杨海山 ,赵玲莉 ,李超群 ,李永臻 ,张 翔

棘球蚴病又称包虫病(Hydatid disease),是一种危害严重的人兽共患寄生虫病[1]。根据病理特征可分为囊型包虫病(Cystic Echinococcosis,CE)和泡型包虫病(Alveolar Echinococcosis,AE),分别由细粒棘球绦虫(Echinococcusgranulosus)和多房棘球绦虫(Echinococcusmultilocularis)的虫卵感染所致[2]。棘球蚴病在东亚、中亚、南美洲、大洋洲以及非洲北部、东部和南部等北半球高纬度地区普遍流行[3]。我国西藏、新疆、青海、四川、甘肃、内蒙古等西部畜牧区为高流行区,该地区人群平均患病率为1.1%,其中,青藏高原部分地区人群患病率高达6.0%[4]。该病未治疗患者病死率较高,其中囊型包虫病病死率为2.0%～4.0%,而泡型包虫病患者病死率高达90.0%[5]。因此,需要根据各流行区实际情况开展积极的预防和治疗措施,以降低死亡率,保障人民健康。

目前,对两型包虫病的临床治疗均以手术治疗为主,药物治疗为辅。但由于包虫病术后易复发、手术根治难等特点,尤其是对中晚期患者及不适用手术的患者而言,药物治疗不可或缺。目前现有的抗包虫药物主要包括抗寄生虫药物、抗肿瘤药物以及植物提取物,其中苯并咪唑类药物-甲苯咪唑(MBZ)和阿苯达唑(ABZ)为经典药物[6]。但临床研究发现长期服用MBZ和ABZ会产生皮肤黏膜、神经系统、心血管系统等系统的不良反应及致畸作用[7-8]。因此,亟需探索新的包虫病药物治疗策略以减轻传统苯并咪唑类药物的毒副作用。联合用药,即在一种苯并咪唑类治疗药物(以ABZ为主)的基础上,添加另外一种药物(中药组分或其他功能性化学药物),通过发挥药物的协同作用、辅助保护作用或增效减毒作用,以增加患者药物适应性,同时弥补原药在药效、药代及毒副作用等方面的不足。本文通过对国内外相关文献阅读,现将联合用药治疗包虫病的进展做一综述。

1 ABZ联合化学药物治疗棘球蚴病

1.1 ABZ 联合盐酸维拉帕米 盐酸维拉帕米(Verapamil,VRP)是一种钙通道阻滞剂,主要用于治疗心血管疾病。曹得萍等[9]用VRP(60 mg/kg·d)和ABZ(20 mg/kg·d)单独及联合(VRP 60 mg/kg·d＋ABZ 20 mg/kg·d)治疗继发性CE 小鼠30 d后发现VRP＋ABZ 组的抑囊率(56.6%)明显高于VRP 组(47.2%)和ABZ 组(43.4%),结果 表 明VRP联合ABZ抗包虫效果优于单独用药。而赵海龙等[10]通过分析上述实验中CE 小鼠的免疫学指标变化,发现VRP＋ABZ 组IL-2[(3.2±0.6)μg/m L]和IgE[(1.6±0.5)μg/m L]与模型组IL-2[(2.1±0.2)μg/m L]和IgE[(3.4±0.9)μg/m L]相比有明显差异。推测VRP和ABZ联用可能激活了机体Th1细胞的免疫功能,并通过影响原头节细胞膜的通透性和钙利用而增强对棘球蚴的抑制作用,具体机制还有待进一步验证。

1.2 ABZ 联合硝唑尼特 硝唑尼特(Nitazoxanide,NTZ)是一种硝噻柳酸酰胺的衍生物,具有抗寄生虫、抗菌、抗病毒等作用。买合皮热提汗·艾尔肯等[11]用NTZ(30 mg/m L·d)和ABZ(10 mg/m L·d)单独及联合(NTZ 30 mg/m L·d＋ABZ 10 mg/m L·d)治疗继发性AE 小鼠35 d 后,发现NTZ＋ABZ组的抑囊率(88.1%)明显高于NTZ组(51.6%)和ABZ组(67.7%),NTZ＋ABZ组囊湿重[(1.0±0.1)g]明显小于NTZ组[(1.9±0.4)g]和ABZ组[(1.7±0.3)g]。与模型组相比,各用药组小鼠血清IL-2明显升高,而IL-4、IgE 和TNF-α均降低,可见用药后小鼠体内Th1细胞介导的保护性免疫被激活,Th2细胞介导的超敏反应被抑制。Stettler M 等[12]在上述相同剂量下验证了NTZ和ABZ单独及联合治疗继发性AE 小鼠的效果,结果与上述研究结论一致。

