黄胜楠，赵瑞，肖暖

(河北大学附属医院，河北 保定 071000)

原发性高血压已成为中国主要的公共卫生问题，由此所引起的脑卒中、肾功能不全、冠心病等靶器官损害是导致老年群体死亡的重要原因[1]。传统的门诊随访高血压管理模式使患者血压信息的收集、医生的用药调整以及相互之间的信息反馈呈现一种不连续的状态。这可能也是导致中国高血压患者长期处于低知晓率、低治疗率以及低控制率的重要原因。为了更好地实现高血压管理，远程管理模式在2019年第一次被纳入中国老年高血压管理指南[2]。《“健康中国2020”战略研究报告》也指出，需要加快转变中国的医疗模式[3]。现从以下几个方面展开综述。

1 远程医疗的概念和优势

1.1 远程医疗的概念

远程医疗最早起源于20世纪60年代末的美国，最初目的是监测宇航员在执行太空任务期间的健康状况。在积累了一定的经验之后，世界卫生组织于1997年提出了以下统一的远程医疗定义：“在距离成为一个关键因素的情况下，所有医护人员利用信息和通信技术提供卫生保健服务，以交流有效信息，用于疾病的诊断、治疗和预防、研究和评估，以及医护人员的继续教育，来加强个人及其社区人员的身体健康状况[4]。”简单来说就是指医生利用一些先进的电子通讯设备，在没有与患者直接会面的前提下完成对其疾病诊治。

1.2 远程医疗在老年高血压管理中的优势

基于远程医疗的老年高血压管理模式较传统的门诊随访更加强调个体自我参与程度。前者将健康监测、评估、干预以及跟踪的工作重心从医疗机构转移到社区、家庭[5]。医护人员使用先进的医学传感器采集患者的医疗信息，并通过互联网将其传送到远程医疗管理平台，完成了对老年高血压患者的血压监测、病情评估、生活方式干预以及治疗方案调整[6]。另外患者可以通过远程医疗管理平台及时获取医师的评估结果。这加强了医患之间的有效沟通，使患者从中获得主动权，进而提高患者的自我健康意识，加强患者的自我管理能力，使其主动改变行为生活方式，大大降低除高血压外其他心血管疾病的发生风险，以达到早期预防的目的[7]。

2 远程医疗在老年高血压管理中的应用现状

老年高血压患者对原发性高血压病因和症状认识的不足、对药物不良反应的恐惧以及对药物的依赖性是导致其治疗依从性差、治疗中断以及高血压长期控制不良的重要原因，同时也是高血压自我管理中面临的主要困难[8]。远程医疗高血压管理模式在提升患者高血压知识水平、提高其血压达标率、加强其治疗依从性、改善其生活方式、使其获得家庭支持等方面均具有显著的效果[9]。另外也有研究表明，应用远程医疗高血压管理模式的活跃程度对患者高血压的管理效果有明显影响[10]。

