曾粤睿 王玉兴

(天津中医药大学中医学院，天津 301617)

痿证是一种以肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种疾病[1]，病名首见于《黄帝内经》，系属于现代医学之重症肌无力、运动神经元病等范畴。其治疗原则在《素问·痿论》中所道是“治痿者独取阳明”，易水学派始创于金代，创始人张元素为河北易州(今易县)人，“易水”由此得名，其弟子李东垣尤其重视脾胃，所创补中益气汤等一系列名方流传千古，至今仍为临床所用，是易水学派的核心。王玉兴教授从事临床工作与文献研究多年，笔者有幸跟师学习, 受益良多。现就所谈《黄帝内经》痿证之钩玄及“治痿者独取阳明”之易水方案与大家分享如下。

1 《黄帝内经》痿证概要

1.1 发病季节 痿证多发于春季，《素问·四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏……逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少”。冬乃阴气外闭，阳气内藏之时，此言意为若逆冬季养生之道，阳气耗散，肾水已伤，则肝木不荣，至春季万物阳气生发、英华开发之时，阳气当发不发，营血无以充养四肢肌肉筋脉，自当痿软无力。

1.2 发病年龄 痿证发病年龄在《素问·阴阳应象大论》对于男女房中术七损八益的论述中有所体现，其中有“年四十而阴气自半”“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利”的说法。杨上善言：“始衰时节，年四十也”。《灵枢·天年》中亦有“四十岁……平盛不摇，故好坐”的说法，即40岁当为人体机能开始衰败的节点，与“好走”“好趋”“好步”不同，此时阳已不升，恶动喜坐，提示这正是肢体痿废不用的开始。《黄帝内经》中阴痿为阳事不举之义，又称“阳痿”[2],60岁是男子性机能衰减的大致年龄。

1.3 好发人群与地域特征 《素问·通评虚实论》曰：“痿厥……肥贵人，则高梁之疾也”。由此可知长期偏嗜膏粱厚味之人易患痿证。《素问·异法方宜论》曰：“中央者……其病多痿厥寒热”。不难理解，中原地区，即江淮平原是痿证高发地。

1.4 发病症状 《素问·生气通天论》中有“大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的说法，小的筋由于失于濡养而变得松弛，现代研究[3]证实此与下运动神经元损伤引起的病变有关，主要表现为肌肉萎缩、肌张力降低、腱反射减弱甚或消失等,以肌群为主,呈迟缓性。

1.5 发病原因

1.5.1 外感六淫 外感六淫致痿在《黄帝内经》中有多篇涉及，其中以湿邪致痿最为常见，如对于湿热致痿，《素问·生气通天论》有云：“因于湿……緛短为拘，弛长为痿”。对于寒湿致痿，《素问·六元正纪大论》中言：“民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收”。《素问·痿论》中，对于湿邪浸渍，令脾气热形成的肉痿有：“有渐于湿……肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”的记述。《灵枢·九宫八风》谓：“两实一虚，病则为淋露寒热。犯其两湿之地，则为痿”，是对于久居湿地或冒雨涉水所受湿邪致痿的论述。在《素问遗篇·本病论》中对于太阴湿土不退位所致的阴痿有曰：“湿令不去，民病四肢少力……阴痿”。

《黄帝内经》并非单强调湿邪致痿，如《素问·痿论》中对邪热内伐肾精所致的骨痿阐述为：“有所远行劳倦，逢大热而渴……发为骨痿”。对于感受寒邪致痿，《素问·气交变大论》中有“寒乃大行……暴挛痿痹，足不任身”的阐述。《素问·五常政大论》对于燥邪致痿述言：“燥气下临……掉振鼓栗，筋痿不能久立”。

由此观之，《黄帝内经》中对于外感病邪致痿的论述涉及广泛，在痿病病因中不容小视，但也并非全言外感，亦有情志内伤所致。

1.5.2 情劳内伤 《素问·痿论》所言之内伤致痿之属有三：对于情志不调，患得患失所致的痿躄有言：“有所失亡，所求不得……发为痿躄”。对于过度悲哀，气郁心热所致的脉痿则曰：“悲哀太甚，则胞络绝……传为脉痿”。对于思想无穷，房劳过甚所致的筋痿谓之：“思想无穷……发为筋痿，及为白淫”。另外，《灵枢·本神》将恐惧不解，精伤不养所致的骨痿论为：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”。