1.3 ABZ 联合吡喹酮 吡喹酮(Praziquantel,PZQ)是一种广谱抗寄生虫药,广泛用于血吸虫病、囊虫病及包虫病的防治。Jamshidi等[13]用ABZ(400 mg/bid)联合PZQ(40 mg/kg·d)治疗9例多发性包虫囊肿患者3个疗程后,随访过程中发现症状消失7例(77.8%),部分好转2例(22.2%);影像学结果显示有5例(55.6%)显著改善,4例(44.4%)部分改善。另外,Velasco-Tirado等[14]对PZQ 联合ABZ治疗人类CE相关疾病的研究结果进行了Meta分析,也得出相同结论。Torabi等[15]研究了壳聚糖吡喹酮纳米粒(ChPZQ)和壳聚糖阿苯达唑纳米粒(Ch ABZ)对CE 的体内外疗效。在体外实验中,分别用浓度为5和10μg/mL 的Ch ABZ、ChPZQ、ABZ＋PZQ 及Ch ABZ＋ChPZQ 与原头节共培养。结果第10 d时5和10μg/m L的Ch ABZ＋ChPZQ组原头节全部死亡,而ABZ＋PZQ 组、Ch PZQ 组和Ch ABZ组直到第16 d也未完全死亡。继发性CE小鼠分别给予等浓度(25 mg/kg·d)的ABZ＋PZQ混悬液和Ch ABZ＋ChPZQ 治疗后,结果显示Ch ABZ＋Ch PZQ 组的囊肿数量(3.0±2.2)明显低于ABZ＋PZQ 组(7.6±5.9)和模型组(9.1±3.8)。因此,Ch ABZ＋ChPZQ 对体内外CE 的抑制效果均优于ABZ＋PZQ 及ChPZQ 和Ch ABZ单药组。此项研究提示,剂型改善后的药物联合用药可以进一步增加疗效,因此,联合现有新剂型药物对包虫病的治疗效果进行再评价具有重要意义。

1.4 ABZ 联合西咪替丁 西咪替丁(Cimetidine,CIM)是一种H2受体拮抗剂,主要用于抑制胃酸分泌,研究发现,与ABZ联用后能明显改善消化道不良反应。盛垚等[16]用ABZ(400 mg/bid)单独及联合CIM(2 mg/m L)静脉滴注治疗60例肝包虫病患者3个疗程后,ABZ 组总有效率为83.3%,ABZ＋CIM 组为96.7%,且ABZ＋CIM 组腹胀、恶心等不良反应发生率较ABZ组明显减轻。龚凤玲[17]利用相同实验方法及药物剂量治疗68 例患者,结果ABZ＋CIM 组总有效率(97.1%)明显高于模型组(82.4%),ABZ＋CIM 组副作用也明显低于模型组。因此,CIM 联合ABZ 能明显降低对胃肠道的毒副作用,尤其是对胃肠功能不适的患者具有很好的临床推广价值。

1.5 ABZ 联合二甲双胍 二甲双胍(Metformin,Met)是一种主要用于治疗Ⅱ型糖尿病的降血糖药物,也见于治疗肿瘤等其他疾病。Loos 等[18]用Met(50 mg/kg·d)和ABZ(5 mg/kg·d)单独及联合(Met 50 mg/kg·d＋ABZ 5 mg/kg·d)治疗继发性CE 小鼠6个月,结果Met＋ABZ组小鼠囊重[(0.1±0.01)g]明显低于ABZ 组[(0.5±0.04)g],囊肿数量(5±2)较ABZ组(20±4)明显减少。单用Met治疗后动物体内Met的浓度为(35.0±7.0)μg/g,而Met＋ABZ 组的Met浓度为(60.0±5.0)μg/g。因此,Met联合低剂量的ABZ对CE 的治疗效果良好,且联用后可提高原药Met在动物体内药物浓度。王思博[19]用Met(10μmol/L)单独及联合ABZ(15μmol/L)与原头蚴共培养5 d后,Met组原头蚴的活性下降了50.0%,Met＋ABZ组下降了近90.0%,且共聚焦显微镜动态观察发现Met＋ABZ组原头蚴形态损伤最严重。因此,Met联合ABZ治疗效果明显优于单药,并且有效地降低ABZ剂量的同时促进了Met的吸收。但此方案临床应用前还需进一步安全性评价。

