李勇军 王钇杰 王有鹏 谷胜男 胡其回 王国杰 祝海波△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

哮喘主要表现为喘息气促、喉中有哮鸣声，肺部听诊可闻及哮鸣音[1]，为儿童常见的慢性呼吸系统疾病，发病率呈逐年上升趋势[2]。目前，西医多采用糖皮质激素、茶碱类、β受体激动剂、白三烯调节剂等药物进行治疗[1]，然而儿童时期为人体生长发育的关键时期，西药虽可快速缓解患儿哮喘症状，同时也对患儿的内分泌功能产生了巨大的影响[3]。因此，哮喘患儿多向中医寻求帮助，中医药在儿童哮喘的防治中也发挥着越来越重要的作用。中医脏腑气机升降理论基于气机运动，从脏腑功能及气血津液代谢角度，阐释疾病发展中“脾胃升降乖戾，枢机不转，痰浊内生”“肝升太过，肺降不及”“肾失纳摄，气喘无根”所致肺气宣降失司，痰气交阻的病理变化，对指导临床治疗、提升预防效果、改善患者预后具有重要意义。兹就该理论对儿童哮喘的辨治探讨如下。

1 脏腑气机的升降

《素问·六微旨大论》言“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。气为人体生命活动的动力，而升降出入是人体之气运动的基本形式，气唯有升降出入加以运动方可维持脏腑经络活动与气血津液的化生，推动生命活动的生长壮老已[4]。《读医随笔·升降出入论篇》言“升降者，里气与里气相回旋之道也”，气的升降方可带动脏腑运转，行其之功，然而脏腑之位高低有别，气机升降亦有所侧重。肺居上焦，为一身之华盖，肺气行呼吸之职，主宣降，为一身气机之大主。《素问·刺禁论篇》言“肝生于左，肺藏于右”，肝主疏泄气机，肝气自左而升，肺气方可引心火自右而降以暖肾气[5]。脾胃居于中焦，通达上下，为气机升降之枢纽，不仅食物、水液的代谢依赖于中焦之气，而且肝升肺降、心降肾纳的协调亦依赖中焦之枢[6]。《素问·水热穴论篇》言“肾者，胃之关也”，肾居下焦，司二阴，肾气主摄纳，使肺脏吸气得沉，心火得降，五脏精气得以封藏[7]。

2 脏腑气机升降失常与哮喘

《读医随笔·升降出入论篇》言“升降出入者……百病之纲领，生死之枢机也”。若脏腑气机紊乱，终将影响肺气之大主，而发为喘咳疾患。哮喘之病，病因复杂，病势缠绵，证候繁多，往往虚实夹杂，但总以肺气宣降失司、痰气交阻气道所致，其病位在肺脏，多由“脾胃升降乖戾，枢机不转，痰浊内生”“肝升太过，肺降不及”“肾失纳摄，气喘无根”所致[8]。

2.1 脾困胃滞，枢机不转，痰浊内生

朱丹溪在《格致余论》中提到“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人”。脾胃并居于中焦，升降相因，为脏腑气机升降的枢纽。小儿生理上脾常不足，运化能力较差，又饮食不知节制，多食停中焦，困脾滞胃，阻碍脾胃之气的升降。《证治汇补·痰证》云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺与中焦经络相连，脾胃升降失司，运化呆滞，则酿生痰浊，循经储藏于肺，形成哮喘伏痰之内因[9]。《灵枢·邪客》“五谷入胃也，其糟粕、津液、宗气分为三遂，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。脾气不升，宗气难以补足，故见肺气萎弱，宣降失司，呼吸喘促。《四圣心源》云“胃逆则肺金不降”，肺与大肠相表里，六腑以通为顺，食滞中焦，腑气不通，则中焦斡旋失司，气机上逆，上干于肺，引动伏痰，痰气交阻，出现喘息膨满，胸闷痞塞等症。

2.2 肝升太过，肺降不及

《读医随笔》中言“肝者，升降发始之根也”。足厥阴肝经别支上注手太阴之脉，肺肝二脏经脉相连，气血相通，生理状态下肝木温升以助肺金顺降。小儿肝常有余，加之家长对孩子过高的期待，以及繁重的学习压力，常导致小儿情志抑郁，肝气郁结。《医醇剩义·劳伤》指出“膹郁不舒，积久伤肺”。肝主疏泄，其性升发，肝气郁结，多循经上逆于肺，碍肺之顺降，而致肺气膨满，喘息不止[10]。肝气升发太过，不仅影响肺气宣降，亦阻碍肺津的敷布，肺津停聚胸中，积而不化，多化生痰湿，随升发之肝气搏结气道，发为哮喘。此外，《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”。中医认为风性主动，凡痉挛、抽搐、昏扑等速发症状皆可从风论治，这与哮喘气道挛急，速发速止症状相似，故本病与肝风相关。肝泄不及，升发太过，多致内风，内风上攻于肺，触动伏痰，受外风所引，可见痰鸣辘辘，喘促不止，哮鸣有声[11]。因此，肝气郁结、肝升太过、肝风内动是导致哮喘发生发展的重要因素，气郁不解，气逆不降，肺津不布，内风不息，哮喘才会反复发作。

