左 新，刘文琼

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，济南 250000）

关键字：陈修园；《女科要旨》；产后病；学术创新；用药经验

《女科要旨》是清代著名医学家陈修园晚年的代表性著作，全书分为4 卷，产后病篇虽着墨不多，但内容精当，理论详实，对产后调养、产后虚实论、产后发热、产后腹痛、产后郁冒、产后大便难的诊治有独到的见解。本文论述陈修园产后病学术创新及用药经验，以期为产后病的诊治提供新的思路。

1 产后病学术创新

1.1 新产后调护经验

1.1.1 虚邪贼风，避之有时；精神内守，病安从来 邪风之至，疾如风雨，产后腠理大开，玄府失司，虚邪贼风可乘虚而入。陈修园认为产后摄生首要避风，产后房间宜“厚铺被褥，遮围四壁，使无孔隙，免致贼风”。同时，陈修园强调产后精神平静的重要性。研究表明：重男轻女，医患关系不和谐是产后抑郁的独立危险因素[1]。陈修园认为产后不可动气、惊恐、忧思，悲伤，产妇需保持精神安和，精神安，则气血调畅，五脏安和。并告诫产妇若不遵守，犯时微若秋毫，成病则重如山岳。

1.1.2 不可峻补、不可破瘀，宜补中有行，行中有补 产后自古便有补、攻之争。朱丹溪认为产后首固气血，强调大补气血；虞抟治病又以产后祛瘀血为主。陈修园认为产后不可峻补，饮食需渐进增多，可先食白粥，渐食羊肉、猪蹄等。不可破瘀，可服食少量酒水，取其行血之意。产后大补恐滞血，产后行血恐伤血。陈修园认为唯生化汤能生能化，行中有补。当归活血补血，化瘀生新；川芎辛散温通，活血行气；桃仁可助川芎活血，助当归生新。三者合用善攻旧血，又生新血。黑姜、炙甘草引上三味入肺肝，取“寒则泣不能流，温则消而去之”之意。陈修园指出生化汤调养治病兼备，新产后平安少壮妇无恙者，可服一二剂，以化瘀生新，防生他病；新产后若血瘀明显，可加肉桂、红花、益母草；若形体虚甚，可酌加人参。现代研究表明：生化汤可抑制炎症反应，改善子宫、卵巢功能[2]，缩短恶露排除时间，促进子宫复旧[3]。

1.2 产后多虚，治病求本

1.2.1 虚损本在阴阳 阴阳理论根植于中国古代传统哲学。《周易》云：“立天之道，曰阴与阳”“一阴一阳谓之道”[4]。《内经》提出“法于阴阳”“治病必求于本，本即阴阳”。朱丹溪《格致余论》述“太极动而生阳，静而生阴，阳动而变，阴静而合，而生水火木金土”[5]，认为阴阳是五行之本。黄元御提出妇人产后，血室空洞，阴虚之病固多，而温气亡泄，阳虚之病亦自不少[6]。现代医家马大正教授同样认为产后阴血骤虚，营卫失和，气血相失，所见诸证，变化繁多，究其根本，皆为阴阳失调[7]。陈修园认为妇人以血为本，产后亡血伤津，阴虚多见。玄虚大开，气随津泄，阳虚亦见。“阴气胜阳气，则胞寒气冷，血不运行”“阳气胜阴气，则血气散溢”。故提出产后治病应“别其阴阳，以平为期”。

1.2.2 脾胃即阴阳论 阴阳为生之本，脾胃亦为生之本。“盖脾者，太阴之湿土也，不得阳明燥气以调之，则寒湿盛；胃者，阳明之燥土也，不得太阴之湿气以调之，则燥热胜”。脾气主升，喜燥恶湿，常见虚证；胃气主降，喜润恶燥，常见实证。二者一柔一刚，居中央，为上下四旁之枢机。“阳道实，阴道虚”，故脾胃之道，即为阴阳之道。陈修园认为产后虚羸不足，先因阴虚，后并阳虚。补阴则寒凝，补阳则气庸。盖后天以中气为主，故治法亦出于建中。他提出脾胃即阴阳，脾胃健则阴阳和，调中以调阴阳。《金匮悬解》载：“血亡木枯，乃中气克伤之本，故产后之病，切以中气为主”[6]。薛己认为产后土虚无以生金水，金水亏难以滋肾水，肾水涸无法养肝木，引起各脏腑功能的失调，脾胃健则化精气，精气旺则诸病愈[8]。陈修园曾以四君子汤治疗产后口渴不已。重用白术升提脾气，兼燥脾土之湿，土旺津自生，湿去水液调，则渴自愈[9]。