1.6 ABZ 联合5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧 啶(5-Fluorouracil,5-FU)是一种核苷类抗代谢、抗肿瘤药物。Pensel等[20]分别用5、10μg/m L的5-FU 与原头节共培养,发现5-FU 对原头节的杀伤作用具有时间和剂量依赖性。Pensel等对5-FU＋ABZ联合用药的体内外药效开展研究[21],体外实验中,分别用10μg/m L的5-FU、ABZ及5-FU＋ABZ与原头节共培养12 d,结果5-FU＋ABZ组原头节存活率(22.0%)明显低于5-FU 组(85.0%)和ABZ 组(73.0%)。体内实验,用ABZ(5 mg/kg·d)和5-FU组(10 mg/kg·7d)单独及联合(5-FU 10 mg/kg·7d＋ABZ 5 mg/kg·d)治疗继发性CE 小鼠30 d后,5-FU＋ABZ组囊湿重[(0.6±0.4)g]和ABZ组囊湿重[(0.7±0.7)g]明显低于模型组[(4.5±2.5)g]。因此,5-FU 联合ABZ在体外对原头节杀灭作用优于ABZ,但体内治疗效果与ABZ组相近。

1.7 ABZ 联合异甘草酸镁 异甘草酸镁(MgIG)是一种肝脏保护剂,具有抗炎、保肝、免疫调节等作用[22]。窦明睿[23]用MgIG(45 mg/kg·d)和ABZ(50 mg/kg·d)单独及联合(MgIG 45 mg/kg·d＋ABZ 50 mg/kg·d)治疗继发性AE小鼠2个月后,发现MgIG＋ABZ组小鼠抑囊率(79.9%)明显高于ABZ组(65.3%)和MgIG 组(37.3%),其囊重[(0.9±0.5)g]也明显低于ABZ 组[(1.6±0.8)g]和MgIG 组[(2.8±0.9)g]。同时,治疗组小鼠IL-4、IL-10、IgG 和IgE水平较模型组均下降,其中MgIG＋ABZ组变化最为明显。另外,MgIG＋ABZ 组和MgIG 组谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)比ABZ组明显降低。说明MgIG 联合ABZ可增强Th1 细胞活性,加强免疫应答,减轻肝脏损伤。

2 中药与西药联合治疗棘球蚴病

2.1 ABZ联合石蒜碱 石蒜碱(Lycorine)是石蒜科植物石蒜鳞茎内的生物碱,具有解毒、镇痛、消炎等作用[24]。杨凌志等[25]用石蒜碱(1 000μmol/L)和ABZ(50 μmol/L)单独及联合(石蒜碱100 μmol/L＋ABZ 50μmol/L)与AE 原头节共培养至第9 d后,石蒜碱＋ABZ 组原头节的活性(50.2%)明显低于ABZ组(90.2%)和1 000μmol/L 石蒜碱组(72.7%),说明石蒜碱联合ABZ杀灭原头节的作用更强,并且极大降低了石蒜碱的药用浓度。

2.2 MBZ联合消包丸 消包丸是由黄芪、炒白术、党参等研制而成的中药丸。蒋次鹏[26]用消包丸(每次1丸)和MBZ(400～600 mg/d)单独及联合(消包丸 每次1丸＋MBZ 400～600 mg/d)治疗了57例(CE 47例＋AE10例)包虫病患者。结果消包丸组有效率(50.0%)略高于MBZ 组(38.8%)和MBZ＋消包丸组(46.1%),且消包丸治疗38例CE 患者的有效率(44.4%)也高于MBZ 组(38.8%)和MBZ＋消包丸组(36.6%)。杨筱婉[27]用相同剂量的MBZ和消包丸治疗40 例患者,结果MBZ 组有效率为15.0%,不良反应发生率为25.0%;而MBZ＋消包丸组有效率为25.0%,不良反应发生率仅为5.0%。综上,消包丸联合MBZ 治疗包虫病患者的效果优于MBZ,且不良反应发生率更低。