2.1 远程医疗在老年高血压管理中的应用形式

虽然远程医疗均以互联网为载体，以先进的通讯设备为工具来实现对老年人高血压的远程管理，但是其应用形式表现得多种多样。蔡艺等[11]通过使用“互联网+”管理模式对60名老年高血压患者进行干预，结果发现3个月后“互联网+”组与对照组相比可以更好地控制血压和提高患者的生活质量。谢红燕等[12]通过“慢健康”互联网平台对老年高血压脑病患者进行院外管理，发现其不仅可以有效地控制患者的血压水平，更可以稳定血压变异性，以减少高血压靶器官功能的进一步损害。随着微信在人们社交生活中应用逐渐广泛，已经能够成为应用远程医疗管理的有力载体。赵明星等[13]曾使用微信平台对老年高血压患者进行定期的血压监测及健康教育。盖琼艳等[14]则使用微信血压计对社区老年患者进行高血压管理。李倩等[15]通过建立血压管理微信群对191名60岁以上的老年人进行定期用药指导和生活方式干预。三者均发现以微信为载体的远程医疗管理可以使患者的生活方式、心理状况、高血压知识掌握情况以及血压达标率得到显著改善。随着远程医疗的开展，逐渐形成了一些新颖的管理方式。李开璇等[16]在远程医疗平台上对基层老年高血压患者进行每日血压监测并且定期与上级医院远程会诊。这种自下而上进行远程高血压管理方式具有更好的血压控制效果，并大大提高了患者依从性和满意度。Taylor等[17]在传统的远程医疗管理方式的基础上采用家庭视频访问的方式对患者进行高血压管理，这大大加强了医患之间的沟通，有效改善患者的血压，且初始血压越高的患者降幅越大。除了常规监测血压外，Okura等[18]通过远程医疗系统监测患者每日步数进而干预其运动方式。这使患者在有效地控制血压的同时也提升了患者的健康管理意识。综上所述，如今远程医疗在老年高血压管理中的应用形式多种多样，包括载体形式、管理方式以及监测内容等。但无论以何种应用形式表现，均在高血压管理方面取得了一定的成效。

2.2 远程医疗高血压管理模式在老年人群中的使用

一项针对德国人使用智能手机和健康应用程序的调查发现，移动健康应用程序的使用与用户的年龄相关，即年轻人使用率较老年人更高[19]。Chen等[20]在一项针对中国社区高血压患者使用远程医疗进行高血压自我管理的偏好研究中也得出了相同的结论。虽然现在远程医疗在老年高血压管理中的应用率较低，但在一项纵向调查中，Levine等[21]研究显示，2011年至2014年，平均年龄为75岁的老年人使用远程医疗的比例较前略有上升。美国心脏协会(American Heart Association)在关于新型冠状病毒流行期间高血压远程医疗和管理的研究中也强调，老年人应该成为远程医疗模式发展的目标人群。远程医疗干预的内容包括远程监测、药物依从性、生活方式和风险因素的教育[22]。Zhang等[23]在一项多中心随机对照试验中纳入平时使用智能手机的老年高血压患者进行远程血压管理，结果显示，84.8%参与者可以使用健康管理应用程序自行管理血压，15.2%参与者需要在亲属或监护人的帮助下进行血压管理。这说明在经过正规的远程医疗设备培训后，多数老年人均可使用智能手机进行远程血压自我管理，并取得较好的血压管理效果。但由于此试验所纳入的研究对象均为使用过智能手机的老年高血压患者，所以结果存在一定的选择偏倚。结论是否适用于广大老年人仍需今后大量的临床研究进行验证。综上，远程医疗干预在老年高血压管理中具有极大的发展潜力。

2.3 远程医疗老年高血压管理技术的发展

在远程医疗的老年高血压管理技术中，健康管理应用程序和微信群进行远程指导以及生活方式干预在国内应用最为广泛,以此来改善患者的生活习惯，加强医患之间沟通[24]。在血压监测、数据上传等方面，蓝牙远程监测技术的发展为老年高血压患者创造了便捷的条件。在高血压诊断方面，近年来无袖带血压监测以及心电监测设备在高血压管理发展中扮演了重要的角色，极大地推动远程医疗。Sagirova等[25]研发的在智能手机外壳上结合光电容积描记术(利用手指上的红外光评估皮肤的血流量)和心电监测技术，二者相结合用于估计患者的血压值，这真正实现了无袖带的血压测量。在生活方式干预方面，Lee等[26]通过一种可插入口腔的传感设备来测量患者每日食盐的摄入量，以控制其饮食行为，这使医生实现了对患者钠摄入定量的远程监测。Morales-Botello等[27]所研发的无线脉搏手指血氧仪使医师能够远程监测高血压患者的血氧饱和度和心率，进而辅助其制定个性化的运动干预方案。