无论是外感亦或是内伤，《黄帝内经》中都不乏对痿证病因的阐述，这些理论对指导痿证治疗有着重要意义。

1.6 诊疗概况 《黄帝内经》中对于痿证的诊断，由望诊与切诊可以得到体会。《素问·痿论》将痿证按照症状差异分为痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿五痿，并从望色的角度阐明了其与五脏的联系：“肺热者，色白而毛败”“心热者，色赤而络脉溢”“肝热者，色苍而爪枯”“脾热者，色黄而肉蠕动”“肾热者，色黑而齿槁”。《灵枢·邪气脏腑病形》又从肺、脾、肾三脏脉角度阐明痿证之脉象特点，分别为微缓、缓甚与微缓、微滑，原文谓之：“肺脉……微缓为痿”“脾脉……缓甚为痿厥；微缓为风痿，四肢不用”“肾脉……微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见”。

《黄帝内经》以针刺阳明经为治则，正如《素问·痿论》中所言：“治痿者独取阳明”“各补其荥而通其俞……各以其时受月”。《灵枢·根结》亦云：“故痿疾者，取之阳明”。至于针刺的体位，《灵枢·本输》言取卧而伸展四肢为佳，谓之：“痿厥者，张而刺之，可令立快也”。

针刺部位《黄帝内经》原文有2处：“痿厥心悗，刺足大趾间上二寸，留之，一曰足外踝下留之”，前者所指为太冲穴，后者为昆仑穴，二者留针能行通络补虚之效，使痿弱之足得以补养而治。张介宾对此有注：“此昆仑穴也，为足太阳所行之经，凡于上中下气虚之病，皆可留针补之；外踝下留之，义如前”。痿证疗程较长，应坚持治疗直到痊愈，切忌半途而废，正如《灵枢·杂病》所述：“痿厥……不仁者，十日而知，无休，病已止”。

2 《黄帝内经》痿证解读

王玉兴教授认为，痿证之痿，通“萎”，与今病理学之“萎缩”相当，是由物质代谢障碍所致，其机制可能涉及蛋白合成和降解的平衡，意在细胞体积缩小，从而使萎缩细胞构成的组织乃至器官的体积也缩小，且往往伴有细胞数目的减少、代谢率降低及功能减弱，并有间质细胞增生[4]，以上在《素问·痿论》所论五痿的具体表现可得到证明。

“著则生痿躄也”，“痿躄”取四肢痿弱、足不能行之义，“痿”“躄”二字连用表示肢体不利，在《灵枢·经脉》中亦有体现：“足少阳之别……虚则痿躄，坐不能起”。临床上重症肌无力、格林-巴利综合征的某些症状与痿躄有相似之处，前者发病部位不局限于四肢，主要表现为部分或全身骨骼肌无力和容易疲劳，具有活动后症状加重，经休息后症状减轻的特点，是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所致的自身免疫性疾病。

2.2 脉痿 《素问·痿论》曰：“心主身之血脉……心气热……下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也”。心气有热，血脉厥而上行，下脉空虚，脉道萎缩，王玉兴教授认为此处之脉痿，与现代医学之血管萎缩相似，存有生理性和病理性2类，前者发生于长期卧床或较少活动的人，随着肌肉组织需氧量的减少，维持其功能的动脉和静脉渐失所用，血管自然瘪缩，此时需注意锻炼肌肉功能，及时加强锻炼，萎缩状态可明显改善。病理性的血管萎缩，或指血栓性浅静脉炎或上下游的血管堵塞导致血管内的血液逐渐吸收而出现这一段血管的瘪缩状态，使此段血管失去功能，由于萎缩呈节段性，不影响其他伴行血管的功能，一般影响较小。

2.3 筋痿 《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜……肝气热……筋急而挛，发为筋痿”。王玉兴教授点明此处“筋”即“宗筋”，指男性外生殖器，“筋痿”即指男性外生殖器痿废不用，亦称阳痿，西医称为勃起功能(或机能)障碍，勃起障碍(或无力，或不足)，多由肝经气热、情志不调、房劳不制、饮食不节所致肝、心、肾、脾受损，经络空虚，或经络失畅，宗筋失养而成，如此句下文有言：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。筋痿具体可表现为成年男子在性交活动中阴茎萎软不举，或坚而不久，无法完成正常的性行为。

