李 泽 才艳茹 李博林 贾雪梅 高云霄 杨 柳 赵丹阳 杨 倩△

(1.河北中医学院研究生学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院脾胃病科，河北 石家庄 050011；3.河北中医学院研究生学院2020级博士研究生，河北 石家庄 050091)

李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，宋金时期真定人(今河北正定人)，生于公元1180年，卒于公元1251年。因其所处时代战乱不断，民众流离失所，饥饱失常，劳倦过度的时代背景，李东垣提出“胃为元气之本”“脾胃内伤、百病由生”的学术观点，创建了脾胃内伤学说，成为了补土学派的创始人。

李东垣在所著《东垣试效方》《兰室秘藏》等书中将其脾胃理论在临床各科的应用进行了阐述，其中《泻痢肠澼论》一章内容较能反映其脾胃治疗特色，对当今泄泻及痢疾的治疗多有借鉴之处。我们以《东垣试效方·泻痢肠澼论》为基础，对李东垣论治泻痢学术思想特色进行浅析，以发挥李东垣脾胃论治特色，以期对临床泻痢的治疗有所裨益。

1 重视胃气，以平为期

对于泻痢的病机，李东垣认为均为湿邪偏盛引起，如《脾胃论》“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜”“今时值长夏，湿热大盛，正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚”[1]，而湿邪所生均由脾胃弱不能运化，清阳不得上升而成，如《医学纲目》“湿者，胃之别名也。病本在胃，故真气弱。真气者，谷气也。不能克化饮食，乃湿胜也。以此论之，只是脾胃弱所得也”[2]，《脾胃论》“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。此三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也”[1]。李东垣认为，胃气虚弱，清气不能上升，饮食不能克化则变为湿邪，下流于肠间则为泻痢，因此补益胃气乃治泻痢之本。此处益胃者非独助胃，更是助益人体之真气、谷气、清气也，此处之胃并非当今教材所说司受纳腐熟的六腑之胃。李东垣遵《内经》古义，更认为脾为死阴，须受胃中阳气乃能秉胃之水谷而灌溉四旁。李东垣所谓胃土实乃水谷之海，阳气升发之源，与当今脾升胃降之脏腑理念有所不同。

李东垣在泻痢的治疗中尤重补益胃气，李东垣补益胃气之法又有升阳益胃法、导湿益胃法、益胃和血法、补中益气法之别，然而总归都以补中益气汤为范式加减变化而来。补中益气汤乃李东垣脾胃思想的集中体现，《石室秘录》指出“李东垣一生学问，全在此方”[3]，李东垣论治泻痢诸法均由补中益气汤变化而来。①升阳益胃法。胃气不虚，阳气下陷，只以升阳气则泻痢不作，如泻痢门之升阳除湿汤用柴胡、升麻、羌活、防风升阳止泻，不用人参、黄芪、白术、甘温之类补益，李东垣注此方“自下而上者，因而去之”。②导湿益胃法。《脾胃论》“胃之与湿，其名虽二，其实一也”[1]。李东垣认为，胃乃戊土，感六气之湿化而生，湿气养胃，若湿邪太过则害胃气，导湿邪而去则可以益胃气。如治大便微溏之人参益胃汤以补中益气汤为底方，去白术重用苍术以导湿益胃。③益胃和血法。《脾胃论》“夫脾胃不足，皆为血病”[1]。李东垣认为，阳气生于阴血，阳气不足，当先和其血脉，此为补中益气汤用当归之由。如治肠澼下血之升阳去热和血汤，方中以黄芪、人参、升麻补中升阳，以四物汤去川芎以养血和血，牡丹皮、生地黄清热和血，气血并治，益胃和血。④补中益气法。此法治疗泻痢应用最广，经典如补中益气汤及其变方调中益气汤、清暑益气汤、益胃汤等，又有治脾胃虚冷下利之异功散亦属此列。此法重用人参、黄芪、甘草补益脾胃元气，白术健运脾胃，少益升阳之味助阳气生发，因泻痢寒热邪气之不同或加苍术、泽泻等以导湿利湿，或加神曲、麦芽等以消食，或加木香、青皮等以顺气，变化无穷，然其根本在于补中益气，生发胃气。