2.3 ABZ联合骆驼蓬 骆驼蓬属于蒺藜科植物,从其籽中提取的去氢骆驼蓬碱具有抗包虫、抗菌、抗肿瘤等多种药理作用。赵晋明等[28]用骆驼蓬碱(PHL)、ABZ及PHL＋ABZ治疗继发性AE 小鼠,结果PHL＋ABZ组囊湿重[(0.22±0.14)g]明显低于PHL 组[(0.84±0.36)g]和ABZ 组[(0.79±0.35)g],且其抑囊率(96.8%)明显高于PHL 组(88.0%)、ABZ组(88.7%)。李丽华等[29]用去氢骆驼蓬碱(10 mg/kg·d)和ABZ(50 mg/kg·d)单独及联合(去氢骆驼蓬碱10 mg/kg·d＋ABZ 50 mg/kg·d)治疗继发性CE 小鼠14 d,发现联合用药组的抑囊率(84.2%)明显高于去氢骆驼蓬碱组(67.3%)和ABZ组(70.5%)。

2.4 ABZ 联合砂生槐 砂生槐[Sophora moorcroftiana(Benth.)Baker]又名狼牙刺,属于豆科植物,分布于西藏,其种子主要用于治疗黄疸、白喉、痢疾、赤巴病、寄生虫病等[30]。潘汝翀等[31]用藏药砂生槐生物碱(16 mg/kg·d)和ABZ(20 mg/kg·d)单独及联合(砂生櫆8 mg/kg·d＋ABZ 10 mg/kg·d)治疗继发性AE 小鼠3个月后,单药沙生槐的疗效与剂量呈明显依赖性,而ABZ组小鼠囊重[(0.7±0.6)g]小于砂生櫆高剂量组[(1.9±1.4)g]、砂生櫆＋ABZ 组[(1.4±1.2)g]及模型组[(4.1±3.1)g];且ABZ组抑囊率(80.4%±39.9%)高于砂生櫆高剂量组(39.3%±13.2%)和砂生櫆＋ABZ组(66.8%±15.4%)。程时磊等[32]也得出了相同的结论,但发现在治疗过程中用药组小鼠血清IL-2、IL-10较模型组均上升,IgE分泌被抑制,ALT、AST 等降低,且以砂生櫆＋ABZ 组最为明显。虽然沙生槐生物碱联合ABZ治疗包虫病的效果优于单药沙生槐而弱于ABZ,但对肝脏的损伤性较小,具有一定的研究价值和临床意义。

2.5 ABZ 联合六君子汤 六君子汤是由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等6种草药煎熬的中药汤剂,具有益气健脾,燥湿化痰等功效[33]。龚惠玲等[34]用ABZ(20 mg/kg·d)单独及联合六君子汤(六君子汤,1剂/日＋ABZ 20 mg/kg·d)治疗包虫病患者6个月。结果六君子汤＋ABZ 组总有效率为100.0%(痊愈85.0% ＋有效15.0% ＋无效0.0%),ABZ 组为81.3%(痊愈43.8% ＋有效37.5%＋无效18.8%)。因此,六君子汤联合ABZ对包虫病的疗效显著,还具有保肝作用,适合进行临床推广及深入研究。

2.6 ABZ联合苦参生物碱 苦参生物碱(Sophora moorcroftianaAlkaloids,SA)是由豆科植物苦参的根、茎、果实等经有机溶剂提取而得,是天然植物性杀虫剂。Zhang F等[35]用SA(8 mg/kg·d)和ABZ(20 mg/kg·d)单独及联合(SA 8 mg/kg·d＋ABZ 10 mg/kg·d)治疗继发性CE 大鼠30 d后,SA＋ABZ组抑囊率(80.4%±39.9%)明显高于ABZ 组(66.8%±15.4%)和SA 组(34.9%±8.9%)。血清学发现各治疗组IL-2和IL-10升高,IgE 降至正常或低水平,而SA＋ABZ组AST、ALT 水平下降,其他组仅ALT 水平下降。殷祎隆等[36]也用SA(50 mg/kg·d)和ABZ(50 mg/kg·d)单独及联合(SA 25 mg/kg·d＋ABZ 25 mg/kg·d)治疗继发性CE小鼠90 d后,SA＋ABZ组囊湿重[(0.05±0.03)g]明显低于SA 组[(0.3±0.1)g]和ABZ 组[(0.3±0.1)g],其抑囊率(95.7%)明显高于SA 组(72.4%)和ABZ 组(73.3%)。而张睿等[37]用SA(20 μg/m L)和ABZ(20μg/m L)单独及联合(SA 20 μg/m L＋ABZ 20μg/m L)与原头节共培养,结果SA＋ABZ组原头节死亡率(100.0%)高于ABZ 组(76.0%)和SA 组(62.0%)。同时,用等剂量药物治疗继发性AE小鼠2个月后,SA＋ABZ组抑囊率(89.9%)明显高于ABZ 组(69.2%)和SA 组(77.6%);囊重[(0.61±0.50)g]也低于ABZ 组[(1.9±1.7)g]和SA 组[(1.4±1.5)g]。因此,ABZ联合SA 用药后不仅能增强AE和CE疗效,还能有效减轻肝脏损伤,为临床包虫病药物治疗提供更多选择。

