岳 鹏 周长征

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

中医学根据腰椎间盘突出症的病因、症状等认为其属于“腰痛”“腰腿痛”和“痹病”等范畴[1]。病因多以肾虚为主，加之外邪侵袭或劳损，以致肾阳不足、肾虚血瘀，腰部经络受损、筋骨失常，引发此病。患者常因腰骶部疼痛或放射到下肢的疼痛、麻木而就诊，严重者影响日常生活和工作[2]。现代医学多采用抗炎镇痛或手术干预等方法对症治疗，但存在药物副作用、风险、意外、手术费用高等问题。“简、效、廉”的中医药治疗广泛应用于腰椎间盘突出症，在提高临床疗效、改善患者生活质量等方面有着独特优势，患者接受度高[3-5]。本文试以“肾主骨”理论为基础，从腰椎间盘突出症的病因病机出发，探讨其临床运用价值。

1 “肾主骨”理论探析

“肾主骨”理论最早见于《黄帝内经》之中。《素问·六节藏象论》曰“肾者……其充在骨”。从生理方面论述肾对骨骼的生长发育起着至关重要的作用，肾精足则骨髓充盛，骨髓充盛进一步促进骨的发育[6]。《素问·脉要精微论》曰“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。从病理方面论述了肾与骨之间密不可分的关系，肾精亏虚，骨髓不能正常化生，骨骼所需营养缺乏，会引发一系列骨病[7]。《素问·上古天真论》中曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均，筋骨劲强”。进一步说明肾精不仅具有促进骨骼生长发育的作用，还参与了整个人体生长发育的过程，肾阴、肾阳之间互用互藏，动态平衡，滋润和温煦人体各个脏腑器官，使各脏腑之间阴阳维持动态平衡。

2 腰椎间盘突出症与肾的关系

2.1 肾虚是腰椎间盘突出症的关键病因

《素问·脉要精微论》曰“腰者，肾之腑，转摇不能，肾将惫矣”，第一次将肾与腰部疾病联系起来，并强调肾气损耗、肾精亏虚，会出现腰部酸胀疼痛，活动受限等症状[8]。此外，“肾主骨生髓”，肾气充足，肾精旺盛时，才能维持腰部的正常功能，促进腰部的强健；若肾气不足，肾精亏虚，则滋养温煦功能减退，容易出现腰部痿弱无力，酸痛畏寒等症状。《素问·生气通天论》说“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，说明了劳力、房劳过度或大负荷运动会导致肾精受损，从而导致肾不主骨，筋骨不坚，继发腰椎疾病。《景岳全书·腰痛》曰“腰痛之虚证十之八九”，可见腰椎间盘突出症发病的根本在于肾虚[9]。肾虚的病因又可分为先天和后天。先天肾精不足直接导致身体发育不良，严重影响骨骼的正常发育；后天原因主要由形劳、房劳过度等导致，亦可影响骨骼的生长发育。有研究发现[10]，先天肾气不足影响青少年腰骶结构的发育，导致结构异常，最终出现腰椎间盘突出现象，说明青少年腰突症的发病直接与肾虚有关。

2.2 腰椎间盘突出症肾虚类型

2.2.1 肾阳不足型 《黄帝内经》曰“少阴所谓腰痛者，少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤，故腰痛也”，说明阳气虚损为腰痛的重要病因，《诸病源候论》中进一步强调少阴阳伤的重要性，认为其为腰痛的主要病因，阳气虚衰，少阴为肾，肾阳不足，则腰府不得其温煦，易发为腰痛[11]。《证治准绳·杂病》中云“肾虚腰痛者，是阳气虚弱不能运动故也”。肾阳不足，肾精亏损，阳气推动温煦之力不足，腰府、筋骨失养而导致腰痛的发生。《四圣心源·腰痛根原》中有“水寒而木气不生，则痛在于腰”，指出肾阳不足为腰痛的主要病机。《金匮翼》云“肾虚腰痛者……其症形羸气少，行立不支，而卧息少可，无甚大痛，而悠悠戚戚，屡发不已”。故临床常表现出腰腿部酸楚冷痛，气短乏力，不能久行，亦不能久站久立，劳累后加重，卧床休息症状可减轻，病情缠绵，易于复发，舌淡胖，苔白，脉沉细等证。

2.2.2 肾虚血瘀型 《济世方》中指出“坠堕闪肭，气凝血滞，亦致腰痛”。《景岳全书·腰痛》“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”。外伤或劳损后，筋骨肌肉受损，血溢脉外，瘀阻经络，是导致腰痛发生的重要因素[12]。又如《金匮翼》云“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之，盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝淫，经络瘦滞，令人率痛不能转侧，其脉日轻夜重者是也”。损伤后瘀血腰痛者，筋脉瘀阻，气血不通，以腰腿痛，疼痛位置固定于瘀血阻滞处，痛处拒按，轻者俯仰受限，甚则不能转侧，日轻夜重，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩为主要表现。

