殷 凯，宫晓燕，王 爽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

哮病是发作性痰鸣气喘疾病。哮病每遇诱因或感邪引触，以致肺气上逆，不得肃降，急性发作时喉中哮鸣有声、气促、呼吸困难，甚至喘息不能平卧为典型表现，未发时如常人，未有异常。现代医学中的支气管哮喘与本病的临床表现及发病特点类似，所以将其归属于哮病。现代医学认为，支气管哮喘是一种复杂的气道炎症疾病，治疗多以激素和抗生素等对症治疗为主，但由于药物的不良反应，导致患者依从性较差，总体疗效并不佳。近年来，中医药防治哮喘疗效颇佳。哮喘患者经中医药干预后临床症状和生活状态得到明显改善[1]。宫晓燕教授系第二批吉林省名医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。吾师通过诊治大量哮病临床病例，提出哮病应分急缓论治，急则解痉宣肺，缓则温肾健脾。

1 谨察急缓，以知病处

1.1 急发多实，风邪为诱因 宫晓燕认为哮病急性发作时多以风邪为诱因，引动肺内伏邪。历代医家著作中认为该病伏邪多专注于痰，临床中亦有瘀血等实邪潜伏于肺内，伺机而动，阻碍气道致使肺失宣降，气道挛急，咳逆上气而发哮病。

1.1.1 风是诱因 风邪为患，同气相求，易伤阳位，肺先受之。风邪犯肺，引动停积伏邪，肺为清虚之脏，不耐邪扰，伏痰、瘀血随气而升，壅塞于气道，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰、瘀与气相互搏击而致哮鸣有声。风善行数变，宫晓燕认为风邪是哮病发病的诱因。风邪不仅限于外感风邪，亦有内风扰动。内风多与肝脏相关，“诸风掉眩，皆属于肝。”肝风内动多见患者情绪激动，平素急躁，怒则气上，肝气上逆太过，肝冲逆之气与痰、瘀相互搏结，壅塞气道，气道挛急狭窄而致哮鸣如吼，气息喘促。正如《症因脉治·哮病》所言：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”[2]。

1.1.2 伏痰内积 伏痰具有隐匿性，长期潜伏于内，待时而发，待机而作，急性发作时风邪引动，痰气交阻，阻塞气道，肺失宣降，发而为哮；缓解期潜伏于巢穴之内，形如常人。宫晓燕认为伏痰的产生多与肺阳虚相关。“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”[3]五脏皆分阴阳，肺脏亦不例外，因此肺阳虚是客观存在的。

水谷精微通过脾气转输上乘于肺，若肺阳亏虚，阳气的温煦作用减退，津液不布，聚而生痰。若脾失健运，肾阳不足，体内水液代谢异常，也可以致使痰饮内生。伏痰除了自内而生外，邪气自外而入，潜留于内也可生伏痰。肺阳虚感受外邪后，无力鼓邪外出，邪气伏留体内，易使经络阻滞，气血运行不畅，痰饮自生。痰浊内生，变幻莫测，又因肺脏虚损，于是痰蕴藏于肺中，待机而动。

宫晓燕认为，东北为苦寒之地，人体易感风寒之邪，痰亦为阴邪，同气相求，内外相合，引动伏痰，致使痰随气升，气道挛急，肺失宣肃，可出现喉中哮鸣有声，胸闷，咳嗽、咳痰、喘促等。如“形寒饮冷则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”[3]。

1.1.3 瘀血乘肺 急性发作时就诊患者中不乏有面青、唇暗、舌暗、脉涩等瘀血症状，未见伏痰征象，宫晓燕认为此乃瘀血乘肺，风邪触动，壅塞气道，气失于升降，则见咳逆喘促。瘀血的形成与肺、心的生理功能失常有关。哮喘日久不愈，肺气虚损，不能辅心行血，累伤于心，致使心气也不足，鼓动无力，心脉失于通畅而血滞成瘀。血瘀日久，停于肺内，阻滞经络，肺失濡养，肺气愈虚，瘀血愈重。

1.2 缓见本虚，责之肺脾肾三脏 肺阳虚损。“阳化气”，肺阳亏虚，肺气也会表现出不足。肺阳气不足，宣降功能失司，温煦推动无力，伏痰、瘀血内生，缓解期病家可见咳喘无力，气少不足以息，体倦肢冷，痰多清稀，声音低怯，自汗畏风。

肾精亏虚。肺为气之主，肾为气之根，若肾精亏乏，摄纳失常，不能维持呼吸深度，吸入之气不能归纳于肾，就会出现腰膝酸软，呼多吸少，吸气困难，动则喘促，不耐劳力，气逆作哮喘。

脾失健运。“脾胃虚，则肺最受病”[4]，“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾气虚弱，运化失常，水谷精微不得入肺，失于濡养，导致肺气虚弱，出现咳喘、呼吸困难、体倦消瘦等。体内水湿运化有赖于脾，若脾虚不运，水液代谢障碍，以致水津停滞而成痰饮。

肺脾肾三脏虚损互为因果、母子相及，亦会产生痰饮、瘀血等病理产物聚于肺中，影响肺的宣降功能。由此可见，哮病的发生并不是单一的某个因素，而是因虚致实，因实致虚，虚实互相关联，互相为患。