李东垣重视胃气以治泻痢之本源同时，较为注重审察泻痢之病源以治其标。根据泻痢产生的病因，邪气的偏盛兼杂分别治之，辨证论治，以平为期。《东垣试效方》对泻痢的分因证治有着详细的描述。“假令伤寒饮食，满而传飧泄者，宜温热之剂以消导之”[1]，如和中丸用枳实、白术消导，半夏、厚朴温散；“伤湿热之物而成脓血者，宜苦寒之剂以疏之”[1]，如芍药柏皮汤用黄柏、黄连苦寒清热燥湿；“风邪下陷者，升举之”[1]，如升阳除湿汤之升麻、柴胡、防风、羌活；“湿气内胜者，分利之”[1]，如治水泄之茯苓汤用茯苓、猪苓、泽泻分利水湿。“里急者下之，后重者调之，腹痛者和之”[1]，如感应丸之巴豆，和中丸之木香、槟榔，胃风散之当归、白芍；“洞泻、肠鸣，无力不及拈衣，其脉弦细而弱者，温之、收之”[1]，如诃子皮散之干姜、诃子；“脓血稠黏，数至圊而不能便，其脉洪大而有力者，寒之、下之”[1]，如凉血地黄汤之知母、黄柏。

2 泻痢合论，同出一源

唐宋金元以来，乃至今人对于泻痢二病都采用分条叙述，分别论治的方法，然而李东垣则合论泻痢二病，其中缘由，亦有深意。《内经》中对泄泻记载繁多，有飧泄、鹜泄、洞泄、濡泄之分，对痢疾则有瘕泄、肠澼之别。《难经》将泻痢合并且分为五泄，至于张仲景《伤寒论》则合称泻痢为下利。缘何古人合称泻痢，后人分论泻痢，其中缘由《难经古义》“然则泄与痢，固一源而二歧。至其分泄痢之名。亦或倍蓰之。或什百之。乃使后人有多歧亡羊之惑”[4]。《杂病源流犀烛》“太阴受湿而为水泄，虚滑身重微满，不知谷味，久则传变而为脓为血”[5]。由此可见，泻痢虽有分别，但是同源而生，均为脾胃受伤而湿邪为病，因此不知其泻痢本源，则难以知其分别。泄泻乃是真下利，水谷不化不升从阳明之道下行；痢疾亦为下利，乃利而不利，又有滞下之名，乃泻久传变而来，正如《景岳全书·泄泻》“然痢之初作，必由于泻，此泻之与痢本为同类，但泻浅而痢深，泻轻而痢重。此泻痢之证治有不同，而门类亦当有辨”[6]。况且李东垣以胃气为本，常谓脾旺则四季不受邪，是重视泻痢产生之本源而轻泻痢变化之分别，故合论泻痢，如《李东垣试效方》“若饮食一伤，起居不时，损其胃气，而上升精华之气即下降，是为飧泄，久则太阴传少阴而为肠澼”[1]。

3 泻痢分治，详论气血

李东垣认为，泻痢本出一源而传变不同，故分二歧，因此在泻痢总的治疗原则上注重生发胃气，在具体的治法总则上分治泻痢，李东垣在治疗泄泻时常重调理气分以导湿利湿，在治疗痢疾时常注重调和血分以养血和血，因气血不同而分治泻痢，由气到血，正符合李东垣所述由太阴传至少阴，由中焦传至下焦。《景岳全书·泄泻》“泻由水谷不分，出于中焦；痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分利；在下焦者，病在肝肾大肠，分痢已无所及，故宜调理真阴”[6]。张景岳此论实得李东垣泻痢分治的心法。

3.1 止泻重气分以祛湿 李东垣所论泄泻多指飧泄，其次为濡泄、滑泄、鹜泄。飧泄即脾胃清阳不充，完谷不化；濡泄即湿邪自盛；滑泄即泄泻不止，大肠不能兜涩；鹜泄即阴寒内盛，澄澈冷清。虽然诸泻各有其名，虚实亦有不同，但是李东垣对泄泻多以调理气分为重，调理气分又重在补益脾胃之气、生发少阳阳明之气，亦或疏利中焦滞气，总以令脾胃清阳上升，行春夏之令为治本之法。春夏之清气得升，秋冬之湿浊可降，继之以祛湿之法，总以燥湿、利湿为治标之法，祛湿多用燥湿，少用淡渗利湿，缘淡渗之味能降泄阳气。如此生发清气，降泄湿浊，人体四时阴阳得复，泄泻则止。具体应用则根据诸泻虚实之异、升降乖戾之殊，分别论治。

