温 玉，胡琨建，邓林华，李 欧，赵英强△

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.贵阳市第四人民医院，贵阳 550002；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300143)

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为心血管疾病发展的终末阶段，临床多表现为呼吸困难、乏力、水液潴留(肺瘀血、水肿)等。据流行病学调查发现，我国成年人心衰的发病率为0.9%，发病人数呈明显升高趋势[1]，然存活率低，有临床症状患者的存活率与恶性肿瘤相仿[2]，因此心力衰竭的诊疗成为心血管病临床与科学研究的热点。

中医学并无“心力衰竭”之病名，但根据其临床症状，属于“胸痹”“喘证”“心悸”“水肿”等范畴，历代医家在该病的诊疗中积累了丰富的经验。《金匮要略》作为我国现存最早的杂病诊疗专书，以其独特的理论体系及实践经验，被誉为“治疗杂病的典范”。在疾病的诊疗上，《金匮要略》以脏腑经络学说为理论依据，创立了脏腑经络辨证体系，同时也提出了气、血、水三分辨证的方法，开创了气血津液辨证方法治疗杂病的先河[3]。气、血、水三分论治虽提出于水气病篇，但其理论与方法广泛应用于各杂病如“胸痹”“心痛”“痰饮”等病的诊疗中，为心力衰竭的辨治提供了新的思路与方法。

1 气血水三分论治

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分”“血不利则为水，名曰血分”“先病水，后经水断，名曰水分”，这是气分、血分、水分概念的首次提出，为气血水三分论治奠定了基础。然而对于气分、血分、水分是否归属于水气病，历代医家有不同的见解。多数医家认为气分、水分、血分属于水气病范畴，也有医家认为气分、血分、水分应归属于不同的疾病。如第七版《金匮要略》[4]中医教材中指出：“在论述水气病之后，还论及气分病和血分病，使水气病篇的内容除内科范畴外，尚涉及妇科病证”；另外有研究者如包培荣[5]等认为，气分、血分、水分为水气病的分层辨证，是病情由浅入深的论治方法。

笔者认为气分、血分、水分是疾病病位深浅的分类方法，显示病情的轻重程度。气、血、水是构成人体生命活动的基本物质，其中气属阳、血属阴，气主温煦、血主润养，气能生血、血能载气，两者相互为用。血与水均属阴，津血同源，《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，津液是血生成的必要条件，两者可相互转化。气属阳，水属阴，气可生津，津可载气，津液的运行依赖于气的温煦与推动，两者相互促进，三者在生理上相互依存，病理状态下也可相互转化。气证可导致血证，气虚行血无力或气滞血行不畅均可导致瘀血的产生；血证可导致水证，《血证论》言:“血积既久亦能化为痰水”[6]，血瘀使脏腑组织失于濡润，水气趁虚侵之，则出现水停肌肤的症状；气证亦可导致水证，气虚气不行津，或气滞气不布津均可出现水液停聚症状。由此可见，病证由气及血、由血至水为疾病发展的三个阶段，亦如伤寒病由表入里的传变过程，因而气分、血分、水分三分论治并不仅限于水气病，也为其他内科疾病及妇科疾病的诊疗提供理论与方法。

2 心力衰竭气分论治

2.1 心气亏虚、心阳不足为其发病机理

对于气分证的发病机理，尤在泾[7]言：“气分者，谓寒气乘阳气之虚而病于气也”，吴谦[8]认为“气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分”，由此可见气分证为阳气亏虚、气血失调、寒邪趁虚而入所致。心力衰竭病变脏腑在心，涉及五脏，其早期气分证是由心气亏虚、心阳不足引起。

心气亏虚、心失所养、心神不宁则心悸。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”若气虚日久及阳，寒气趁虚而入，痹阻胸阳则胸闷胸痛；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷”，阳气不足，温煦功能失职则表现为手足逆冷、恶寒。另外，肺为气之主，肾为气之根，心气虚可影响至肺肾。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中写道：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝”，肺肾气虚可出现气短难续、呼吸困难等症状，并于快步行走时加重。故心力衰竭初期气分证是以心悸、胸闷胸痛、呼吸困难为主要临床表现，并伴有手足逆冷、恶寒等症状。

