功能适应性增强，小儿神、情、志、动都会更加自如。

4 结语

“元真—五神脏—脏窍”一体观是对小儿脑性瘫痪生理和病理观的探索性新思路，三者协调配合保证小儿神明体系的运转，维持大脑正常生理功能。元真充盛神有所养，五神脏调和神有所归，脏窍通利神有所出。康复治疗应以通法为准则，以泻为通或以补为通，维持三者一体的和谐关系，使神明升降出入无碍，生机蓬勃。