1.2.3 调理脾胃以补虚 陈修园认为产后虚损本在阴阳，“专一于补一方面，必致偏胜之害”。在治疗妇人产后虚羸少气，腹中疼痛，不能食饮时，方选当归建中汤。方中用辛温之当归、桂枝、生姜周行荣卫，充脾阳之气。《医学衷中参西录》载桂枝宣通之力强，周旋于表里之间，可和营卫、暖肌肉、活血脉。并认为其味辛甘，辛者能散，甘者能补，故能散能补[10]。陈修园认为桂枝无所不通，阴阳内外皆可达，可调节沟通阴阳，补而不颇；当归入阴分而治恶露，瘀血去新血生，脏腑濡而中气强。用甘草、白芍养脾阴之血。四药合用，使卫强以护表，荣行以濡脏，脾之阴阳和而中自健，化水谷精微以养五脏六腑。并提到当归建中汤药性平和，既可调补，又可加减治疗产后诸疾，如产后大虚加饴糖，产后崩伤内衄加地黄、阿胶。在治疗产后妇人烦乱呕逆时，方选竹皮大丸。阴虚不能胜阳，气火上逆病烦呕，用竹茹以除烦止呕，桂枝、甘草辛甘助胸阳而降逆气，石膏、白薇除上浮之虚热，生甘草升清阳散余热。《内经》云：“阴者，中之守也”，陈修园认为脾胃和则血自生。诸药合用，阳生阴降，脾气升胃气降，中气和而气血顺，阴自生而火自降。

1.3 病情多变，产后亦有实证

1.3.1 产后里愈实，表愈虚 产后病情多变，实证亦有，应谨遵病机，随证治之。陈修园认为产后气血大亏，表现为一派虚损之象，若燥屎、瘀血在里，阻滞津液血液的运行，精血津液运输不利，则出现里愈实、表愈虚之象。

1.3.2 病去虚自回 “有故无陨，亦无陨也”，产后实证速当祛邪外出，实邪去则水精四布，五精并行，五脏六腑受濡养而身体盛壮。在治疗郁冒食复发热时，陈修园以是否恶寒判断病位在表在里，以能否饮食判断病性为实为虚。根据不恶寒、能食判断出此病为胃家实，故用大承气汤下之。并严厉评判了某些医家因产后虚损，畏承气之峻，而只用一些消食导滞之品，他认为于病无功，只会消耗胃气，加重病情。

1.4 产后发热，当分经论治

1.4.1 太阳发热为阳旦汤证 太阳经，为诸经之首，四通八达之衢。起于头下后项，连风府，行身之背，终于足。统摄一身之阳，温分肉而调情志，护一身之表，主卫外而司腠理。“妇人产后，气热，热则腠理开，而多汗出，汗出而腠理愈开，而喜中风”。产后妇人玄府大开，极易感受外邪。阳旦汤治疗产后中风，续续数十日不解，头微痛恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。陈修园认为阳旦汤为产后病在太阳经之主方，阳旦汤为桂枝汤原方加桂枝2两，以增强其宣通之力。又因产后亡血，虽心下闷不可去芍药。方中桂枝小发其汗，祛邪外出，损阳就阴，平衡阴阳。芍药味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，与产后相宜。陈修园认为产后仍遵“祛邪必尽”原则，表邪不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散。若汗出不止，可与桂枝加附子汤，固少阴之根以止汗，止汗于发汗之中。

