刘宇飞，安 甜，刘 青，陈冬梅，裴晓华，万冬桂△

(1.清华大学玉泉医院，北京 100049；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中日友好医院，北京 100029；4.北京中医药大学厦门医院，福建 厦门 361001)

乳腺癌是我国女性中第一高发的恶性肿瘤[1]，手术治疗是乳腺癌的常规治疗手段之一。乳腺癌保乳术与传统的乳房切除术相比，具有更好的美容效果，能帮助患者提高生活质量，增强自信心[2]。同时研究证明，对于早期乳腺癌患者接受保乳治疗与全乳切除治疗后生存率相似，保乳患者即便出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除措施[3]。基于保乳术的诸多优势，近年来临床应用率在不断上升，但同时保乳术的并发症问题也日渐突出，乳房水肿就是其中之一。患者常出现乳房局部皮肤变硬、皮色微红、按压皮肤后不能迅速回弹，同时伴有乳房紧绷感、肿胀感且时有疼痛，造成乳房水肿的因素复杂，在手术时淋巴结清扫会引起淋巴管的破坏和堵塞，富含蛋白的淋巴液在组织间隙不断堆积从而引发水肿[4]；也有机制认为，手术会引起淋巴泵功能衰竭，反馈性激活血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)通路，特异性作用于淋巴系统，改变了内皮细胞的滤过作用，引起组织间隙压力增大而诱发水肿[5]。除手术原因外，保乳术后的放射治疗也是乳房水肿的诱发因素[6]，放疗损伤淋巴管导致淋巴液积聚，淋巴管扩张，长期刺激导致结缔组织异常增生，伴炎性细胞浸润，加重淋巴回流障碍[7]。另外，术后伤口感染、皮瓣坏死等因素可引起淋巴管炎，造成淋巴管损伤、堵塞，导致乳房水肿[8]。鉴于目前西医对乳房水肿尚无特效的治疗方法，本文通过分析乳腺癌保乳术后乳房水肿的发病机制特点，并结合中医古籍中有关水肿的论点，发挥探讨中医对保乳术后乳房水肿病因病机的理解，并梳理其治疗方案。

1 乳房水肿与水气病病机相似

张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中提出：“病有风水，有皮水，有正水，有石水。”这里首次提出水气病的病名。张仲景所述水气病是以水肿为主要症状的一类疾病，其发生与气、血、津液运化失常密切相关。气、血、津液是人体生理状态下由中焦化生的精微物质，气与津液进入脉内则为血，血出脉外可化为气与津液。水是气血津液代谢过程中的病理产物，瘀血内阻或气机不行可致津液停滞为水。如《诸病源候论》所述：“血水相并，津液壅涩……水气流溢，变为水肿。[9]”《灵枢·五癃津液别》云：“气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”水的产生是水肿形成的主要机制。关于水气病的临床表现，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水，其脉自浮……恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指……当发其汗。”“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状……按其手足上，陷而不起者，风水”。乳腺癌保乳术后乳房水肿与水气病多有相似之处，因此可将其归为水气病范畴。

1.1 瘀血阻滞，血脉不通

中医认为乳腺癌保乳术中损伤淋巴管及静脉，淋巴及血液流通受阻，滞留脉管之外，从而形成瘀血。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血阻滞是乳房水肿发生的重要原因。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中认为“血不利则为水”，即血液流通失常产生的瘀血等病理产物，使津液的输布及代谢失常，水液泛溢肌肤，从而形成有形可寻的水肿。另外血与水二者间存在着交互为病的关系，唐容川在《血证论》中提出：“血病不离乎水，水病不离乎血”[10]，血瘀和水停二者之间互为因果、相互作用，从而使水肿不断加重。

1.2 气机停滞，水液不行

乳房水肿的发生与气机异常关系密切。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》论述：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏……气强则为水，难以俯仰。”气之阻滞积聚，运行不畅，影响津液正常输布运化，引起乳房水肿。《灵枢·五癃津液别》云：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”气的推动、气化等生理功能减弱，水液不能在体内正常运行和代谢，逐渐停聚于体内从而发为水肿。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》认为：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾(汗)流。”气行则水行，气滞则水停，气行不畅伤及肺脏功能，肺失通调，宣降不能则加重水肿的发生。

1.3 火邪伤气，脉瘀络阻

放疗是乳腺癌保乳术后的辅助治疗手段，用一定剂量的辐射线照射乳房局部皮肤后，照射区域常出现皮色发红，逐渐变为暗红，伴局部烧灼感或刺痒感，其症状特点符合中医“火邪”表现。中医认为火邪能促进乳房水肿的发生，《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火食气，少火生气。”壮火即邪火，火邪易伤气。《素问玄机原病式》云：“热胜于内，则气郁而为肿也。”火邪伤气，气机失宣、津液不行发为水肿。《伤寒论》第119条记载：“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”放疗照射乳房时波及肺脏，火邪侵袭损伤肺络，百脉朝会受阻则气滞不行，脉络瘀阻亦可加重乳房水肿。

2 乳房水肿的病位主在肺和脾胃

《素问·五脏生成篇》云：“诸气者皆属于肺”，肺主宰气的生成和运行。肺气之宣发使体内津液上承于皮毛，肺气之肃降可使水液趋于下行。乳房在人体的位置与肺脏相邻，放疗等治疗手段最易伤及肺脏。《景岳全书》认为：“肺虚则气不化精而化水”[11]，肺的功能不足会影响气的正常化生。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。”肺失宣降，通调失职，水液不能宣发而停滞体内、泛溢肌肤，继而发为乳房水肿，因此乳房水肿的发生与肺密切相关。

