张宁宁 霍婧伟 马 佳△

(1.北京中医药大学第二临床医学院2020级博士研究生，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院儿科，北京 100078)

小儿哮喘是儿科常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病，临床以反复发作的喘促气急、喉间哮鸣、呼气延长等为主要表现，常在夜间至清晨发作或加剧，属于现代医学中“支气管哮喘”范畴，是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。本病发病率以城市居高[1],严重影响患儿的学习和生活，且近年来发病率日益增高，也与广泛宣传教育和临床医生诊断水平提高有关。《丹溪心法·喘论》中首先命名“哮喘”，并提出其病机“哮喘专注于痰”，在治疗上提出已发以攻邪为主，未发以扶正为要。本病常由内外因相合为病，小儿肺、脾、肾三脏常不足，水液代谢失常，痰浊内生，内伏于肺，外邪侵袭，肺脏宣肺失司，引动伏痰，痰气交阻于气道而发病。正如《证治汇补·哮病》所言“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。

吴力群，北京中医药大学东方医院主任医师，北京中医药大学教授，博士研究生导师，先后师从国家级名老中医胡天成教授、丁樱教授、王素梅教授及岐黄学者马融教授，从事儿科医疗、教学及科研工作34年，主要从事中医药防治儿童哮喘、紫癜性肾炎等肺系和肾系疾病临床及基础研究。吴教授长期致力于小儿肺系疾病的研究，在哮喘的诊疗中形成了独特的辨治经验。基于风、痰、虚、瘀等病理因素，吴教授认为小儿哮喘在不同的阶段有不同的病理因素作为主要矛盾，提出“发作以祛邪、迁延以治痰、缓解以补虚、通络贯始末”为主的治疗方针。兹将其治疗小儿哮喘经验介绍如下。

1 病因病机

《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脏腑功能尚未完善，肺、脾、肾三脏尤为突出。所谓“百病皆由脾胃衰而生”，脾为阴土，主运化、升清，胃为阳土，主受纳、腐熟，二者共同促进气血津液的化生，以充养脏腑及四肢百骸。小儿脾常不足，饮食常不知自节，容易损伤脾胃，脾胃既伤，纳化失司，脾又属太阴，喜燥恶湿，失于健运，则痰湿内生，脾、肺同属太阴，同气相求，脾土亦为肺金之母，母病及子，则痰湿阻肺，肺失宣降而发为咳喘。《景岳全书》载“痰，即人之津液。无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强、荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病、津液败，而血气即成痰涎”。痰的生成与脾胃密切相关，正如《医宗必读·痰饮》所言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。故脾、肺两脏的病理关系在本病的表现尤为突出。脾为后天之本，肾为先天之本，肾之阴阳为全身阴阳的根本，脾阳依赖肾阳的温煦以化生水谷精微。清代医家蒋宝素云“肺为水之上源，肾为水之下源……脾土为水之防堤”，肺、脾、肾在水液代谢方面具有协同作用。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，三脏功能失调，则会导致津液聚而为痰，留伏于肺，而成夙根，也是本病迁延、反复发作的根本所在。隋·巢元方《诸病源候论·诸痰候》中提出“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也”，久病入络，痼疾必瘀，治疗本病应重视活血化瘀通络之法。肺外合皮毛，小儿肺脏娇嫩，寒热不知自调，肺气不足，藩篱疏薄，易感外邪，外邪犯肺，引触伏痰，肺失宣降，发为本病。故本病病位在肺，内外相合而为病，内因为肺脾不足，外因为风邪袭肺，关键病机为正气亏虚，痰瘀内伏，风邪引触。

