王理槐 杨 晓 郭宇轩 薛培森 孙银辉

(1.湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学医学院，湖南 长沙 410208)

肿瘤学是当今医学科学发展最快的领域之一,目前中医药在恶性肿瘤的综合治疗中发挥着越来越重要的作用[1]。随着中医肿瘤学的发展，中医肿瘤学的教育工作也日益受到各中医药院校及医院的重视[2-4]。在中医肿瘤科临床教学方面，传统教学法以临床带教讲授为主，带教老师在白天需要面对病患沟通等各种事务，讲授的大多是碎片化的知识，而且讲解过程中大多以“填鸭式”为主，学生只是被动地接收知识，不利于其积极性及个性的发展[5，6]。近年来，湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科在教学改革方面的探索中，摸索并总结出一套比较完善的临床教学方式，即用白班时间处理患者及临床问题，夜班时间进行学生的临床教学：夜班教学总体呈“三阶梯”模式，第一阶梯：夜班查房普及专科基本知识；第二阶梯：夜间处理教授全科急救处理措施；第三阶梯：晨起交班，意在理清本专业诊断及治疗思路，进一步升华学生对疾病的整体思维。通过这种阶梯上升的模式，科室在培养硕士规培生中取得了较好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年5月—2019年10月在湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科3个病区规培的研究生共80名，通过随机数字表法分为观察组和对照组。观察组40名，男生18名,女生22名；对照组40名，男生21名，女生19名。观察组和对照组的学生在毕业成绩、性别资料的对比，差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 教学内容以湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科典型常见病种为主，选取实体肿瘤，肺癌、胃癌、肝癌、卵巢癌4个病种。其中选取典型初诊病例，肺癌患者2例、胃癌患者2例、肝癌患者2例、卵巢癌患者2例。并尽可能全面的搜集4个病种病例的辅助检查资料(实验室检查、影像学检查等)，使临床肿瘤的症状、体征以及中医舌脉象等证候特点完整、全面的展现。

对照组采用传统的带教方法，以带教老师白班讲授为主，围绕规培教学要求、教学大纲，由带教老师带领学生学学习，并完成各项带教任务。根据规培要求和教学内容讲学，整个过程采用带教老师常规口授讲解、PPT讲解、床旁讲解等学生被动接受模式。带教老师对每一位学生讲解相同的教学内容，专业知识方面包括教学病种的诊断、治疗、预后等；临床实践方面包括查体、查房、病史采集和专业操作等。

观察组的学生采用“夜班三阶梯”模式进行教学，即把教学重点放在夜班值班时，具体措施如下：

①第一阶梯：睡前查房。学生参与交班并在带教老师带领下查房，查房过程中对教学病种患者重点介绍，了解疾病的典型症状及体征，带领学生亲自视触叩听。并在查房后进行相关问题提问，给予学生思考空间，并详细解答。同时讲解以上4种疾病典型疾病影像资料，以及一线化疗方案及各自利弊，放疗方案及靶向治疗知识。同时对4种肿瘤疾病进行中医一对一的讲解，从病因病机、辨证分型以及理法方药进行讲解，同时介绍中医外治法、穴位贴敷、外敷散剂、耳穴压豆等科室特色疗法。最后提出延伸问题，要求学生闲暇时间查找相关书本及资料，在下一次夜班时让学生回答之前问题，带教老师及时指正，并结合患者实际情况进行讲解。②第二阶梯：班中急救。在科室夜间值班，起床处理是常见的事情，肿瘤科患者夜间最常见的突发情况是疼痛、发热、气促、呼衰心衰、大出血等，科室带教老师尽可能让学生一同起床，一起参与抢救处理，处理或抢救完成后再详细向学生阐述处理思路及过程。对于一些较为常见如癌性疼痛、发热等可以由带教老师引导并核对医嘱，放手让学生处理。③第三阶梯：早晨交班。让夜班规培研究生进行晨间交班，由带教老师补充不足。

1.3 观察指标

1.3.1 学生成绩评价 学习结束前1周进行考核，采用笔试和操作考试，2组学生笔试及操作考试内容相同，为肺癌、胃癌、肝癌、卵巢癌4个病种的内容。专业知识和病案分析题采用笔试形式，考试时间60 min，侧重于对学生专业知识和临床思维能力的考察；基本操作采用操作考试，主要演示体格检查、胸穿、腹穿等基本技能，考试时间20 min，主要侧重于规培学生临床知识运用及实践能力的考察；规培成绩由带教老师根据学生积极主动性、沟通能力及规培工作态度打分；以上3项成绩均以100分为满分，(题目采用湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科题库，考试时由电脑系统随机生成一套试卷作为考试试卷。其中理论知识成绩占总成绩50%、临床操作成绩、规培成绩各占总成绩25%，三者比例换算后相加为总成绩)。

1.3.2 教学效果评价指标 比较2组学生中医辨证准确率(中医证候辨证准确率、理法方药统一率)及西医掌握率(西医鉴别诊断、西医新进展的掌握率)，分为差、一般、满意3个等级，记录其中等级为满意的学生比例(指标评价由科室主任、教学秘书及带教老师1名组成的评定小组根据试卷得分及回答情况进行评定)。

1.3.3 教学满意度评价 通过不记名问卷调查的方式调查规培生对临床带教医生、教学方式、自我学习效果的满意度，并进行比较，分为较差、一般、满意3个等级，记录满意等级所占的比率。

2 结果

2.1 成绩比较 与对照组相比，观察组笔试成绩、临床操作成绩、规培成绩及总成绩均显著提高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组学生成绩比较 分)