桂枝汤类方加减可治疗产后多种疾病。产时劳力过度，阳气顿虚，心神失养，心虚则悲，悲则忧，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，出现产后阴郁、困倦、哭泣、焦虑、失眠等抑郁症状，常用桂枝甘草汤加大枣、浮小麦以振阳气，补心气，调精神，止抑郁。有研究发现，桂枝甘草汤可通过CYP19A1、MAPT 等失眠有关靶点调节多种神经信号通路，增加睡眠时间[11]。寒性凝滞，并主收引，气血不通，不通则痛，寒邪阻络所致的产后肢体关节疼痛皆可从太阳论治。方用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤益不足之血，散未尽之邪。郑福增教授常以“益气养血，柔筋止痛”为原则，以桂枝新加汤为基础方，随证加减诸药治疗产后身痛[12]。

1.4.2 太阳阳明发热用竹叶汤 阳明者，阳气正盛，故曰阳明。阳明为多气多血之经。阳明主燥，邪至而从燥化，则寒变为热，故阳明独热。妇人产后，正气亏虚，腠理大开，风邪乘虚而入，易成痉症。又或太阳表邪不解，邪入于里，出现发热，头痛，喘息，面色赤等阳热之症，风为阳邪，易生风动血，风邪不解，久而化热，热盛灼筋而成痉证[13]。陈修园认为产后高热应“既病防变”，预防产后痉症的发生。方选竹叶汤。方中以竹叶为君，性寒直折其热，其四季常青，禀风木之精，能滋补肝脏，善治风痉；防风燥脾湿而达木郁，肝气疏而风自止，善治内痉；葛根升津液，解经络之郁滞而治刚痉；桂枝疏邪散风祛湿而治柔痉；生姜、桔梗辛散祛风邪；人参甘温生津以濡养筋脉；附子阳中求阴补火以生水。诸药合用，补中有散，发中有补，祛邪兼顾气血，为产后中风之大剂。

1.4.3 厥阴发热用四物汤 陈修园认为产后发热当明辨虚实，三阳经病可予发汗、攻下等祛邪之法。厥阴为阴之止，阴阳相循，如环无端，阴之尽则阳生，厥阴为阴阳之交。人之阴阳，上下相交，阳降而化浊阴，阴升而化清阳，阴阳并交，上下调和。阴阳不交，心包不能温煦下焦阴血则寒，肝之阴血不能上济心包则热。产后阴血亏虚，阳无所依，浮散于外，纯虚无实，也可见发热。此类发热，当予四物汤补不足之血，收浮散之阳。加茯苓，取天气降地气升，阳气降阴血生之意，阴生而热自退。于补阴药中加入辛温之干姜，取“能引血药入血分，气药入气分，且能去恶生新，有阳生阴长之道，以热制热”之意。干姜苦温，可收“浮散之阳以归于阴也”，既可引血药入血分，入肝经以生血，又可从阳引阴，阳生而阴长。

1.5 少阳诸病，小柴胡主之

1.5.1 少阳为枢 少阳，为阳之初，为稚阳。《黄帝内经》曰“少阳主枢”。《管子》云：“枢，主转运者也”，为阴阳开阖之转机。《医宗金鉴》云：“少阳主春，其气半出地外，半在地中，人身之气亦如之，故主半表半里也。半表者，谓在外之太阳也；半里者，谓在内之太阴也”[14]。故少阳为阴阳交通之机栝，可疏通阴阳，护外顾内。手少阳属三焦。三焦，内领五脏六腑，外调营卫经络，主上中下三焦之气，故能统领全身之气。少阳之枢机正常，则阴阳转枢通畅；三焦之气化正常，则呼吸升降，水谷往来，皆可通达。陈修园认为新产之后，亡血过多，败血不散，血气俱虚，阴阳不和。少阳为阴阳之枢，内可利三焦而通水道，外可调营卫而行腠理。既为津液代谢之中心，又为气机升降之枢机。少阳又主相火，产后阴阳不交，火逆于上则热，不温于下则下寒。陈修园指出凡属阴阳不和，枢机不利，皆可从少阳论治。

1.5.2 小柴胡汤方义 “盖阴阳之枢，操自少阳，非小柴胡汤不能转其枢而使之平”。小柴胡汤为少阳病之主方。小柴胡汤中柴胡可升三焦下陷之气；黄芩苦以发胆经之热，并降胆经之逆；清半夏顺逆气而散邪，且与生姜并降胃经之逆；人参、炙甘草，甘以补中气，生津液。此方既能升陷，又能降逆，上升下降以调阴阳，且能补中，于产后病机相宜，深受陈修园推崇。小柴胡能舒少阳之气，少阳之气舒，即不克制脾土，两经之气平，阴阳即和调。