2 分期施治

2.1 发作期—祛邪为主 小儿肺、脾、肾三脏不足，水液代谢失常，则成宿痰内伏于肺。肺合皮毛，小儿肺常不足，容易感受外邪侵袭，风寒侵袭肺卫，痰气交阻气道则出现气喘咳嗽、喉间哮鸣、痰稀色白、多泡沫、形寒肢冷、舌淡红、苔白滑或薄白、脉浮紧等临床表现。此时外寒内饮为基本病机，治宜解表散寒，温肺化饮，可选小青龙汤加减。张仲景在《伤寒论》中言 “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。方中麻黄、桂枝宣肺散寒，干姜、细辛温肺化饮，五味子、白芍敛肺止咳，和营养血，半夏燥湿化痰，和胃降逆，炙甘草益气和中，调和辛散酸收之品。齁喘甚者加紫苏子、地龙解痉平喘，降气消痰，地龙不仅具有较好的溶栓和抗凝作用，而且可以通过解除支气管平滑肌痉挛来抑制哮喘的气道高反应性及气道重塑[2-3]；鼻塞流涕者加苍耳子、辛夷宣肺通窍。本证不选用白芍、五味子，以免酸敛收涩留邪。有研究表明[4]，小青龙汤中各药物成分具有较明确的抗炎、抗变态反应、解痉平喘作用，为其治疗哮喘提供了较好的药理学支持。本方宣收升降兼施，对于多种肺系疾病均有较好疗效[5]。若外寒之邪未解，外邪入里化热或内有痰热，则会出现表里同病，患儿以喘促气急，咳嗽痰鸣，痰稠色黄，胸闷，鼻塞流涕，或恶寒发热、面赤口渴、大便干结、小便黄赤、舌红、苔薄白或黄、脉滑数或浮紧等为主要临床表现，治宜解表清里，定喘止咳，可选用大青龙汤化裁。《伤寒论》中有“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。方中麻黄、桂枝散寒解表，半夏、生姜蠲饮平喘，石膏、黄芩清泻肺热，葶苈子、前胡、紫菀化痰平喘，炙甘草和中。发热痰黄者加栀子、桑白皮清泻肺热；咳嗽甚者加炙百部、炙款冬花润肺止咳。有研究表明，大青龙汤可降低哮喘患儿白细胞介素4(IL-4)、免疫球蛋白E(IgE)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子水平，减轻气道炎症及气道高反应性，有效减轻哮喘急性发作期患儿的咳喘症状，提高患儿的动脉血氧交换能力，从而恢复肺功能[6-7]。风为阳邪，小儿体禀纯阳，两阳相合，极易化热，故小儿感邪之后邪气容易从阳化热，患儿则以咳嗽喘息、喉间哮鸣、痰黄难咯、胸闷、身热、口干、便秘、舌质红、苔黄、脉滑数等为主要临床表现。治宜清肺涤痰，止咳平喘。《伤寒论》言 “发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病》言 “支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。本证可选用此二方合用化裁。方中炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳，生石膏、黄芩清肺解热，葶苈子、桑白皮泻肺平喘，《开宝本草》言葶苈子“疗肺壅上气咳嗽, 止喘促，除胸中痰饮”。瓜蒌皮、枳壳降气化痰。喘急者加射干、地龙解痉平喘，清热泻肺；痰多者加海浮石、胆南星；大便干结者加栀子、大黄。有研究表明，麻杏石甘汤可通过抑制IL-4、IL-13等炎症因子，增加支气管肺组织黏膜干扰素γ(IFN-γ)的浓度，减轻嗜酸性粒细胞浸润，从而减轻哮喘患儿的气道炎症和气道高反应性，同时提高肺组织的抗氧化能力，产生治疗作用[8]。

2.2 迁延期—根除夙根 素体肺脾不足、咳喘迁延的患儿，正虚邪恋，虚实夹杂，则表现为咳喘减而未平，静时不发，活动时则喘鸣发作等。可选射干麻黄汤合《太平惠民和剂局方》二陈汤化裁。《金匮要略》载“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。方中炙麻黄、细辛消风宣肺，射干、五味子祛痰敛肺，炙紫菀、炙款冬花润肺止咳，陈皮、半夏燥湿化痰，白前、葶苈子降气消痰。现代药理研究表明，射干麻黄汤可通过调控多种免疫细胞水平，影响炎症通路，增强机体免疫，减轻气道炎症，延缓气道重塑，从而达到对哮喘的治疗作用[9-10]。脾为生痰之源，又位居中州，斡旋失常，则会进一步加重脏腑功能的失调，故健运脾胃，以复升降之枢尤为关键。小儿饮食不知自节，易损伤脾胃，脾气既伤，母病及子，痰湿阻肺，肺失宣降，发为本病，故脾、肺二者的病理关系在本病的表现尤为突出。此时患儿主要表现为咳嗽、咯痰，鼻塞、流涕、剧烈活动后咳嗽加重等，舌淡红，苔白厚或白腻，脉滑。可选用《景岳全书·新方八阵》六安煎化裁，半夏、陈皮燥湿化痰，为君药，茯苓健脾渗湿杜生痰之源，为臣药，杏仁降气止咳，芥子利气豁痰，为佐药，甘草止咳化痰，调和诸药，为使药。《临证指南医案·幼科要略》云“体属纯阳,所患热病最多”,小儿禀赋纯阳，阳常有余，外感之邪易入里化热，故于原方基础上去辛热之生姜，加海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星、炒莱菔子清热化痰之品[11]。有实验研究表明，加味六安煎可减轻咳嗽变异性哮喘模型豚鼠肺组织炎症细胞浸润、充血、水肿程度，减少气道周围胶原沉积，阻抑其气道重塑[12-13]，同时通过上调 Notch信号通路Delta1配体蛋白的表达，并下调Jagged1配体、Notch1受体及Notch胞内片段(Notch intracellular domain，NICD)蛋白表达，改善模型豚鼠气道功能，降低气道高反应性[14]。

