张维霞，张 娜，于清清

(山东省立第三医院 山东济南250031)

随着我国老龄化人口日趋增多，骨质疏松性骨折成为老年患者的常见疾病、多发疾病。传统保守治疗方法需要患者长期卧床，明显增加了骨丢失，不利于骨折愈合，致残率较高，对患者生活质量影响明显。椎体后凸成形术(PKP)是治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折的一种微创治疗技术，其主要方法是椎体内注入骨水泥，恢复椎体高度及强度，稳定骨折端，重建脊柱稳定性，缓解骨折疼痛，矫正脊柱后凸畸形。其术后镇痛效果良好，是目前临床上广泛应用的微创治疗技术。2015年10月1日～2019年11月30日，我科收治老年胸腰椎骨质疏松性骨患者175例，均采用PKP治疗，经长期随访总结，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组老年胸腰椎骨质疏松性骨患者175例，共220个椎体，其中男78例(91个椎体)、女97例(129个椎体)，年龄48～95岁、平均71.5岁；胸椎治疗142个，腰椎治疗78个；合并冠心病、糖尿病、高血压或肺炎等内科疾病患者98例；术前查体发现，所有患者伤椎附近均存在明显疼痛，无下肢无力、麻木及放射痛，无大小便异常等神经、脊髓受压症状，经规范对症治疗后，症状未见明显改善，术前X线片、MRI及脊柱CT检查证实胸腰椎压缩性骨折诊断明确，结合双能X线吸收法测定骨密度，明确老年性骨质疏松症诊断。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，胸部及盆部适当垫高，避免影响呼吸，术前在C臂机透视下定位，于体表标记椎弓根位置，明确骨折及穿刺部位，常规手术部位消毒铺巾，给予局部麻醉，麻醉成功后，用PKP穿刺针穿刺，透视下将穿刺针穿刺至椎体的前中1/3处，穿刺针尖正位透视位于椎弓根影内侧缘时，侧位像在椎体后壁。确定穿刺针未进入椎管内，然后置入工作导管，安放球囊，缓慢撑开球囊，确定椎体高度恢复满意，退出扩张球囊，调制骨水泥，待骨水泥至拉丝期时，通过骨水泥注射器缓慢注入骨水泥，边注射边透视，确定骨水泥无渗漏，待骨水泥硬化后，退出工作套管，消毒后无菌敷料包扎。手术结束后继续观察5～10 min，患者如无不适，可返回病房。

1.3 手术特点 此术式创伤小，局部麻醉下即可完成，避免了全身麻醉的多种风险，术后效果可靠，术后即刻减轻疼痛，时效性强，患者依从性较好，满意率较高。通过术中球囊撑开复位，恢复了椎体的高度，注入骨水泥，有明显支撑作用，维持椎体的高度，有效防止椎体的压缩及塌陷。PKP治疗缓解疼痛机制：一是可能与骨水泥的黏合作用及骨水泥的硬化后的锚定作用有关，通过以上作用使骨折的椎体黏合，减少了局部骨折的微动，同时增加了椎体及脊柱的力学稳定性，因此减少了脊柱骨折对局部神经及肌肉韧带等组织神经末梢的刺激左右；二是骨水泥在硬化过程中，会发生聚合反应，该反应中骨水泥会放热，同时有一定毒性作用，从而破坏局部的神经末梢及局部的炎症因子及炎症细胞，使椎体内微环境发生变化，使神经的敏感性降低，阻断了炎症因子的形成，从而减轻局部疼痛；另外，该术式手术时间短，术后可早期下床活动，一般术后第二天即可佩戴腰围下床活动，减少了骨折保守治疗长时间卧床相关并发症的发生率。早起活动还能避免长期卧床带来的坠积性肺炎、压力性损伤、尿路感染等并发症，也避免了因长期卧床导致骨量丢失而加重骨质疏松的恶性循环。因骨水泥固定了骨折端，增加并改善了脊柱骨折端稳定性，从而减轻了骨折导致的疼痛，因此患者可早期功能锻炼，可以促进腰背部肌肉组织的恢复，避免肌肉萎缩，预防脊柱后凸等畸形引起的胸腰背部疼痛、胃胀不适甚至直立困难等症状。

2 结果

本组患者均在局部麻醉下顺利完成手术，患者术后疼痛症状缓解。术后第1天佩戴腰围下床活动，部分患者有轻微腰部肌肉酸痛，但是能够忍受，可以正常下床活动，夜间睡眠质量改善。术后第2天复查X线片及CT显示骨水泥填充良好，无明显渗漏。患者VAS评分情况好转，术前(7.43±0.76)分、术后第3天(1.14±0.31)分、术后3个月(1.01±0.25)分；患者运动能力好转，术前(4.40±0.38)分、术后第3天(1.48±0.29)分、术后3个月(1.05±0.43)分。术后随访6～12个月，患者均恢复良好，未发生并发症。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于大多数患者缺乏疾病相关知识，加之患者担心术后后遗症或者发生并发症等，容易产生恐惧、焦虑等负性情绪。应针对患者具体心理状态，耐心向患者解释经皮椎体成形术的安全性、可靠性及微创技术，通过讲解手术成功案例，消除患者术前恐惧、焦虑心理，取得患者配合与理解，增强患者治疗信心。