2.7 ABZ联合麝香草酚 麝香草酚(Thymol,Th)是一种芳香酚单萜类化合物,具有抗氧化、抗菌、抗肿瘤、抗炎、保肝、扩血管等多种生物活性[38]。Albani等[39]用ABZ(5 mg/kg·d)和Th(40 mg/kg·d)单独及联合(ABZ 5 mg/kg·d＋Th 40 mg/kg·d)治疗继发性AE 小鼠20 d后,测得ABZ＋Th组囊重[(1.5±1.4)g]明显低于ABZ组[(4.7±1.5)g]和Th 组[(3.6±1.3)g]。María 等[40]也研究了ABZ(10μg/m L)和Th(10μg/m L)单独及联合(ABZ 10μg/m L＋Th 10μg/m L)杀灭AE 原头节的作用。培养至25 d时,ABZ＋Th组原头节存活率降至50.0%,而Th组和ABZ组分别在培养至36 d和45 d时存活率才降至50.0%。且ABZ＋Th组原头节上清液中GGT(谷氨酰基转移酶)含量随培养时间延长而增加,而对照组无变化,死亡原头节数较少。说明Th联合ABZ抗包虫效果强于单药,为包虫病治疗提供了一个新的药物组合。

2.8 ABZ 联合青蒿琥酯 青蒿琥酯(Artesunate,Art)提取自菊科蒿属植物,是一种抗疟药。张宏伟等[41]用Art(100 mg/kg·d)和ABZ 脂质体(LABZ,75 mg/kg·d)单独及联合(Art 100 mg/kg·d＋L-ABZ 75 mg/kg·d)治疗继发性CE 小鼠3个月,结果Art＋L-ABZ 组小鼠抑囊率(80.4%)明显高于Art组(68.4%)和L-ABZ组(73.3%),其脾脏指数(4.12±0.71)明显低于Art组(4.8±0.8)和LABZ组(4.6±0.8)。与模型组和空白组相比,用药组血清IgG4、IgE、TNF-α均下降,以Art＋L-ABZ组下降最明显。蒲秀英等[42]用等剂量(50 mg/kg·d)的Art和ABZ 单独及联合(Art 25 mg/kg·d＋ABZ 25 mg/kg·d)治疗继发性CE 小鼠3个月后,Art＋ABZ 组囊湿重[(30.0±16.1)mg]明显低于ABZ组[(45.4±20.4)mg]和Art组[(46.7±24.3)mg],且抑囊率(77.1%)明显高于ABZ 组(65.3%)和Art组(64.3%)。而各治疗组血清IL-4 及Ig E水平也低于模型组。说明Art联合ABZ抑制棘球蚴生长的效果更好,剂型改善更利于发挥抗包虫作用,其机制可能与Th1 细胞活化及保护性免疫有关。

2.9 ABZ 联合大蒜提取物 大蒜具有抗肿瘤、抗菌、抗寄生虫等多种生物学活性。Barzin 等[43]研究了大蒜氯仿提取物短时间(5 min)内杀灭原头节的作用,200 mg/m L提取物与原头节培养1 min后的死亡率(99.2%)明显高于20% 高渗氯化钠组(88.2%)和0.5%硝酸银组(56.7%),至2 min时原头节全部死亡。另有研究表明,低浓度大蒜氯仿提取物30 min或更长时间也能杀灭原头节[44]。继而Haji Mohammadi等[45]用ABZ(100 mg/kg)和大蒜甲醇提取物(10 m L/L)单独及联合(ABZ 50 mg/kg＋大蒜甲醇提取物10 m L/L)治疗继发性CE 小鼠30 d后,与模型组囊湿重[(17.5±5.8)g]相比,ABZ组[(4.6±0.8)g]、大蒜甲醇提取物组[(8.9±2.5)g]、联合用药组(5.3±1.2)g囊湿重明显减轻;联合用药组血清ALT、AST、ALP含量明显低于大蒜甲醇提取物组和ABZ组。联合用药组明显减少了单药(ABZ)摄入量,对肝损伤性更小。因此,利用大蒜提取物的低毒副作用联合ABZ的强效性可实现对长期服药者有效治疗的可能性。