2.3 缓解期—扶正补虚 肺为娇脏，小儿肺本不足，哮喘病久，则会出现面白少华、气短懒言、咳嗽无力、易出汗、易感冒、神疲乏力、舌淡苔白、脉细等肺气不足的临床表现，治以补肺固表为主，多选用《幼幼集成》人参五味子汤合玉屏风散化裁，党参、五味子补气敛肺，脾土为肺金之母，茯苓、白术、炙甘草健脾补气，培土生金，黄芪、防风益气固表，半夏、橘红化痰止咳。汗多者加浮小麦、煅牡蛎固表止汗；常有鼻塞、喷嚏者加石菖蒲、辛夷、白芷宣肺通窍。玉屏风散可通过调节机体的免疫功能，从而发挥临床疗效，方中3味药物的配伍会直接影响药物疗效、起效时间及功效趋向，与中药配伍理论不谋而合[15]。脾土为肺金之母，子病及母，小儿脾常不足，病久则易出现面色萎黄、倦怠乏力、晨起咳嗽、时有痰鸣、食少便溏、舌淡、苔白腻、脉细缓等脾气虚弱的临床表现。治宜健脾补气，和中化痰。可选用六君子汤(《世医得效方》)化裁，党参、白术补气健脾，茯苓、陈皮、半夏燥湿化痰，甘草补气和中。脾为生痰之源，《医宗必读》云“治痰不理脾胃，非其治也”，健运脾胃以固后天之本亦是治疗本病的关键环节。《丹溪心法》云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，可加砂仁、木香等理气健脾之品，气顺则痰消。食欲不振者加焦神曲、焦山楂、炒莱菔子健脾消食；大便稀溏者加山药、苍术燥湿运脾，益气养阴；腹胀、便秘者加枳壳、火麻仁、焦槟榔通腑以助肺气宣发。六君子汤可通过改善IL-4、IL-10及IFN-γ表达而降低患儿炎性反应，改善临床症状，提高肺功能水平[16]。肺、肾为母子之脏，哮喘病位在肺，肾藏精而影响正气的强弱是肺脏受邪难易程度及疾病转归的关键因素。肾精充足则正气强，则邪气难侵，愈后转归较好，反之则邪气易侵，愈后转归较差。哮喘病程较长，反复发作，病久及肾，小儿肾本不足，故临证时应重视固护先天之本。本证患儿以畏寒肢冷、动则气短、神疲乏力、大便清稀、遗尿或夜尿增多、舌淡、苔薄、脉沉细为主要临床表现。治宜补肾纳气，选用金匮肾气丸加减。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。附子、肉桂温补肾阳，熟地黄、山茱萸、杜仲补益肝肾，山药、茯苓健脾补肾。阴虚内热者，去附子、肉桂等辛热之品，以防伤阴，加枸杞子、麦冬、知母、黄柏、牡丹皮养阴清热。动则气喘者加诃子、五味子以入少阴镇咳平喘；遗尿者加菟丝子、桑螵蛸益肾缩尿。

2.4 久病入络—化瘀通络 小儿哮喘常反复发作，病程迁延，《医林改错》云“久病入络为瘀”，哮喘病位在肺，肺朝百脉，久病伤气，肺气虚则难以鼓动血脉，内有伏痰阻络，则瘀血内生。隋·巢元方提出 “诸痰者，皆由血脉壅塞、饮水积聚而不消除”，可见痰瘀二者亦密切相关，相互影响。唐容川在《血证论》言 “一切不治之症，终以不善祛瘀之故……瘀血内蓄可使久病缠绵不愈”，故治疗时，除去除痰之伏根之外，还应注意补肺气行气血、活血化瘀通络。补气药多选用黄芪、太子参、五味子；理气宽中药多选陈皮、枳壳、瓜蒌皮、白前；活血药可选桃仁、丹参、当归、红花、赤芍、虎杖等，既能活血化瘀，又可止咳。有临床研究表明，活血化瘀疗法较单纯现代医学治疗，在降低气道高反应性及改善肺功能方面疗效显著[17]。故此临证时应重视活血化瘀通络之法的运用。