2.2 益气温阳以治气

《金匮要略》提出气分证的治疗大法为“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。大气即阴阳相合之正气，乃维持人体生命之根本，大气不转则百病丛生，故应运转大气，协调阴阳，方可阴平阳秘，气血调和。因此，针对心力衰竭气分证心气亏虚、心阳不足的病机，须益气强心、温阳化气，使阳气振奋，气血流通，如此人体正气才得以正常运转，疾病乃愈。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提到以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗气分证，意在将辛甘发散与温通阳气之品合为一体，达温阳散寒、通阳益气之功。然临床治疗心力衰竭多取其温阳益气之意，予以参附汤，临床试验表明[9，10]，参附汤改善心功能作用明显，且远期疗效显著。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》以黄芪桂枝五物汤治疗营卫不足、外受风邪所致的血痹，方中黄芪、桂枝益气温阳，和血通经，芍药、生姜、大枣调营卫和表里。本方虽为血痹篇而设，然因其益气温阳、和血通痹之效，可用于心力衰竭气分证的治疗。临床试验研究发现，黄芪桂枝五物汤在改善心功能、减轻心力衰竭方面疗效确切[11，12]。在气分证药物的运用上，多选用党参、黄芪、太子参、桂枝、干姜、薤白等益气温阳之品[13]。

3 心力衰竭血分论治

3.1 气虚血瘀、心脉瘀阻为发病机理

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》论及血分有3条，分别为“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”“少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分”“经水前断，后病水，名曰血分”。赵以德[14]注曰：“因水谷之阳不布，则五阳虚竭，虚竭则生寒；下焦血海之阴不生化，则阴内结，内结则生水”，指出因阳气亏虚，温煦功能不足，气化功能失常，血脉瘀阻从而使津液疏布异常，导致水气病的发生。《金匮要略心典》认为，血分证的病机为“血气虚少而行之不利”“阴阳壅郁而欲行不能也”[7]，故因虚致瘀、因实致瘀均可导致血分证的形成。而黄树曾[15]提出“血分为男女兼有之病”，说明血分证男女皆可罹患，进一步扩大了血分证的适用范围。由此可见，凡血行瘀滞而致水道不利出现水肿等症状者皆为血分病[16]，男女均可患病。《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，则进一步指出了心力衰竭的发病机理为气虚血瘀，心脉瘀阻。心气虚，无力推动血液的运行，血行瘀滞、瘀阻心脉则胸背痛；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“色青为痛”，因而临床可出现口唇青紫。心肺同属上焦，若心病及肺，血瘀滞于肺，肺失宣降则咳嗽、咳痰，正如吉益南涯提出咳嗽是心下有水气，血气迫而咳也[17]；血瘀于筋脉则颈部青筋暴露，爪甲紫青；血瘀在肝，肝失疏泄，藏血功能异常瘀结胁下形成癓积，故心力衰竭血分证主要表现为胸背痛、咳嗽、咳痰、腹部包块并伴有口唇青紫等。

3.2 活血化瘀以治血

在治疗上，《素问·汤液醪醴论篇》提到以“开鬼门，洁净府，去苑陈莝”治疗水气病，而多数医家将“去苑陈莝”作为血分证的治疗原则。《灵枢·小针解》言：“宛陈则除之者，去血脉也”，即以活血法达到去除体内潴留瘀血腐浊的目的。因此，心力衰竭血分证的治疗当以活血化瘀为主，针对气虚、气滞、寒凝而致的兼证，分别辅以益气、行气、散寒等治法。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条云：“小便不利，蒲灰散主之”，对于此处小便不利的病机，《金匮玉函经二注》注解道：“膀胱血病涩滞，致气不化”[14]，因膀胱湿热夹瘀而致的小便不利，以蒲黄为君药以利小便、消瘀血，体现了张仲景活血化瘀以利水的治疗思路。因此，张仲景虽未明确指出血分证的治法及方剂，但其活血化瘀理论及所创之剂皆可为血分证所用。《金匮要略》所载活血化瘀方大部分皆可用于心力衰竭血分证的治疗，如桂枝茯苓丸、当归芍药散、大黄甘遂汤、枳实芍药散、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤等。经研究证实[18，19]，当归芍药散、桂枝茯苓丸均可用于心力衰竭的治疗且临床疗效显著。瓜蒌薤白桂枝汤以其通阳豁痰、活血通脉之功可用于充血性心力衰竭的治疗[20]。在心力衰竭血分证的用药上，可选用泽兰、益母草、蒲黄、水蛭、红花、桃仁之属[21]。