李东垣在书中多次提到飧泄，如《脾胃论》“胆气不升，则飧泄肠澼”“虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”[1]。由此可见，李东垣认为，飧泄产生多因脾胃元气虚弱，胆气不升，不能助其生发之令，清阳下陷，水谷为湿。因此李东垣对于飧泄的治疗多采用补益元气，生发少阳阳明之气之法为主。对于飧泄以虚为主者，如调中益气汤主治夏月飧泄、米谷不化，该方多用人参、黄芪、甘草以甘温益气，苍术导湿益胃，升麻、柴胡辛苦以生发阳气，陈皮、木香疏理中焦滞气。该方以补益胃气、升发阳气、疏利滞气为主，辅以导湿之法，胃气得升，湿浊得降。对于飧泄湿邪较重者，李东垣主张暂时重用苍术导湿，兼以风药升阳，待湿邪得去，再重用升阳之味。如治飧泄及泄不止的升阳除湿防风汤。对于濡泄，李东垣多采用理气导湿之法。如腹胀自利、米谷不化、体重节痛，李东垣认为此乃湿盛，主以平胃散，以苍术苦辛温泻其湿为主，厚朴苦温燥湿、陈皮辛苦理气以助湿化，甘草益胃和中。对于滑泄，李东垣常收涩与淡利并用，如治一切泻痢之白术安胃散，方中以白术健脾燥湿，茯苓、车前子淡渗利湿，乌梅、五味子、罂粟壳收涩止泻。对于鹜泄，虚者李东垣常温补与升阳并用，如治脾胃虚冷、腹鸣自利之异功散，方中以四君子汤温补脾胃元气，辅以陈皮升阳益气；实者李东垣常以温通阳气与攻下冷积并用，如治伤冷水冷食以致泄泻的神应丸，方中以丁香、干姜、木香以温通阳气，苦杏仁、百草霜、巴豆以攻逐冷积。

李东垣在治疗泄泻时，常于益气升阳、燥湿利湿中加入活血和血之品，如红花、当归，如治泄泻之黄芪补胃汤、升麻补胃汤、人参益胃汤等均以当归、红花并用，此即为益胃和血之法，《脾胃论》“阳本根于阴”“诸阳气根于阴血中”[1]。因此，泄泻阳气受伤，阴血无阳行则虚滞，调和血脉则阳气生发有源。当归有补血和血之能，红花《本草求真》言其“少用则合当归能生”[7]。两药合用，既可补血，又能和血脉，以济阳气之不足。

3.2 治痢重血分以和血 李东垣所言痢疾多以“肠澼下血”代指，所述痢疾类型以下脓血者居多。对于痢疾下脓血或下血者，李东垣较为注重血分以和血，在生发胃气的基础上和血，和血之法，常以养血与清泻血分湿热之法并用。补益胃气之法前已叙述，以下仅述和血之法。《脾胃论》“湿热大盛，正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚”，《东垣试效方》“久则太阴传少阴而为肠澼”。因此，东垣认为肠澼为脾胃元气弱而湿盛化热由气传血，或湿热客气旺盛乘于血分而为病。阴血下流肠间，血分受伤，故用熟地黄、白芍滋阴养血，当归养血和脉；血分受湿热之邪所迫，故当祛邪以救血，热重以甘寒清热凉血，如升阳去热和血汤，以熟地黄、白芍、当归益阴养血，牡丹皮、生地黄甘寒凉血，苍术、秦艽清燥湿热；湿重用苦温或淡渗分化湿邪，如茯苓汤，以当归、白芍、黄芩养血清热，苍术、泽泻、猪苓、茯苓分化湿邪；湿热并重以苦寒清热燥湿救血分，如凉血地黄汤，以当归、熟地黄养阴和血，知母、黄柏苦寒清热燥湿。

李东垣在应用和血之法治肠澼同时常兼用风药以升发阳气，《脾胃论》指出“惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病”“诸风药皆是风能胜湿也”“血气亏少，故当加辛甘微温之剂生阳，阳生则阴长”[1]。于血药中用风药，一能升发阳气，阳气得复，血分之邪热自退，伍以甘温之药则血液生化有源；二可帮助祛湿化湿。如治湿毒肠澼之升麻补胃汤，以葛根、独活、羌活、防风、升麻、柴胡诸风药升发阳气、祛湿燥湿；如槐花散，以荆芥穗、川芎、升麻辛温风药疏风升阳，祛湿解毒。