3 典型病例

赵某，男，8岁。2020-12-08初诊。主诉：反复咳喘1年，加重2 d。现病史：患儿1年前因受凉后出现咳嗽、喘息，近1年反复发作，未予规范治疗。查体：面色白，咽部无充血，双肺可闻及哮鸣音，呼气相为主。辅助检查：肺功能提示第1 s用力呼气容积(FEV1)药后上升19%，支气管舒张试验阳性。刻诊：咳嗽，喘息，夜间咳甚，喉中痰鸣，痰色白质稀，恶寒，无发热，无汗出，鼻塞，流清涕，纳眠差，小便可，大便干，日1次。舌淡红，边有齿痕，苔白厚，脉浮紧。西医诊断：支气管哮喘急性发作期。中医诊断：哮喘。证属外寒内饮。治宜温肺散寒，涤痰定喘。方选小青龙汤加减。药物组成：炙麻黄8 g，桂枝8 g，细辛3 g，干姜6 g，法半夏6 g，白芍6 g，五味子8 g，辛夷10 g，白芷10 g，炙紫苑8 g，炙款冬花8 g，地龙8 g，桃仁8 g，生甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。5剂。2020-12-13二诊，患儿无明显喘息，无恶寒，咳嗽、鼻塞、流涕较前减轻，咯白痰，质稀，纳差，夜间眠安，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔中部白厚，脉细滑。查体：面色白，双肺未闻及哮鸣音。初诊方去炙麻黄、桂枝、白芍、炙紫苑、炙款冬花，加桔梗6 g、苦杏仁6 g、百部8 g、枳壳8 g、炒莱菔子10 g、陈皮10 g、茯苓10 g。7剂。2020-12-20三诊，患儿无咳嗽咯痰，无喘息，无鼻塞、流涕，纳转佳，夜间眠安，舌淡红，边有齿痕，脉细滑。予六君子汤合玉屏风散加减。药物组成：党参10 g，茯苓8 g，炒白术10 g，陈皮10 g，法半夏6 g，生黄芪15 g，防风6 g，炙甘草6 g。14剂。随访6个月，患儿每月定期复查肺功能，已无明显咳喘，肺功能已正常。

按：患儿反复咳嗽喘息，喉中痰鸣，2 d前因外出感寒后咳喘、痰鸣加重，伴恶寒，鼻塞，流清涕，结合肺功能提示支气管舒张试验阳性，可明确中医诊断为哮喘外寒内饮证。风寒之邪侵袭肺卫，肺脏宣降失常，肺气不利，引动伏痰，痰气交阻于气道，从而出现咳喘、痰鸣，风寒束表，可见恶寒，肺开窍于鼻，肺气不利，阳气不宣，可见鼻塞、流清涕。结合舌淡红，边有齿痕，苔白厚，脉浮紧，可辨证为外寒内饮证，治疗当以温肺散寒、涤痰定喘为法，方选小青龙汤加减，方中炙麻黄、桂枝辛温宣肺散寒，细辛、干姜、法半夏温肺化饮，宣肺通窍，白芍配桂枝解表和营，五味子配细辛酸辛散收，敛肺平喘，辛夷、白芷宣肺通窍，炙紫苑、炙款冬花清肺化痰止咳，地龙、桃仁解痉平喘，活血通络，生甘草调和诸药。二诊时患儿已无明显喘息，无恶寒，诸症减轻，可见寒邪已去，故去炙麻黄、桂枝、白芍、炙紫苑、炙款冬花，加桔梗、苦杏仁一升一降以复肺之宣肃，百部润肺止咳化痰，气顺则痰消，加枳壳宽胸理气以助消痰，炒莱菔子健脾和胃，降气消痰，陈皮、茯苓理气健脾祛湿，以杜生痰之源。三诊时患儿诸症消失，纳眠转佳，予六君子汤合玉屏风散以健脾补肺、益气固表以善后。因哮喘反复发作，病情缠绵，长期、持续、规范及个体化治疗是其治疗原则。

4 结语

哮喘为儿科临床常见疾病，肺、脾、肾三脏不足是患儿病情迁延不愈、反复发作的重要原因。基于小儿生理病理特点及病证发展规律，将本病分期而治，以健运脾胃、化痰通络为法。急性期、发作期以邪实为主，风邪侵袭，引动伏痰，营卫失和，而营卫之气源于中焦，故有中气受损，所谓“邪之所凑,其气必虚”，在解表散邪之时，当注意顾护中焦脾胃，慎用酸敛收涩之品，以免闭门留寇、恋邪助邪而犯虚虚实实之戒；迁延期、缓解期主要以正虚为主，辨其肺、脾、肾三脏不足，在益气补肺、健脾补肾时，勿过投补益，以免脾胃壅滞，妨碍运化，此期患儿正气不足，慎用活血破血、理气行滞之品。久病伤阳，小儿稚阴稚阳，稚阳易损而难复，治疗时勿损其阳。分期而治，根除夙根，体现了中医学因时制宜、同病异治及治病求本的原则。

(指导老师：吴力群)