2.4 肉痿 《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉……脾气热……肌肉不仁，发为肉痿”。肉痿之病责之于脾，张介宾有道：“脾主肌肉，今热蓄于内，则精气耗伤，故肌肉不仁，发为肉痿”。王玉兴教授认为，肉痿即为肌肉萎缩，此病多由神经系统功能障碍或肌肉本身疾患所致，分为神经源性肌萎缩和肌源性肌萎缩。前者是由于多种原因引起的神经兴奋传导障碍或交感神经营养作用减弱所致，后者系肌肉本身的疾病，也包括脊髓型肌萎缩等。

2.5 骨痿 《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。骨痿，即骨骼萎缩。《素问·痿论》中此句下文指出其病因为远行劳倦，感受热邪：“有所远行劳倦, 逢大热而渴……发为骨痿”。久之必致局部骨质、软组织损伤甚或营养丧失，经久不治则会形成骨萎缩和塌陷，其典型疾病为股骨头坏死，目前认为酒精、激素、创伤是引起股骨头坏死最主要的原因[5]。

3 易水学派治痿方案

易水学派是中医发展史中一个十分重要的学派，其主要探讨脏腑虚损尤其是脾胃虚损的病机和调补论治，最初为金代著名医家张元素创立，名为“易州张氏学”，后得其弟子李东垣的发展，逐渐形成了以脾胃为核心的辨证论治体系。根据《黄帝内经》“治痿者独取阳明”和“痿疾者，取之阳明”的原则，易水学派核心人物、脾胃学说创始人李东垣创制的补中益气汤为当今治疗痿证提供了行之有效的易水方案。

补中益气汤具有补益中气、升阳举陷之效，主治脾虚气陷证，症见饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚，以及脱肛、子宫脱垂、久泻久痢、崩漏等[6]。现代研究[7]证实，补中益气汤可使肌球蛋白轻链上游激活信号分子RhoA的mRNA和蛋白表达增加[7]，从而使磷酸化肌球蛋白轻链表达升高，可进一步促进肌丝运动。

补中益气汤可用于治疗多种“痿证”相关疾病，归纳近年诸贤提供的具体方案如下。

眼肌型重症肌无力者，本方去陈皮、炙甘草，加枸杞子、附片、仙茅、淫羊藿；或去柴胡，以橘络易陈皮，加山药、龟甲、蔓荆子。

全身型重症肌无力者，本方加茯苓、法半夏、杜仲、鹿衔草、葛根、鸡血藤、五爪龙、巴戟天、丹参、红花、木香、砂仁、黄柏、鹅管石、琥珀、海浮石；或加山药、枸杞子、菟丝子、鸡血藤、麦冬、何首乌、阿胶。