2.10 ABZ脂质体联合槐耳水提物 槐耳是一种长在槐、洋槐及青檀等树上的菌,具有止血、止痢、抗癌等功效。Lv H 等[46]用槐耳水提物(2 mg/m L)和L-ABZ(0.01 mg/m L)单独及联合(槐耳水提物2 mg/m L＋L-ABZ 0.01 mg/m L)与CE 原头节共培养12 d 后,联合用药组原头节活力降至(50.1±6.7)%,而槐耳水提物组和L-ABZ组分别作用24 d和20 d后原头节活力才降至50.0%。然后用槐耳水提物(1.5×103mg/kg)和L-ABZ(75 mg/kg)单独及联合(槐耳水提物1.5×103mg/kg＋L-ABZ 75 mg/kg)治疗继发性CE 小鼠4 个月后,模型组20只小鼠腹腔均发现囊肿,槐耳水提物组5只,L-ABZ组3 只,而联合用药组仅1 只。并用Neuro2a 和HEK293细胞验证槐耳水提物的细胞毒性,结果浓度高达2 mg/mL 时,也未对细胞活性产生影响。因此,槐耳水提物联合L-ABZ对体内外CE 具有良好的治疗效果,有必要进一步探究槐耳水提物联合L-ABZ对AE的疗效。

2.11 ABZ联合石榴皮水提物 石榴是石榴科石榴属的一种小树,其皮及果皮具有杀菌、驱虫、抗肿瘤及免疫调节等多种功效[47-48]。Labsi M 等[49]用石榴皮水提物(PGE,650 mg/kg·d)和ABZ(10 mg/kg·d)单独及联合(ABZ 10 mg/kg·d＋PGE 650 mg/kg·d)预防性治疗接种CE 原头节的小鼠。用药2个月后,ABZ＋PGE 组抑囊率(90.0%)明显高于ABZ组(13.3%)和PGE 组(66.7%),囊重(0.9 mg)也明显低于ABZ 组(7.8 mg)和PGE 组(3.0 mg)且发现模型组和ABZ组小鼠肝脏波形蛋白、诱导型NO 合酶、肿瘤坏死因子(TNF-α)和NF-κβ高表达及表达CD68的细胞数量明显增加,而PGE 和ABZ＋PGE 组弱表达或无表达。因此,PGE 联合ABZ 在有效治疗CE 的同时具有明显的肝脏保护作用。

2.12 ABZ 联合黄花香薷 黄花香薷(Elsholtzia eriostachya,Ee)属于唇形科植物,具有抗菌、抗病毒、镇痛、解痉及增强免疫力等多种药理作用[50]。朱吉海等[51]用等剂量的(50 mg/kg·d)Ee和ABZ单独及联合(Ee 25 mg/kg·d＋ABZ 25 mg/kg·d)治疗继发性AE大鼠2个月后,Ee＋ABZ组病灶直径[(0.6±0.1)cm]小于ABZ 组[(0.7±0.1)cm]和Ee组[(0.8±0.1)cm],其脾脏指数(5.3±0.6)明显高于ABZ组(3.4±0.4)和Ee组(3.6±0.4)。病灶组织经HE染色后,模型组肝脏见典型棘球蚴囊腔,ABZ组囊腔塌陷,Ee组病灶组织坏死、淋巴浸润,Ee＋ABZ组病灶组织坏死及玻璃样变。透射电镜下见模型组肝脏结构紊乱、溶解、坏死,而棘球蚴囊壁结构完整,ABZ 组肝脏部分溶解、坏死,Ee＋ABZ组囊壁结构疏松,生发层破坏,空泡样变。Ee＋ABZ组合产生了低剂量高疗效的效果,值得进一步研究。

3 其他联合方式治疗棘球蚴病

3.1 奥曲肽联合二甲双胍 奥曲肽(Octreotide,Oct)是人工合成的天然生长抑素类八肽衍生物,具有与生长抑素相似的药理作用。Julia A Loos等[52]用Oct(0.01 mmol/L)和Met(5 mmol/L)单独及联合(Oct 0.01 mmol/L＋Met 5 mmol/L)分别与泡型棘球蚴和原头节共培养。结果与棘球蚴共培养至第4 d时,Oct＋Met组棘球蚴死亡率(80.0%)明显高于Oct组(55.0%)和Met组(20.0%);与原头节共培养至第10 d时,Oct＋Met组原头节死亡率高达70.0%,明显高于单药Oct组(15.0%)和Met组(30.0%)。透射电镜下见Oct＋Met组棘球蚴内存在大量自噬体及内部降解的糖原。说明Oct联合Met不仅有效降低了棘球蚴和原头节的存活率,还导致大量自噬体的形成,其作用机制可能与诱导自噬形成有关。