“女子乳房属胃”，脾胃功能失常与乳房水肿的发生密切相关。《素问·经脉别论篇》记载：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃是人体气机升降之枢纽，《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书》云：“脾虚则土不制水而反克”[11]271，脾胃升降功能失常，可致水液停滞不行。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》论述：“脾水者……津液不生，但苦少气，小便难。”脾气虚衰，健运失司，津液转输不能，停聚于乳房则发为乳房水肿。《脉因证治》云：“论水肿之因，其始则一，其变则二，皆脾胃之土生焉”[12]，可见脾胃虚弱是乳房水肿发生发展的根源所在。

3 乳房水肿的内治法

3.1 发汗解表利水

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出：“腰以上肿，当发汗乃愈。”《素问·至真要大论篇》云：“开腠理，致津液，通气也。”乳房水肿病在上焦，水液积聚皮毛之下，因此可通过宣发腠理的方法，渍形以为汗，恢复正常的津液流通，将水邪排出体外。常用药物有麻黄、独活、防风、杏仁、茯苓、猪苓、泽泻等，其中麻黄、独活、防风发汗宣肺，辅用杏仁降泄肺气，配伍茯苓、猪苓、泽泻以利水消肿，可达发汗利水之功效。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”若表虚水肿可用防己、黄芪、白术、甘草等，防己能“驱肌肤之里”[13](《金匮要略心典》)，黄芪既能益气固表治其标，又能利水治其本，白术佐以利水，甘草调和诸药。若患者同时伴有恶寒、发热、咳嗽、气促等证，可加用荆芥、防风、苏叶、前胡、杏仁等祛风散寒、宣肺利水之品；若伴有咳嗽、身热不甚、口微渴、脉浮数等证，可用桑叶、连翘、银花、牛蒡子、桔梗、白茅根、芦根等以疏散风热、宣肺利水。

3.2 化瘀通阳利水

《血证论》认为：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”“治水即以治血，治血即以治水”[10]104，血液瘀滞和水液停蓄二者之间存在着互为因果的关系。《素问·汤液醪醴论篇》云：“去宛陈莝”，消除乳房水肿不仅要攻逐水邪，同时也要祛除郁结于乳房的瘀血，因此消除水肿常配伍使用活血化瘀药。临床患者常出现面色灰滞、舌质紫暗或有瘀斑、脉细等表现，药物可用当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、姜黄、莪术等化瘀活血，益母草、炒牛膝等祛瘀通经，辅以炒薏苡仁、茯苓皮、泽泻、车前草等渗利水湿。若瘀血胶固，可用土鳖虫、地龙等虫类药加强祛瘀之力。《褚氏遗书》云：“血虽阴类，运之者其和阳乎”[14]，血瘀影响气机升降常导致阳气受阻，气化不利，因此用药也可适当配伍桂枝、细辛、枳实等通阳之品。

3.3 行气健脾利水

《景岳全书》云：“凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气”[11]271，乳房水肿的治疗需重视行气。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”气血调和时人体之气才能周身畅行，若气结不散则水邪停滞。临床患者常出现气短、咳嗽、胸闷、心悸、苔白、脉弦等表现，选药可用柴胡、香附、郁金、佛手、丝瓜络、合欢皮等行气利水。《景岳全书》记载：“水惟畏土，故其制在脾”[11]271，健脾利水法能解决乳房水肿之根源。患者常见气短、身困、纳呆、大便溏薄、舌淡苔薄白、脉沉缓或细等症状，用药可选党参、太子参、白术、山药、茯苓、黄芪、大枣等，脾气旺则水得以化。女子以肝为先天，乳腺癌患者多性情抑郁，肝气不舒，在药物疏肝行气的同时，心理疏导亦不可缺少，身心并治、形神合一是调畅气机、减轻水肿的重要方面。

4 乳房水肿的外治法

《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理。[15]”乳房水肿发于皮毛之下，病位相对表浅，外治法治疗本病具有一定的优势，外用中药可透过皮肤渗到皮下组织，从而达到减轻炎症反应、促进组织液循环、消除水肿的目的，常用的外敷中药有芒硝、大黄、冰片等其性皆寒凉。芒硝清热消肿，大黄兼逐瘀解毒，冰片兼通经止痛，大黄、冰片均可配伍芒硝使用。也可使用香附四子散，即香附子、紫苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸5味，共奏祛风除湿、通络消肿之功效。一些舒筋活络类中药也可配伍使用，如鸡血藤、威灵仙、伸筋草、透骨草、桑枝等。除此之外，《理瀹骈文》记载：“治水肿，用麻黄、羌活、苍术、柴胡、苏梗、荆芥、防风、牛子(牛蒡子)、忍冬、柳枝、葱白煎浴取汗，此开鬼门之法也。[15]54”乳房水肿患者可采用药物煎水洗浴的方法，使水邪从汗而解，从而减轻水肿。

5 结语

乳腺癌术后乳房水肿目前仍是一项临床难题，尚缺乏统一的诊断标准和规范的治疗手段，且西医对本病的治疗具有较大的局限性。中医治疗乳腺癌术后乳房水肿具有一定优势，一是中医古籍中有关水肿病因病机、治则治法的记载丰富，积累了许多临证经验；二是中医以辨证施治为指导原则，能针对个体间差异进行治疗；三是内治法与外治法合用，能更有效地消散水肿。本文从《金匮要略》水气病探讨乳腺癌术后乳房水肿，旨在为本病的临床治疗以及基础研究提供新的思路。