3 加快老年高血压远程医疗管理模式发展的建议

3.1 国家及政府制定相关的政策，提升远程医疗的普及率

由于网络虚假信息的蔓延和患者个人信息的泄漏导致老年人对网络安全不信任进一步加重。许多老年人在选择高血压自我管理方式时会自动放弃使用远程医疗管理而更倾向于选择传统的门诊随访模式[28]，因此大大阻碍了远程医疗服务在老年人中的发展。现如今为改善老年人远程医疗应用率低的现状，国家及政府应完善相应法律法规，净化网络环境，减少网络诈骗等现象的发生。同时国家要加大监察力度，保护患者的隐私，减轻老年人对互联网的恐惧。其次，国家及政府要加强农村地区的互联网基础设施建设。有研究[9]表明，农村老年群体智能手机的使用率明显低于城市老年群体，仅占全部老龄群体的4.8%，因此农村老年高血压患者对于远程医疗这一新型的高血压管理模式更是知之甚少。政府应缩小城乡差距，增加农村网络使用的简易性及便捷性，进而充分满足农村老年高血压患者的远程医疗服务需求。最后，政府应该加大资金的投入，加强宣传力度，并完善中国的医疗保障制度，将高血压远程医疗服务扩展到基层的社区医疗服务中心，能够让更多老年高血压患者可以及时得到医疗服务。这可以提高新兴远程医疗高血压管理模式在老年高血压群体中普及率。

3.2 加强相关知识宣教及培训，提高远程医疗数据的准确性

随着年龄的增长，老年人各项身体机能会随之减退。患者在家自测血压时如果存在测量方式不标准或上传错误的情况，这会导致医护人员得到的数据存在偏差，由此所引起的过度治疗或治疗不及时会大大延误患者的病情[29]。因此，医院和医护人员应定期对老年人及其家属进行使用远程医疗应用程序和自测血压计培训，并对患者的血压计定期进行校正。针对文化程度较低的高血压患者医护人员应进行一对一辅导，进而提高培训效率[30]。社区、老年大学等相关机构也可以定期举办一些有关远程医疗使用方面的公益培训及相关知识讲座等。以上均有利于老年人快速提升对原发性高血压的自我管理能力。

3.3 优化应用程序，增加远程医疗的使用频率

提高远程医疗使用频次是优化远程医疗在老年高血压自我管理中应用的重要途径之一。由于操作技术困难而拒绝使用远程医疗服务的患者占比高达75%[22]，开发商们在设计针对老年人的应用程序时，要将界面做到简单明了，易于理解。移动终端设备要选择大按钮、大屏幕、大字体、大音量，这样便于老年人的操作[31]。同时在大多数使用应用程序进行远程血压管理的患者中都会存在随着时间的推移，使用频率逐渐减弱的现象。这就要求商家在设计应用程序时需要提前了解患者的预期和偏好，并且提供针对老年高血压患者的干预措施，如推送有吸引力的内容和个性化用药提醒以及增加相应的打卡奖励机制等，这些均有利于促进患者与医护人员间的互动，改善老年人的使用体验，增加老年人的使用频率。以上措施对远程医疗在老年高血压患者中发挥持续有效性是十分必要的。

4 小结

高血压是急性心脑血管疾病事件风险增加的重要危险因素。尽管存在安全有效的药物治疗，但临床上可以达到充分控制比例仍然很低。远程医疗作为一种新型的高血压管理模式是缓解人口老龄化所带来的巨大医疗需求和有限医疗资源之间矛盾的重要手段。虽然在老年高血压人群中存在设备使用障碍、监测数据准确性以及普及率低等问题，但远程医疗高血压管理模式仍具有极大的发展潜力。现阶段远程医疗在老年高血压中的管理方式相对较单一，多集中在血压达标情况以及用药依从性等方面。今后学者们也可尝试研究远程医疗对老年高血压患者短时血压变异性以及动脉僵硬度的影响，这可以使患者得到更加精准的治疗。同时医护人员可以将这种管理模式扩展到其他老年慢性病的管理中。相信在各方的努力下，老年人可以突破“数字鸿沟”，受益于远程医疗所带来的便捷服务，获得更好的就医体验，并且更好地进行自身的慢性病管理。