2 急缓之别，是谓至治

2.1 急则解痉宣肺 宫晓燕秉承“既发时以攻邪气为急”的理念，在治疗上提出急则解痉宣肺。急性发作时由于风邪引动，气道挛急，当先解痉疏风。解痉首选虫类药，虫蚁具有疏通逐邪之功，外达皮肤，内通经络，用于祛除恋肺入络之风邪。常选方剂有自拟止痉方（地龙、僵蚕、蝉蜕）以止痉息风，自拟止咳方（白前、前胡、紫菀、款冬花）、麻黄汤、桑菊饮、桂枝汤等疏风以止哮。哮病急性发作肺气上逆，宣肺意为从治以止逆。所选药物药性、作用趋势顺应肺气上逆，祛邪外出。

选方用药时亦须辨别伏痰与瘀血，对症治之。夹痰当治痰，“病痰饮者，当以温药和之”[5]。痰为阴邪，重浊黏腻，阳主温煦，痰得温则化。见有痰饮伏肺加浙贝母、紫苏子、白芥子、葶苈子、白果、紫菀、款冬花等化痰、祛痰之温药。夹瘀当化瘀，常选川芎、丹参、延胡索、牛膝、牡丹皮等活血祛瘀之品。以活血化瘀平喘为法，疏其气血，气道通畅，升降适宜，瘀去症除。

2.2 缓则温肾健脾 “未发时以扶正气为主”，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾。宫晓燕教授临床常以温肾健脾立意，扶正固本。

肾为先天之本，故以补肾为要，温肾纳气以治本。肾为脏腑阴阳之本，肺阳有赖于肾阳的温养，因此温肾即是补益肺阳。临床上常用自拟补肾方（杜仲、桑寄生、续断）、二仙汤等，而少用大辛大热的附子、肉桂，恐其耗津伤阳。前者取少火生气，温补命门之火，后者忌壮火食气。扶阳不忘补阴，常用墨旱莲、龟板、石斛、紫河车等。肾精充足，五脏调和，摄纳有常。

脾与肺为母子，若肺脾两虚，虚则补其母，此为补土生金，母充子实，一举两得。宫晓燕以健脾助阳为治法，以补养肺脾两脏。虚劳气虚使用温补药调养，药性多选用温热之品，如黄芪、白术、苍术、党参、山药等健脾助阳，补气益肺。脾气健运可化伏痰，血得温则行亦可祛瘀血。

3 病案举例

宋某，男，59 岁。初诊：2019 年8 月28 日。因“支气管哮喘病史5 年，加重3 d”就诊。患者自幼体虚胖，5 年前于外院诊断为支气管哮喘，规律吸入布地奈德福莫特罗吸入剂（160 μg：4.5 μg），每日1 吸。每遇感寒后症状加重，病情反复。3 天前因感风寒后，哮喘症状加重，吸入布地奈德福莫特罗吸入剂，每日2吸，未见明显改善。现症：喉中哮鸣，咳嗽，少痰，自述呼吸困难，气短喘促，胸闷。腰酸软，乏力，下肢冰凉，舌质淡，苔薄白，舌根少苔，脉沉而细。查体：听诊双肺闻及散在哮鸣音。血常规、肺CT 回报均无异常。中医诊断：哮病（风寒犯肺证）。治法：宣肺平喘，补益肺肾。方药组成：炙麻黄6 g，五味子10 g，茯苓30 g，山茱萸20 g，桂枝15 g，葶苈子20 g，生地黄15 g，熟地黄20 g，补骨脂20 g，淫羊藿15 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，7 剂，加大枣3 枚水煎取汁300 mL，每次100 mL，每日2 次口服。

复诊：患者自觉平静状态下气短、喘促明显好转，下肢转暖，但活动后仍会气短，腰酸软。方药组成：上方去葶苈子、生地黄、大枣、地龙、僵蚕、蝉蜕，加紫河车粉9 g（冲服），黄芪25 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，续断15 g，7 剂，水煎取汁300 mL，每次100 mL，每日2 次口服。

按：患者患病多年，久病体弱。每遇风寒，症状反复发作。本案风寒之邪为标，肺肾两虚为本。宫晓燕秉承“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”[6]。初诊时施以三拗汤、葶苈大枣泻肺汤、金匮肾气丸化裁解表平喘，温补肾阳。二诊时患者哮病症状已去，下肢转暖，但活动后仍会气短，腰酸软。治法当以温补肺肾为主，故在前方基础上去葶苈子、生地黄、大枣、地龙、僵蚕、蝉蜕，加紫河车粉（冲服），杜仲，桑寄生，续断。方药中大量滋补肾阴肾阳之品，以防过于滋腻，故用黄芪补气，气有推动的作用，取其补而不滞之意。

4 小结

哮病病因可概括为风邪、伏痰、瘀血及脏腑虚损等，病机关键在于气道挛急，肺失宣降。急性期多见实邪，缓解期责之肺脾肾三脏。宫晓燕提出“急则解痉宣肺，缓则温肾健脾”治疗原则，治疗过程中以缓急论治，切中病机，分清主次，体现宣降合施、寒温共济、补泻同调用药特点。