4 重升轻降，善用风药

李东垣治疗泻痢的大法不同于后世对于泄痢的治疗思想，如攻逐泻下或淡渗利下之法。《脾胃论》谓“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令”[1]。李东垣认为胃气随胆气上升，输送水谷精微于上，则能濡养周身，此种生理过程类于春天生长之气，若脾胃受伤，元气不足，或胆气不升，以致于脾胃阳气不能上升，水谷则下流肠间为泻痢，此时人体有降无升，以致气血不得濡养，类于秋冬肃降之气，如《脾胃论》谓“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气”[1]。因此，对于泻痢的治疗大法应是升举胃气、胆气，令阳气上升，水谷不得下流，同时应当禁用损害阳气生发、降泄阳气的药物。《医学纲目》指出“其病得之于胃气下流，清气不升，阳道不行，宜升、宜举，不宜利小便”[2]。

李东垣继承张元素药类法象等学术理论，认为风药味薄能通，属风升之药，能够升举阳气，兼以燥湿，故常用风药以助升阳，如升麻、柴胡、防风、羌活、独活等。《脾胃论》“用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气之升，不令飧泄也”[1]。李东垣于诸风药中以升麻、柴胡二味为主。所以用柴胡者，《脾胃论》“胆气不升，则飧泄肠澼”[1]，《医学纲目》指出“胃中谷气者，便是风化也”[2]。胆气不升则胃气不能随之上升，必至下流成飧泄，柴胡乃少阳经分之药，能升发胆气以助胃气上升，故用之，此正李东垣所谓“履始于端，序则不愆”。所以用升麻者，《本草纲目》指出“升麻能引阳明清气上行，脾胃引经最要药也”[8]。升麻能直入手足阳明之经，提升本经清气，兼可引诸药入经，升麻乃李东垣治疗泻痢必用之药，升麻、柴胡二者相伍，一左一右，升发脾胃元气，如升阳除湿汤、升麻补胃汤中二者并用。李东垣于泻痢的治疗中常单用或重用升麻，尤其以痢疾、肠澼下血的治疗中为多，如升阳去热和血汤、人参补胃汤、黄芪补胃汤、槐花散单用升麻，升麻补胃汤、益智和中汤倍用升麻。究其原因，《本草纲目》指出“升麻能解百毒，升阳气于至阴之下”[8]。《张璐医学全书》“升麻属阳性升，力能扶阳气，捍御阴邪，故于淋带泻痢脱肛方用之”[9]。《汤液本草》“升麻止是引地黄及余药，同入阳明尔”[10]。由此可见，升麻既能入阴血之分提升阳气助胃气上升，且能引阴柔和血之药入阳明以救痢疾血分损伤，味苦微寒还能解肠澼血分湿热毒邪，故李东垣多用重用升麻，于肠澼下血中尤是。

不同于一般医家对于泻痢之病采用的利小便之法，李东垣时时以顾护胃气上升为念，对于泻痢禁利小便。对于泄泻，《脾胃论》“治湿不利小便，非其治也，必用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳气矣，是阳气愈削，反助其邪之谓也”[1]。对于痢疾，李东垣谓“慎勿利之，利之则必致病重，反郁结而不通也”。反观李东垣治泻痢之方，多用风药而少用淡渗之品，缘淡渗之味为阳中之阴，行秋冬降泄之气，能损害上升之胃气。即便用之，也多用导湿之药如苍术，权用利湿如猪苓、泽泻，少用乃至不用茯苓。猪苓、泽泻能泻下焦水湿而不伤中焦之气，故权用之；茯苓淡渗分利中焦，不利脾胃元气上升，因此少用。

5 小结

李东垣治疗泻痢学术思想来源于《内经》中五行学说和仲景重视胃气理论，继承于张元素脏腑补泻、气机升降理论，立足于金元时代特点而成。李东垣将泻痢合论而分治、重视胃气、重升轻降的学术思想贯穿于泻痢治疗，是对前世概以苦寒分利治泻痢的一种补偏救弊，对后世泻痢治疗思想也有借鉴意义，如后世赵献可、李中梓、张景岳均遥承李东垣学术思想，在泻痢的治疗上较为注重顾护胃气，李中梓治泻九法首推升提，即从李东垣所来。因此，对于当代肠易激综合征、功能性消化不良、溃疡性结肠炎等疾病的治疗，李东垣泻痢论治学术思想或可为我们所借鉴。