4 心力衰竭水分论治

4.1 气虚血瘀水停为发病机理

吉益南涯认为，“水分证乃血气不循而水滞也”[17]，瘀血阻滞，三焦水道不利，可引起水液停聚，导致水分证的发生。此外，气虚无力行水，阳虚水不化气均可使水液停聚而发病。心主血脉，血行则水行，若心气亏虚，血运无力，血液凝滞则引起水液停聚；心肺同属上焦，气血相关，若心气不足，瘀血阻肺，影响气的功能，肺失通调使水液停聚；心肾阴阳互济，心阳亏虚日久，肾阳亦虚，其气化功能异常则使水液停滞于体内；心阳不足，不能温运脾土，脾运化功能失常，也可使水液代谢出现障碍。也就是说，无论气虚阳虚亦或血瘀，凡使水液停聚而致病者均为水分证。心力衰竭水分证其病位在心，与肺、脾、肾密切相关，多由血分证迁延不愈或气分证直中发展而来，因水饮致病广泛、变化多端，临证多为疾病的晚期阶段，其病机为气虚(阳虚)血瘀水停。

水、饮、湿、痰同出一源，同为津液停聚而致，广义上说水、饮、痰、湿均为“水”的范畴。水液停聚，泛溢肌肤则发为水肿。正如巢元方云:“水分者，言肾气虚弱不能制水，令水气分散，流步四肢，故云水分，但四支皮肤虚肿，聂聂而动者，名水分也。[22]”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第9条提到“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难”。肾阳亏虚，气化功能失常，气不化津，则小便不利。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第2条提到饮停胸膈影响心肺，出现“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”等咳嗽、咳喘、短气、水肿等症状。第3条“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”，水饮凌心，遏制心阳，则心下满闷痞坚，心悸，不欲饮水；痰饮壅盛，痹阻心阳，则“心痛彻背，背痛彻心”，出现胸背部疼痛等症状。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“心水者,其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，临床上多有身重不可转侧、短气、心烦、水肿等症状。心力衰竭水分证主要表现为胸背痛、心悸、心中满闷痞坚，咳嗽、咳喘、短气，水肿、小便不利等，其症状与心水相似，属于心水范畴。

4.2 利水化痰逐饮以治水

在水气病的治疗上，张仲景提出“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，邪居之处，就其近处而驱之，故应开腠理、利小便，给水邪以通路，水邪得通则水肿自消。另外，张仲景提出“当以温药和之”的方法治疗痰饮病，饮为阴邪，遇寒则凝，遇阳则行；若阳气亏虚则痰饮停滞难以运行，因而当以温药振奋阳气，通调水道。对于痰饮痹阻胸阳而致胸背痛者，实则豁痰通阳，虚则温中助阳，即所谓“去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴”。因此，心力衰竭水分证的治则以利水渗湿、化痰逐饮为主，若兼有阳虚、血瘀，当以温阳益气、活血化瘀辨证治疗。

《金匮要略》中可用于水分证的方剂甚多，其中阳虚水停、小便不利者用五苓散；虚寒饮停、肢体水肿、四肢疼重者用真武汤；水饮停聚、喘咳不能平卧者用葶苈大枣泻肺汤；气虚不能固表、水肿明显者用防己黄芪汤；水湿内停、胸胁胀满不适者用苓桂术甘汤；水饮上泛、虚喘畏寒者用肾气丸；痰阻胸阳、胸背疼痛、喘息咳唾者用瓜蒌薤白半夏汤。此外，甘遂半夏汤、木防己汤、防己茯苓汤、枳实薤白桂枝汤、枳术汤等皆可用于心力衰竭水分证的治疗。经循证医学研究发现，葶苈大枣泻肺汤、肾气丸、木防己汤、防己黄芪汤治疗心力衰竭效果明显，为现代临床常用方剂[23]。具体用药上，多选用茯苓、白术、泽泻、防己、猪苓、车前子、薏苡仁、白茅根等[21]。

5 结语

综上所述，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出的气分、血分、水分实际上为疾病由轻到重、由浅入深的不同发展阶段，气、血、水分论治并不仅适用于水气病，对内伤杂病及妇科病同样有指导意义。心力衰竭气分证、血分证及水分证虽病机不同，但气、血、水本为一体，疾病的表现往往气中有血、血中有水、水又可波及至气，三者是相互影响、密不可分的。总体来说，心力衰竭是以气虚阳微为发病之本，以血瘀水停为发病之标，从而形成的由气分证到血分证、水分证的发病过程，因而在临证中应掌握好气血水之间的关系，断不可全然将其分开。另外，《金匮要略》所记载的大部分方剂对心力衰竭的治疗具有指导意义，如何将经方更好地应用于临床，将是我们未来的研究方向。