3.1.2 术前准备 协助患者完成术前检查。嘱患者戒烟酒，床旁指导患者进行腹式呼吸及深呼吸锻炼；嘱其避免食用辛辣刺激的食物，并预防感冒。术前纠正患者贫血状态及改善水电解质及酸碱平衡。术前注意监控血压，维持血压在可接受手术的范围内。术前监控患者血糖水平，糖尿病患者主要控制饮食，服用短效降糖药物可至术前晚，长效降糖药物在术前2～3 d停用，应用胰岛素控制血糖者应用至术日晨。指导患者练习床上大小便，避免术后发生尿潴留及便秘。患者术中取俯卧位，术后需要适当制动，因此术前要适应俯卧位，指导患者自行锻炼。具体方法：协助患者取俯卧位，头偏向一侧，胸部和两肩处垫一小软枕，下腹部及骨盆双侧髂嵴处使用大软枕，双手臂置于肩部前方，肘关节向前屈曲以增加舒适感，俯卧时间逐渐延长，患者可耐受的情况下，每次俯卧时间应超过30 min，2次/d。指导患者术前皮肤清洁，做好术区备皮工作。术日晨监测患者生命体征，如有发热、咳嗽等病情变化，应及时通知医生。进手术室前取下义齿及各种装饰，交予陪人保管。准备手术所需物品器械、影像学资料等，随同患者一起带入手术室。

3.2 术后护理 术后监测患者生命体征变化，密切观察患者双下肢感觉、肌力及大小便情况，观察患者手术部位疼痛情况、有无渗血，术后严密观察患者是否发生胸痛，呼吸困难等症状。护理人员备齐抢救用物，发现异常及时遵医嘱对症处理。本组患者均采用局部麻醉，患者术后若无恶心、呕吐等胃肠道不适症状即可进食，但是因患者多为老年人，其胃肠功能较差，应指导其进食清淡且富有营养的食品，逐渐增加含钙和维生素丰富的食物。在患者病情允许的情况下，鼓励其早期下床活动，预防压力性损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。术后穿刺处用无菌敷料覆盖24～48 h,注意观察穿刺处有无疼痛及渗血、渗液情况，去除敷料后用碘伏消毒，术后3 d可用清水清洗，注意避免使用碱性肥皂清洁。

3.3 康复训练 术后平卧2 h，避免翻身运动，此卧位有利于骨水泥进一步聚合反应，以完全硬化，达最大强度。4 h后开始练习深呼吸。6 h后在护士协助下进行轴线翻身。术后第1天如无头晕等不适，可在腰围保护下按起床的三部曲下床活动，指导患者掌握“下床活动三部曲”的方法(卧、坐、立各30 s)。术后指导患者进行腰背部功能及肌肉力量的训练，功能及康复训练要循序渐进，避免腰部二次损伤，以不感到疲劳为宜。

4 讨论

骨质疏松性骨折亦称为脆性骨折，是指轻微的外力作用而导致的骨折的发生，且发生率随年龄增长而不断增长，给患者带来诸多痛苦，患者生活质量明显下降[1-2]。治疗骨质疏松症常常采用保守方法，需要患者长时间卧床，但是因老年人大多伴有心脏病、脑血管病等病史，长期卧床可能会诱发或加重心脑血管疾病、呼吸系统感染，甚至危及生命[3]。另外，由于骨质疏松患者本身骨折愈合能力较差，常出现失用性肌肉萎缩，甚至出现残疾，目前对骨质疏松性骨折患者常采用微创手术治疗，具有手术时间短、创伤小、手术效果确切及术后恢复时间短的优势。有研究表明，PKP治疗可减少患者疼痛，促使患者早期下床活动，促进功能恢复，使患者生活质量得到明显改善[4-5]。也有研究表明，部分患者因术后得不到有效护理及健康指导，而发生多次多部位骨折[6]。同时骨质疏松性骨折的患者大多为老年人，常伴有多种内科疾病，部分患者依从性较差，对健康指导、术后护理未引起足够重视。因此，对骨质疏松性骨折患者的护理也尤为重要。本研究总结分析提示，术前有效沟通能消除患者不良心理术前评估应了解患者既往病史，术前应对患者进行体位耐受训练；术后应注意检测患者生命体征，观察患者病情变化，预防术后并发症发生，应鼓励患者术后早期下床活动；同时，给予患者专业的康复指导。

综上所述，PKP是治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的有效办法，可提高患者生活质量，缓解患者症状，而配合积极护理亦十分重要，可减轻患者疼痛，促进患者术后恢复。