3.2 氯尼达明联合6-氨基烟酰胺 氯尼达明(Lonidamine,LND)是吲哚唑-3-羧酸的衍生物,6-氨基烟酰胺(6-Aminonicotinamide,6-AN)是烟酰胺的类似物,2种药物均具有抗癌作用。Qi Xin等[53]用等剂量(40μmol/L)的LND 和6-AN 单独及联合[LND 20μmol/L(40μmol/L)＋6-AN 20μmol/L(40μmol/L)]与CE 原头节共培养,结果培养至第3 d时40μmol/L的LND＋6-AN 组原头节死亡率已达100.0%,至第5 d时NTZ组和20μmol/L 的LND＋6-AN 组原头节死亡率(100.0%)高于6-AN组(65.0%)和LND 组(82.0%)。另外将AE 成虫与LND(200μmol/L)和6-AN(200μmol/L)单独及联合(LND 200μmol/L＋6-AN 200μmol/L)共培养,结果与单药LND 组和6-AN 组相比,LND＋6-AN 组诱导的细粒棘球蚴碱性磷酸酶(Eg AP)活性增加最为显著,其次为PZQ 组。LND 和6-AN对两型棘球绦虫的幼虫和成虫都有显著的抑制作用,两者联合用药抑制效果更强,但具体机制还有待研究。

3.3 Veliparib 联合青蒿琥酯 Veliparib(ABT-888)是一种有效的PARP1和PARP2抑制剂,可降低肺癌H460 细胞中克隆基因的存活率并抑制DNA 修复。李亚芬等[54]用Art低(65μmol/L)、中(130μmol/L)、高(325μmol/L)剂量单独及联合Veliparib(10μmol/L)与原头节共培养。培养至第4 d时,Art低、中、高联合Veliparib用药组原头节死亡率分别为74.1%、79.8%和88.0%,Veliparib组原头节死亡率为(14.7%±1.2%),Art单独低、中、高剂量组死亡率为52.8%、70.1%、76.8%,均具有明显差异。采用彗星试验检测DNA 损伤情况发现随Art剂量的增加,DNA 损伤更显著,彗星拖尾更明显,以联合用药组最为严重。之后他们[55]用Veliparib(25 mg/kg)和Art(200 mg/kg)单独及联合(Art 200 mg/kg＋Veliparib 25 mg/kg)治疗继发性AE小鼠6周,以ABZ(200 mg/kg)为对照,结果Art＋Veliparib组囊重减轻率(55.4%)高于Art组(52.8%)和ABZ 组(55.3%)。镜下见模型组和Veliparib组囊壁角质层和生发层轮廓清晰,微绒毛丰富整齐;ABZ 组微绒毛消失,生发层细胞数量减少;Art＋Veliparib组无微绒毛,生发层结构疏松。Veliparib联合Art使原头节DNA 损伤、棘球蚴生发层脱落,这种杀虫作用比起ABZ等其他药物的抑虫作用更具有临床实用性,具有良好的开发前景。