3 基于“肾主骨”理论防治腰椎间盘突出症的临床应用

3.1 补肾温阳为主

针对肾阳不足型腰椎间盘突出症的治疗，中药治疗时可以补肾温阳为主，针对疾病的病因病机进行对症治疗，使肾主骨功能恢复，温阳补虚，从而达到治疗疾病的目的。临床上温补肾阳时常采用经典处方“右归丸”。在组方时随症加减，常可添加补肝的药物，如墨旱莲、女贞子等，取肝肾同源，筋骨同治之意[13]；肾阳不足时风、寒、湿等外邪易侵入人体，导致痹病的发生，治疗时可酌情添加独活、桑寄生、秦艽、桑枝等祛风散寒，除湿通痹之药，标本兼治。又因补益之药多滋腻碍胃，适当在补肾药方中加入山药、茯苓、薏苡仁、党参等健脾之药，脾胃健运，气血生化有源，亦有助于药物的吸收。在予以中药的同时，还可以配合使用灸法，如赵洋等[14]使用隔药灸脐治疗肾阳不足型腰椎间盘突出症时，药物选用大补命门相火之肉桂、通经止痛之威灵仙、温肾助阳之丁香、补肝肾之川牛膝，取得良好的疗效。

3.2 补肾活血为主

肾虚血瘀型腰椎间盘突出症的治疗在于补肾活血，肾虚与血瘀互为因果，肾气虚则血液推动运行功能减弱，容易导致血液瘀阻，血瘀又易致气机闭阻，造成恶性循环的结果[15]。故予中药治疗时应在补肾的同时加用活血化瘀之药物。常使用的方剂有“补肾活血汤”，然不同医家的药物组成略有区别，但多使用熟地黄、补骨脂、菟丝子、杜仲、枸杞子、山茱萸肉、肉苁蓉、牛膝、续断等药物以补肾，使用当归、赤芍、桃仁、红花、三七、没药等药物用于活血。若血瘀明显，还可用土鳖虫、地龙等破血逐瘀。《本草纲目》载“艾叶能灸百病……理气血，逐寒湿，止诸血，温中开化，以之灸火，能调诸经而除百病”。对肾虚血瘀型腰椎间盘突出症同样可以使用灸法，如李磊等[16]使用隔药灸对其进行治疗，药物选用补肾之牛膝，活血化瘀之没药、红花，亦取得良好的疗效。

4 医案举隅

患某，女性，65岁。因“反复腰痛10余年，加重7 d”于2021年2月8日就诊，就诊时腰痛甚，伴有左下肢麻木，畏寒，疼痛常于夜间加重，腰膝酸软乏力，听力减退，纳尚可，夜寐差，二便可，舌暗红，少苔，脉细涩。查体：L4～S1棘突间压痛、叩击痛，直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧80°（-）；腰椎MRI示：L4/5、L5/S1椎间盘突出。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹，肾虚血瘀证。治疗：1）补肾活血之补肾活血汤加减。处方：熟地黄15 g，枸杞子10 g，酒苁蓉10 g，菟丝子10 g，续断10 g，盐补骨脂10 g，烫骨碎补 10 g，酒山茱萸10 g，盐杜仲 10 g，牛膝 10 g，炒地龙 10 g，土鳖虫 5 g，延胡索15 g，当归10 g，鸡血藤5 g，醋没药10 g，络石藤10 g，独活10 g。14剂，水煎服，早晚温服。2）隔药灸脐，药物：川牛膝、熟地黄、红花、没药。每日1次，每次10壮。3）嘱患者适度进行腰背肌功能锻炼，如小燕飞、五点支撑等。复诊：2021年2月22日。患者诉腰痛症状较前明显减轻，为求治愈，特来复诊。复诊时症见：腰痛较前明显减轻，常于劳累后复发，下肢麻木较前减轻。舌红，少苔，脉细。考虑已对症，继用原法，续服14剂，灸法亦同前，续灸14 d。2周后电话随访，患者诉腰痛基本好转。

按：“腰为肾之府”，腰椎间盘突出症患者，病程迁延十余年，肾精亏虚，腰椎筋骨失衡，基于“肾主骨”理论，辨为肾虚血瘀证，治疗当以补肾活血为主。方选补肾活血汤加减。用熟地黄、枸杞子、酒苁蓉、菟丝子、续断、盐补骨脂、烫骨碎补、酒山茱萸、盐杜仲以补肝肾，强筋骨；土鳖虫、地龙为虫药，破血逐瘀，除久痹久痛。鸡血藤替换原方中红花，再加没药、延胡索以增强活血通络止痛之功。又因肾虚患者容易兼夹风寒湿等外邪，配伍络石藤、独活祛风散寒，有“先安未受邪之地”之意。整方补肝肾与补血活血化瘀同用，补而不滞。另配合隔药灸脐，脐中为神阙穴，属任脉要穴，任督冲一源三岐，可见脐与督脉密切相关。艾灸脐部既能补肾，强正气，又可以温通经络，激发全身，尤其是腰腿部气血的运行，起到活血化瘀之功效。同时通过温通作用，还可促进补肾活血药物更好地发挥作用。

5 结语

腰椎间盘突出症的发生发展与肾有着密切的联系，肾虚是贯穿腰椎间盘突出症的核心病机，阳虚不足、气滞血瘀是其重要发病因素。在临床的治疗中，针对其病因病机，以补肾为本，或补肾温阳，或补肾活血，灵活加减，标本兼治。在运用中药治疗的同时，还可配合使用其他疗法，如隔药灸，可同时兼顾艾灸和药物的作用。也要注意药物、穴位应根据证型来进行选择，随症治之，才能发挥更大的临床价值。