1.5.3 产后郁冒、产后大便难可予小柴胡汤 陈修园以仲景“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”为大法，认为小柴胡汤为产后阴阳调和之第一方剂。产后郁冒以“微发其汗”治之，阴阳平衡则疾病自愈。产后大便难以“和胃”之法治之。他认为治胃之法有四：消导为平胃转胃，降逆顺气为安胃，甘寒柔润为补胃，小柴胡汤为和胃。产后阳明之血海干枯，血不濡于下，则为呕，大便难。故用小柴胡汤治之，少阳枢机正常，三焦之津液可输布至大肠，则大便自下。

1.5.4 产后病凡属枢机不利，皆可从少阳论治 陈修园在《女科要旨》中以产后郁冒、产后大便难为例，指出产后阴阳不和、枢机不利可以小柴胡汤治之。并强调产后病种繁多，不可详尽，若逐症而分治之，即千百方尚有遗漏。产后变证繁多，张仲景指出少阳病“但见一证便是，不必悉具”。崔玉衡教授以小柴胡汤加杏仁、贝母、百部等治疗产后郁冒伴发热，喘咳等证，寥寥数剂而病痊[15]。若因枢机不利，气机失常，影响脾气之升发，见恶心、纳呆等脾虚痰盛之证时，常用小柴胡汤以畅达气机，疏肝和脾，使脾气健而痰饮消。龚红红等见产后亡血，胃气上逆的呕吐等证，常以小柴胡加减治疗[16]。产后若因火逆于上，乘克脾土，见口干口苦，喜食热食，大便稀薄等属胆热脾寒，寒热错杂之证时，常用柴胡桂枝干姜汤清胆热，温脾土，阴阳调而病自愈。戴雁彦以柴胡桂枝干姜汤治疗产后缺乳属肝郁脾虚之证，6剂后乳汁大增，可正常哺乳[17]。阴阳相胜，阳胜则发烦闷，若见产后烦躁，惊恐，胆怯者，常用柴胡加龙骨牡蛎汤以开太阳、降阳明、和少阳，使三焦清而胆自安，气血畅的诸郁消。刘利红发现柴胡加龙骨牡蛎汤能够提高血清NE、DA 水平，调节单胺类物质代谢，改善抑郁状态，提高神经递质，改善睡眠[18]。

1.6 产后腹痛，首辨虚实

1.6.1 虚寒腹痛用当归生姜羊肉汤 产后腠理大开，阳随气脱，阴血不足，腹中隐痛。陈修园认为此因产后虚损，寒邪阻滞而痛。羊肉属火，通心，主血脉，既能大补，还能通行血脉；羊肉味厚，温补气而生血，气血得温，则邪自散而痛自止。正如《滇南本草》载羊肉食之“能够补中益气，安神定悸，止惊止痛，产妇食之易生，且能开胃健脾”[19]。当归养血活血而通血分之滞，生姜利气而通气分之滞。当归、生姜、羊肉同用，补中有通，通中有补，使寒气无潜藏之地，气血旺盛而流通，则腹痛自止。

1.6.2 气血不和腹痛用枳实芍药散 产后恶露残留，冲任气血不畅，瘀血内阻；或产后情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞而血液不通，发为腹痛。陈修园认为此为气血不和之腹痛，当以枳实芍药散治之。气主煦之，血主濡之，以枳实通气滞，芍药通血滞，且陈修园用枳实必烧黑，取善攻积之意。服枳实芍药散必配以大麦粥。大麦性味甘咸而凉，善益气调中，生津除热。陈修园认为大麦粥利水泻湿，生津滑燥，化谷消胀，下气宽胸，消中有补者也，故能“和肝气而兼养心脾，是行滞中而寓补养之意”，故以大麦粥佐药物服用，调味兼助药力。诸药合用，气血流通而略兼补养之意，适宜于产后气滞血瘀轻证腹痛。