慢性疲劳综合征者，本方去炙甘草，加荷叶、仙鹤草、灵芝、桂枝、羌活、刺五加；或去炙甘草，加桔梗、仙鹤草、郁金、清半夏、黄芩。

麻痹性斜视者，本方加茯苓、银柴胡、钩藤、全蝎；或加法半夏、茯苓。

脑血栓偏瘫者，本方加桃仁、红花、地龙、香附、姜黄、皂角刺、石菖蒲、郁金；或加龙骨、牡蛎、佩兰、益智仁、芡实、白果。

勃起障碍者，本方去炙甘草，加肉桂、淫羊藿、九香虫、肉苁蓉、蜈蚣；或合用六味地黄汤。

视神经萎缩者，本方加菊花、枸杞子；或以生甘草易炙甘草，并合杞菊地黄汤。

鼻黏膜萎缩者，本加白芍、桑白皮、地骨皮、熟地黄、路路通、茵陈、蒲公英；或去炙甘草，加丹参、赤芍、桃仁。

面肌萎缩者，本方去陈皮、当归、炙甘草，加枳实、炒杜仲、鸡血藤、淫羊藿、骨碎补；或去炙甘草，加白附子、全蝎、皂角刺、钩藤、川芎、红花。

肌萎缩侧索硬化者，本方去陈皮、炙甘草，加山药、焦三仙、川芎、红花、乳香、桂枝、鸡血藤；或加薏苡仁、淫羊藿、益智仁、炒杜仲、鸡血藤、桑寄生。

进行性肌营养不良症，本方以红参易党参，加大枣、巴戟天、鹿角胶、鸡血藤、炮附片、补骨脂、肉苁蓉；或加枳壳、山药、扁豆、薏苡仁、神曲、麦芽。

萎缩性胃炎者，本方加郁金、木香、砂仁。

静脉曲张并发静脉血栓者，本方加红花、赤芍、玄参、白芍、川芎、枳实、川牛膝、丹参、地龙、鸡血藤、木香、皂角刺、茯苓、山药、羌活、独活、水蛭；或去陈皮，加干姜、丹参、鸡血藤、怀牛膝、川牛膝。

脊髓型颈椎病者，本方以太子参易党参，并去炙甘草，加川芎、天麻；或去炙甘草，加山药、茯苓、白芍、泽泻、木香。

格林-巴利综合征者，去炙甘草，加杜仲、桑寄生、怀牛膝、细辛、独活、桂枝、川芎、白芍、生地黄、鸡血藤、伸筋草；或加山药、续断、杜仲。

多系统萎缩者，本方加阿胶、生地黄、熟地黄。

胃下垂者，本方加枳实、鸡内金、炒麦芽、炒稻芽、鲜生姜。

胃黏膜脱垂者，本方加炮附片、肉桂、杜仲、熟地黄、肉苁蓉、刺猬皮、白芍；或加细辛、蒲公英、枳实、肉桂、丹参、牡丹皮、川芎、蒲黄、三棱、莪术。

胃轻瘫者，本方加荷叶、焦三仙、黄精、山药、甘松、木瓜；或加茯苓、山药、鸡血藤、白豆蔻。

老年便秘者，本方加肉苁蓉、熟地黄、火麻仁、元明粉、蜂蜜；或加决明子、白芍、桃仁、火麻仁、麦冬、木香。

腹股沟疝者，本方加枳实、木贼、五倍子、诃子、石榴皮；或加川楝子、香附、延胡索、覆盆子、荔枝核、山药、小茴香。

直肠黏膜脱垂者，本方加赤石脂；或去陈皮、当归，加补骨脂、五倍子、乌梅、金樱子。

尿频者，加菟丝子、覆盆子、海螵蛸；或加川楝子、荔枝核、小茴香、香附、延胡索。

尿失禁者，本方加桂枝、茯苓、葛根、山萸肉、益智仁、狗脊、桑螵蛸、川续断、砂仁；或加枳实、乌药。

妊娠和产后尿潴留者，本方去柴胡，以红参易党参，加茯苓、麦冬、车前子、通草；或以红参易党参，加枳壳、小茴香、益母草、车前子、茯苓、蝉蜕。

功能性子宫出血者，本方加桔梗、白及、仙鹤草、鸡冠花、龙骨、牡蛎、炮姜；或加茯苓、仙鹤草、焦山楂、艾叶。

先兆流产者，本方以红参易换党参，加紫苏梗、补骨脂、阿胶；或加黄芩、紫苏梗、仙鹤草、补骨脂、竹茹。

二尖瓣脱垂综合征者，本方以人参易党参，加葛根、枳实、炮附片、桂枝、紫石英、山药、远志、茯苓；或去陈皮、炙甘草，以人参换党参，加龙眼肉、阿胶、茯神、远志、酸枣仁、木香、灵芝、川芎、五味子、龙骨、牡蛎。

肾下垂者，本方去升麻、炙甘草，加茯苓、炒杜仲、菟丝子。

子宫脱垂者，本方去当归，加川续断、金樱子；或去炙甘草、柴胡，加枳壳、益母草、牡蛎。

脊髓空洞症者，本方加浮小麦、麻黄根、熟地黄、枸杞子、菟丝子、龙骨、牡蛎、枣皮；或去黄芪、陈皮、炙甘草，加桂枝、茯苓、枳壳、枸杞子、杜仲、川续断、补骨脂、鸡血藤、木瓜、地龙、羌活、狗脊。

股骨头坏死者，本方去炙甘草，合六味地黄汤；或去炙甘草、升麻、柴胡，并以太子参易党参，加阿胶、熟地黄、山萸肉、菟丝子、丹参、骨碎补、杜仲、枸杞子、山药、制乳香、制没药。