2.3 肾失纳摄，气喘无根

《难经·四难》谓“呼出心与肺，吸入肾与肝”，肾居下焦，主纳气，肺肾宣发摄纳方可保证呼吸深度，表明肺与肾在气机升降方面的协调关系。小儿体本稚嫩，肾气未充，封藏不固，又嗜食含有添加剂食品，多损耗肾精，由生理状态的肾气不足转化为病理状态的肾气亏虚。《仁斋直指方》云“肾气亏虚，下元不固，藏纳失职，气不归窟，致气升上逆，或阴损于下，则孤阳浮于上，虚火上炎，或阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也”。指出肾气亏虚，金水不生，子病及母，纳摄失司，可致吸气不足，呼气太过，喘促表浅，节律失司；肾气不足，失于蒸腾气化，致使水湿上泛于肺或湿聚成痰停蓄于肺，则见咳逆喘息、胸闷[12]。

3 梳理气机，恢复宣降

《素问·举痛论》言“百病皆生于气”。哮喘以气急喘咳为主要症状，病位在肺，虽与“脾”“肝”“肾”气机升降失常密切相关，却以肺气宣降功能失常、痰气交阻于气道而致病，故治疗中应以肺气宣降与痰气为标，以“脾”“肝”“肾”三脏气机为本，标本并重[13]。笔者临床常以升降散为基础方宣肺降气、化痰平喘。升降散出自清代医家杨栗山所著的《伤寒瘟疫条辨》，书中言“温病总计十五方……而升降散，其总方也，轻重皆可酌用”。该方本用于治疗温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大、咽喉肿痛、胸膈满闷、呕吐腹痛、发癍出血、丹毒等[14]，笔者在哮喘的治疗中师其法而不泥其方，对其加减用药以顺应脏腑气机之升降。方中麻黄、僵蚕为君，祛风化痰，宣肺平喘，其清化升阳之性能引肾气上朝于肺；桔梗、蝉蜕为臣，疏散风热，透邪外出；厚朴、杏仁、苏子为佐使，肃降肺气，引痰气下行。全方相合，升降相因，内外通和，肺气得以宣升、痰气得以沉降，喘息得以平抑。然而哮喘的治疗亦应重视“脾”“肝”“肾”气机之本，除以升降散为基础方加减应用以梳理肺脏气机外，尚需协调“脾”“肝”“肾”三脏气机，临证加减应用，方可标本同治，较好地抑制哮喘发作[15]。

3.1 运脾化气，祛痰平喘

《医宗必读》言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，凝聚为痰”，小儿脾胃薄弱，易于伤食阻滞气机，酿生痰浊，上储于肺，发为哮喘，故治疗应当顺应脏腑气机，运脾化气，气化则脾胃自健，痰浊自消，以祛痰平喘，常以枳术丸合升降散加减治疗。枳术丸出自《内外伤辨惑论》，方中重用白术健脾和中，助脾运化；枳实行气化滞，消痞除满；荷叶升养脾胃之清气，以助白术健脾益胃之功；加用陈皮健脾，宣发中上二焦气机，半夏燥湿化痰降逆。荷叶与枳实、陈皮与半夏相配，一升清，一降浊，清升浊降，脾胃气机调和，使脾健痰消。本方与升降散合用可增强其宣降气机之功，即可宣降肺气、止咳平喘，又可运转中焦枢机，消除生痰之源。

3.2 疏肝降气，息风平喘

《素问·经脉别论》言“有所堕恐，喘出于肝”，指出了情志与哮喘的关系[16]。肝以升发疏泄为要，易为情志所影响，导致气机郁结，升发太过，失于条达，上刑肺金，左升右降功能失常，肺气膨满上逆，发为哮喘，故治疗宜疏肝降气，息风平喘，以顺应两脏之气，调和脾胃，沟通肝肺之气，使脏腑气机得以转复，常以柴胡疏肝散、平哮汤合升降散加减治疗。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，方中柴胡、香附、川芎功善疏肝解郁行气；陈皮、枳壳理气行滞，升降同用，以顺应肝肺气机升降之势；肝体阴而用阳，芍药、甘草养血柔肝，补肝之阴以助肝用。平哮汤为国医大师王烈教授针对哮喘外风引动内风病机所创立的息风平哮之剂，方中全蝎、地龙、白屈菜通络息风，白鲜皮、前胡引风从表而走，侧柏叶重在排痰[17]。本方与升降散加减合用，不以重镇苦寒之品降肝逆，而以疏泄息风之品顺应肝势，以升促降，可增强升降散宣降之功。