1.6.3 瘀血腹痛用下瘀血汤 产后胞衣不下，热灼血瘀，结于脐下，见腹痛，脸色黧黑，口唇、爪甲青紫，陈修园以下瘀血汤治之。陈修园认为此方妙在桃仁一味，血已成瘀，非生生之气不得流通，而桃得初春之气，其生发之气藏之于仁，桃仁禀木气也，主疏肝，其味苦而能开泄，故能入血分而流通之，逐其瘀血而不伤血。䗪虫善攻干血，加大黄以推陈致新，攻积逐瘀。诸药合用，恶血下而新血生，适宜于产后腹痛血瘀重证。

1.7 产后脉象分析

1.7.1 产后正脉 王叔和云：“产后脉，寸口洪疾不调者死。沉微附骨不绝者生”，朱丹溪认为产后脉洪大者死。陈修园认同上述医家观点，并指出产后多虚，故脉悬小，产后脉沉、微、细、小、滑、缓为产后正脉。

1.7.2 产后不唯脉论 《内经》云：“乳子而病热，脉悬小者何如，手足温则生，寒则死。”陈修园分析指出脉应与三诊合参，产后虽脉悬小，但手足俱寒为脾气衰绝，阴气暴起则死。产后大热，风热逆于阳位，脉必不能悬小而实大，若实大脉中见和缓之象，为脾气尚存，则预后良好，若实大脉中见疾急之象，为脾胃之气衰绝，预后较差。

2 用药特点

2.1 甘平清散，补而不滞 朱丹溪认为“产后诸疾，以末治之，大补气血为主也”，提出产后当补气血。傅山认为“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”。陈修园承继前人之思想，认为脾胃为后天之本，脾胃健则阴阳和，阴阳和则气血生，故产后虚损当以调脾胃为先。《内经》云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用甘补之，苦泻之。”甘草为陈修园最常用甘平入脾之药。甘草，味甘，气平，性缓，善培中以生气血，化阴津，散邪气，调诸药。如治疗产后下利虚极时，陈修园认为产后失血过多，下利又亡津液，理宜大补，然“归、芎、芍、地则益其滑而下脱，参、术、桂、芪则动其阳而上逆，皆为禁忌”。选用甘草，一取甘草缓也，二取大承气“急下以救阴”之意，与白头翁汤四味之苦合之，苦甘以化阴。在治疗产后妇人烦躁时，陈修园认为生甘草能散久蕴之邪气，使清阳升，浊阴降，中土安，气自生。

2.2 辛甘柔和，走而不燥 产后多瘀，败血随经而传，无处不到，致病多端。瘀阻于心，则神明蒙蔽，而致发狂；瘀阻于肺，则宣降失司，痰饮不化，而见痰多气喘；瘀阻于脾胃，则升降失司，清阳不升，浊阴不降，而致胃胀、头晕、泄泻。《妇人大全良方》曰：“若因产劳伤脏腑，血弱不得宣越，故令败血不散，入于肺则热，入于脾则寒”[20]。陈修园认为产后血虚兼血瘀，应以养血化瘀，常选用辛甘能走能守之当归。《药鉴》认为当归“气味俱轻，可升可降……大益于血家，诸血证皆用之，但流通而无定，由其味带辛甘而气畅也，随所引导而各至焉”[21]。当归为血中之气药，能补能散，补而不滞，走而不散，与不同药相伍，间可补弱、建中、消肿。故入行血药则血行，入败血药则血败，入生血药则血生。陈修园在治疗产后虚羸不足时，于建中汤中加当归，取其善入阴分治带下之病，并能止少腹拘急隐痛。并认为产后浮肿由败血乘机停积，循经流入四肢，而致面黄，四肢浮肿时，当服小调经散，行血肿消则愈。此治则和“血不利则为水”之意，小调经散用当归，使其血利而无水之源，三焦畅而水道通，则肿自消。

3 小结

产后病是妇科常见疾病，产后病的治疗应与时代相结合，妇人营养充足，身体盛壮，产后若仍一味大补气血，进食峻补之品，恐生痰助热，变生他病。故笔者认为，产后病重在辨证施治，不可拘泥于“纯虚”“大补”之论。产后病可将八纲辨治与六经辨治相结合，以八纲辨治为总领，辨阴阳虚实，以明确病变之本；以六经辨治为细则，随经治疗，以明确治法方药。2 种辨证方法相互参考，以期提高产后病精准辨证率。