2.2 教学效果的评价比较 与对照组比较，观察组中医证候辨证准确率、理法方药统一率，及对西医鉴别诊断、西医新进展的掌握率等方面级别为满意的学生比例均显著升高(P<0.05)，而级别为差的学生比例显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组学生教学效果评价比较 (例,%)

2.3 教学满意度评价的比较 主观评价应用夜班三阶梯教学方法后，观察组学生对教学方式、带教老师和学习效果的满意度明显高于与对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组学生对教学满意度比较 (例,%)

3 讨论

肿瘤学是当今医学发展最快的领域之一，随着科学的进步，人们已经开始从分子水平认识肿瘤的治疗，同时，对于肿瘤的治疗也发生了变化，开始越来越重视中医在治疗肿瘤方面的作用，我国大约有70%的肿瘤患者接受过不同程度的中医治疗。中医药在参与肿瘤治疗、增效减毒方面正不断显现其特有的优势。但是，中医肿瘤学的教育工作存在滞后的问题[7]，大多数医学院并没有开设肿瘤科教学，即使开设了肿瘤课程的院校，也存在教学内容落后，缺乏系统性和创新性的问题。在本科教学过程中，教材中对于肿瘤学并未列出专科章节及课本，对于肿瘤专科知识介绍很简单且宽泛，第9版《中医内科学》教材对于肿瘤的中医辨证论治只对积聚、癌病2个方面进行了论述，癌病章节中提到脑瘤、肺癌、肾癌、大肠癌及膀胱癌，以病邪辨证为主，并未进行专门论述。肿瘤科专业知识内容不仅仅包括中医对于肿瘤的认识，还包括许多现代医学以及最新的靶向治疗等知识，涵盖范围非常广，学习难度大，需要长期有步骤的学习才能掌握，需要在临床工作中进一步深入系统条理的学习[8，9]。而在临床工作中，带教老师白天需要处理各种烦杂的医患沟通及诊治事务，很少有足够的时间进行讲解，所教授的内容大多是碎片化知识，导致学生一知半解，这样学生没有积极性，本科学不好，临床学不到，做不到教学相长。

湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科经过近年来的探索，摸索出了“夜班三阶梯”带教模式，通过3个阶梯，逐步升华，渐次递进学生对肿瘤专科知识的理解，取得了较好的效果。(1)在夜班查房中，对典型病例有重点的进行介绍，带领学生亲自进行体格检查，在查房后对疾病进行一个大概的梳理，讲解疾病的影像学知识，以及中医对于这种疾病的系统性思路，并提出问题，让学生业余时间自行查找资料学习，四诊合参进行辨证论治，并在下次夜班中进行回答和提问，带教老师及时指正，这样带教老师可以把多余时间集中放在学生的临床教学中，也让学生有更多的思考和提问机会，带动积极性。(2)在肿瘤科，夜间值班是很常见的事情，肿瘤科患者夜间最常见的是出现疼痛、发热、气促等情况，往往带教老师独自起床处理，不叫学生起床，这样下去，学生永远学不到夜间突发情况的处理措施，锻炼不了遇事不慌不乱的心态。我们科室带教老师在时间允许情况下会尽可能让学生一同起床，一起参与急救处理。但在危重症及紧急抢救情况下，要亲力亲为、以身作则，待患者病情缓解后，再详细向学生阐述处理思路及过程。对于一些较为常见内科并发症，可以放手让学生处理，带教老师引导并核对医嘱。通过多次夜间值班，既锻炼了学生处理急救时的心态[8]，做到临危不惧，也可以更好的配合临床带教老师，为以后学生们步入自己的临床岗位打下坚实的急救基础和良好的心态。(3)早晨由规培生进行交班，并由带教老师补充。在交班前，学生可以通过总结语言、思路等对患者的诊断思路、处理措施有一个清晰的脉络，不足之处由带教老师补充及点评，同时在科室多人聆听交班的情况下，能让学生更加记忆深刻。一个晨间交班的质量好坏能够反映出学生在昨晚值班过程中对于患者及疾病的了解和理解程度，并要求学生书写交班本，进一步加深对疾病的认识。

“夜班三阶梯”教学法通过夜间查房介绍典型病例，并引导学生主动思考探讨问题，实际上是PBL与CBL相结合的教学模式[10，11]，PBL教学是一种以问题为基础导向、学生为主体的教学方式，通过提出问题、讨论问题让学生得到启发，能促进学生对理论知识的掌握和提高[12]。CBL则是通过选择典型的病例，让学生对病例自主思考、分析和讨论，将理论联系到实践，加强对基础理论和概念的理解，同时培养学生分析解决问题的能力[13]。“夜班三阶梯”正是以案例和教学内容为基础，以问题为导向的模式，以学生为主体，让学生主动思考，主动探索，调动学生积极性，达到教学目的。

本研究把“夜班三阶梯”教学法和传统教学法应用于临床，对教学效果进行系统比较评价，结果显示在平均理论考试和操作考核成绩方面,以及学生对临床教学质量满意度方面,“夜班三阶梯”组均显著优于传统教学组。许多临床教学研究中都看到了传统教学方式的不足，现代信息技术越来越纷繁复杂，只有通过不断丰富多样的教学手段，不断随社会变化而改革教学方法才能取得良好的教学效果；本研究证实“夜班三阶梯”法更有利于提高临床学生学习的积极性、提高学生的临床能力、丰富教学方式，从而提升教学质量，取得良好效果,值得进一步推广总结。