3.3 固肾填精，纳气定喘

《景岳全书·喘促》言“虚喘者……劳动则甚，而惟气促似喘……盖肺为气之主，肾为气之根”，小儿肾常不足，纳摄欠佳，饮食过咸或食用过多添加剂多耗损肾气，不能纳化肺吸之气，多致呼吸表浅短促，发为哮喘，故治疗应固肾填精，纳气定喘。肾精得以补充则肾气化生有源，吸气得沉，常以防哮汤合升降散加减治疗。防哮汤为国医大师张琪教授结合儿童体质特点所创立的治疗哮喘肾不纳气证的有效方剂[18]，方中黄芪、太子参益气固表，防外邪侵袭；熟地黄、枸杞子、女贞子填补肾精以化肾气；砂仁、佛手、瓜蒌梳理气机，消通郁滞，开肾纳摄之道路；五味子敛肺滋肾，以助肺气下沉于肾。全方共奏补肺气、填肾精、理气机、定喘嗽之功。本方与升降散加减合用，即重气之本，又重气之根，标本并重，可有效控制哮喘的发作与反复。

4 验案举偶

患儿，男性，9岁，2021年1月25日初诊。患儿哮喘反复发作3年余，每遇风寒后发作，夜间尤为明显，哮喘发作时伴鼻塞、喷嚏，甚至呼吸困难，每次发作持续30 min以上。患儿于1 d前食用海鲜后出现喘息症状，鼻塞、喷嚏，偶有咳嗽，喉中痰鸣，家长于家中行糖皮质激素雾化治疗，虽可暂时控制喘息症状，但旋即复起，遂来诊。现患儿喘息气促，鼻塞、流清涕，喷嚏，喉中痰鸣如拽锯声，无发热，睡眠欠佳，小便黄，大便不甚干结，但排出费力。查体：咽部微红，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音，舌淡红，苔厚，脉浮滑。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病（肺脾气机失调），治宜运脾化气，祛痰平喘。处方：麻黄5 g，僵蚕10 g，桔梗10 g，蝉蜕10 g，厚朴8 g，杏仁8 g，苏子10 g，白术15 g，枳实5 g，荷叶10 g，陈皮10 g，半夏8 g。共7剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。2021年2月1日二诊：喘息较前明显减轻，发作次数减少，但情绪不舒时会出现喘息症状，余无明显症状。查体：咽不红，双肺可闻及少许喘鸣音，舌淡白，苔薄，脉弦滑。初诊方去枳实、厚朴，加柴胡10 g，香附10 g。共7剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。2021年2月8日三诊：患儿喘息已止，偶有咳嗽、乏力，余无明显症状。查体：咽不红，双肺呼吸音略粗，舌淡，苔薄白，脉沉。处方：僵蚕 10 g，桔梗 10 g，蝉蜕 10 g，杏仁8 g，紫苏子10 g，黄芪 20 g，党参 15 g，熟地黄 15 g，枸杞子 15 g，女贞子15 g，砂仁5 g，佛手10 g，瓜蒌 5 g，五味子10 g。共14剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。药后诸证消失，无咳嗽、鼻塞、流涕，呼吸音清。

按语：患儿既往有哮喘病史，反复发作，外邪屡侵肺系，碍肺宣降，耗损肺气，已成夙根。此次于发病前1 d食用海鲜诱发喘息症状，患儿尚处学龄期，脾胃发育尚未完善，运化功能薄弱，食用海鲜后难以消化，留滞中焦，阻滞气机，一方面脾胃枢机不转，影响肺之宣降，出现喘息症状，另一方面，脾胃运化失司，痰浊内生，上归于肺，痰气交阻，见喉中痰鸣如拽锯声。本次发病由肺脾气机宣降失司所致，故治疗应运脾化气，祛痰平喘，以升降散合枳术丸加减治疗。方中以升降散为主方，宣肺降气平喘以治其标，枳术丸之枳实、白术、荷叶健脾下气以消其滞，加陈皮、半夏燥湿化痰以醒脾，两方合用重在于梳理气机，气机宣降正常则痰浊得化，喘息得止。二诊时，喘息明显减轻，但情志波动时尚有喘息，故去破结耗气之枳实、厚朴，加用疏肝解郁之柴胡、香附。三诊时，喘息已止，偶有咳嗽、乏力，此乃大病初愈，肾精耗损，肺气不固所致，故仍以升降散加减梳理肺脏气机，稳固哮喘症状，以防复发，同时加用防哮汤固肾填精、纳气定喘。此外，嘱家长控制患儿饮食结构，增强体育锻炼，做好预防与调护。