3.4 ABZ联合细胞因子 由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而合成、分泌的细胞因子具有多种生物活性,Rahdar等[56]研究了白细胞介素-12(IL-12)＋干扰素-γ(IFN-γ)联合ABZ防治CE 的效果。用ABZ(50 mg/kg·d)给药3个月联合腹腔注射白细胞介素-12(IL-12,0.01 mg/kg·d)＋干扰素-γ(IFN-γ,0.025 mg/kg·d)7 d进行预防性治疗腹腔接种CE 原头节的小鼠,结果联合用药组IL-12[(227.1±31.2)pg/m L]、IFN-γ[(264.1±58.6)pg/m L]明显高于ABZ 组[(186.2±16.2)pg/m L,(198.2±42.2 pg/m L)];且联合用药组囊肿数量、囊肿重量及囊肿直径均明显减小。另外用同样的给药方式治疗继发性CE 小鼠3个月,结果联合用药组IL-12和IFN-γ的含量也明显高于ABZ组;联合用药组囊肿数减少百分率(96.5%)、囊肿重量减轻率(98.3%)、囊肿直径缩小率(73.7%),明显高于ABZ组(92.0%,97.6%,59.8%)。而Rahdar等[57]探讨了细胞因子IL-12(0.01 mg/kg)联合IFN-γ(0.025 mg/kg)防治CE的效果,预防组给药7 d,治疗组给药4个月,结果预防组囊肿数量减少率(87.0%)和囊重减轻率(93.5%)明显高于模型组(0.0%),治疗组囊肿数量减少率(63.0%)和囊重减轻率(81.5%)也明显高于模型组(0.0%)。云哲琳等[58]用IFN-α(200 IU/u L·3d)和ABZ(5 mg/kg·d)单独及联合(ABZ 5 mg/kg·d＋IFN-α200 IU/u L·3d)治疗继发性CE小鼠2个月。结果ABZ＋IFN-α组囊重[(0.1±0.1)g]明显低于ABZ 组[(0.2±0.1)g]和IFN-α组[(0.9±0.3)g];抑囊率(89.7%)也明显高于ABZ 组(78.4%)和IFN-α组(0.08%)。且ABZ＋IFN-α组血清IL-10含量[(3.4±0.1)ng/m L]高于模型组[(2.3±0.3)ng/m L],而血清IgG 持续下降,说明ABZ联合IFN-α是通过激活免疫效应来发挥抗包虫病作用。Zhang S 等[59]的实验结论也是ABZ＋IFN-α组的囊肿数量、大小、重量均明显小于ABZ组和未治疗组,血清IL-10 升高,Ig E、IgG 下降。因此,细胞因子联合ABZ对包虫病的治疗效果优于ABZ,其作用机制可能也是激活Th1细胞,使得淋巴细胞和自然杀伤细胞增殖所致[60]。

4 结语

联合用药治疗棘球蚴病的效果明显优于单独用药,且联合治疗具有单药摄入量少、对肝脏损伤小、毒副作用低等明显优点[61]。目前治疗包虫病最为有效的是苯并咪唑类药物—ABZ,但是长期使用毒副作用大,而ABZ联合其他抗包虫病药物的有效率显著高于ABZ[62]。VRP、NTZ、PZQ、CIM、Met、5-FU 和MgIG 联合ABZ均具有良好的抑囊效果,且NTZ、PZQ、Met和5-FU 能有效杀灭原头节,PZQ、CIM 和Met联合ABZ 的疗效已在临床进行验证。其中,VRP、NTZ、MgIG 联合ABZ 可增强Th1 细胞活性,加强免疫应答;ABZ 联合PZQ 新剂型(Ch PZQ)疗效更好,具有广阔的市场前景;CIM 联合ABZ适宜胃肠功能不适的包虫病患者。另外,中药具有价格低廉、毒副作用小等优点,中西药联合治疗包虫病的优势也日益突显。骆驼蓬、砂生槐、Art、石榴皮水提物和黄花香薷联合ABZ具有良好的抑囊效果;石蒜碱联合ABZ 可有效杀灭原头节;SA、Th、大蒜、槐耳水提物联合ABZ既能有效杀灭原头节,还具有良好的抑囊效果;消包丸和六君子汤联合ABZ(MBZ)已在临床验证,疗效较好、毒副作用明显减弱。同时,与大部分中药联合用药后发现可以下调IL-4、IgE、IgG、TNF-α及上调IL-2、IL-10等因子,激活Th1细胞免疫保护作用而发挥抗棘球蚴作用。其他联合用药方式也具有良好的抑囊和杀灭原头节效果。其中Oct通过形成自噬体发挥疗效;Veliparib可使原头节DNA 损伤,临床实用性强,更具开发价值。因此,为了让安全、高效、低毒的中西药联合用药方案早日应用于临床,还需要对联合用药方案中的药物剂量与临床药效进行重复验证,并对联合用药后苯并咪唑类药物的吸收、分布、代谢、消除以及毒副作用等做进一步研究评价,另外,药物长期使用后的药效、安全性评价、药物生产质量标准、给药方式、配伍禁忌、适宜人群等关键环节的控制将有助于此类药物早日应用于临床。

利益冲突:无

引用本文格式:杨海山,赵玲莉,李超群,等.药物联合应用治疗棘球蚴病的研究进展[J].中国人兽共患病学报,2022,38(6):539-547.DOI:10.3969/j.issn.1002－2694.2022.00.063