龙 丹 毛晨晗 朱 莹△

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021；2.南京中医药大学，江苏 南京 210028）

胃食管反流病（GERD）是由于胃内容物反流入食管引起反酸、烧心等典型症状，伴随嗳气、胸痛、上腹胀满等并发症的一种疾病[1]。流行病学调查结果显示，我国表现出GERD症状的患者约占24.9%，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者生活质量[2]。GERD发病机制尚不十分明确，目前多认为与食管动力障碍、抗反流屏障功能异常等密切相关。西医多以对症治疗为主，其中抗酸治疗仍是主要手段[3]。GERD属于中医学“吐酸”“食管瘅”等范畴。中医药作为一种综合治疗手段，辨病与辨证相结合，治疗本病具有一定特色和优势。

本文从黄元御“一气周流”角度出发，探讨GERD的辨治。GERD的发生不仅是脾胃功能失常，肝、心、肺、肾功能失调均可影响中土而发本病；气机失于调畅贯穿本病病程始终，其核心病机为中气斡旋失司，同时肝郁左升不及、肾水上升不利、心火上炎太过、肺滞右降无力、四象升降失常是本病发生发展之关键；故立调气之大法，以运脾和胃为先，条达肝气、温肾暖水、清心宁神、肃降肺气为要，使五脏同调，轴轮并运。

1 “一气周流”理论内涵

1.1 一气周流之“一气” 清代医家黄元御在《四圣心源》中提出“一气周流”[4]理论，核心思想为“一气周流，土枢四象”。该理论源于中医学的哲学基础“气一元论”，一气变生自然万物，天地之间不过一气。天地之气为广义之气，人体之气为狭义之气，“一气周流”突出天地之气和人体之气运转规律的共通性，强调气机流转为天地与人体生、长、化的原动力。中气乃一气之源，中者土也，土生木火金水四象，浑然一气。

1.2 一气周流之“周流”“周流”是指藏于肾水的元气带动中土升降斡旋，脾脏升，胃腑降，肝、肾、心、肺四象之气左右升降有序，如此流通不已，清升浊降，形成动态的、一体化的气的圆运动。以中气为轴，脾升带动左路之肝木、肾水升发，胃降助推右路之心火、肺金敛降，四象在升降中循环交接，流通不止，犹如一个不断运转的圆轮[5]。如彭子益《圆运动的古中医学》载“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[6]。

总之，“一气周流”以脾胃中土为转轴、枢纽，轴动则四象运，四象运则中轴灵，脾胃中轴运转灵活，是其他脏腑气机升降有序的前提，而四象脏腑气机升降有序是中轴正常运转的基础。《素问·举痛论》曰“百病生于气也”[7]，气机失调与疾病的发生发展密切相关。中土之气与四象之气相互流通，脏腑功能生理病理上相互影响，所谓牵一发而动全身，“圆运动”中任何一环节失常，均可殃及五脏六腑，气机升降出入失常导致诸病丛生。运轮以复轴，行轴以运轮，抑或轴轮并运，使轴轮灵活运转、运动之圆恢复，乃中医治病之要也。

2 从“一气周流”分析GERD病机

2.1 脾胃失和，斡旋失司 《临证指南医案》云“脾宜升则健，胃宜降则和，盖太阴之土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安”[8]。脾与胃同居中焦，一表一里，一升一降，为气机升降之枢纽，中焦脾胃气机升降有序，方可正常运化，使一气周流顺利进行，循环不息。脾喜燥而恶湿，若脾失健运，中脏虚寒，痰湿内生，湿邪困脾，留滞中焦妨碍气机升降，胃气上逆而发为反酸、嗳气等症，有形阴邪困遏脾阳，脾气升清无力，胃腑和降失常，久滞成酸，酸浊逆犯食管易致GERD[9]。此外，脾胃失和，中气斡旋失司，中轴旋转不灵，肝肾左升不及、心肺右降无力，四象脏腑气机不利、脏腑功能失常又可反过来影响脾胃运化，恶性循环，导致GERD病情复杂、迁延不愈。由此可见，脾胃失和既是GERD的基本病机，又是“一气周流”失常、导致病情进展的根本环节。

2.2 肝木郁遏，疏泄失权 黄元御《四圣心源·厥阴风木》记载道“凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”[4]。肝为五脏之贼，消化系统疾病的发生发展与肝木失于条达息息相关。又如唐容川《血证论》言“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[10]，胃气和降、胃的受纳与腐熟功能，均依赖于肝木疏泄之功。肝胃之间联系紧密，肝五行属木，喜条达而恶抑郁，脾土与肝木同主升发，若肝木郁遏、疏泄失权，肝气左升不及则脾气不升、胃气不降，故见胸闷太息、痞满纳呆、呃逆嗳气等证。若长期肝气郁闭，郁久化火，肝火犯胃，肝胃郁热而见胃脘灼痛、嗳腐吞酸、烧心，发为GERD。

2.3 肾水不升，摄纳失职 《素问·水热穴论》曰“肾者，胃之关也”[7]。首先，肾为先天之本，脾胃乃后天之本，先天后天相互资生，脾阳得肾阳激发，中轴方可运转自如，胃阴得元阴滋养，方能柔润而不燥。若水寒于下，肾水上升不利，火不暖土，则中轴运转无力，表现为胃脘部胀满不适、腹胀腹泻、腰酸乏力等；若阳损及阴、虚火上灼，犯逆于胃则见反酸烧心、咽喉疼痛、口腔溃疡等症状，其脉象多为细数脉。胸骨后灼烧感是GERD常见“火热”之象，也是本病从火立论的主要依据。然其“火”可来自心肝胃之实火，也可源自下焦肾阴亏损之虚火。再者，肾为“封藏之本”，肾为气之根，主纳脏腑之气，胃腑通降依赖于肾之摄纳[11]，若肾虚不纳，则见呃逆嗳气、恶心欲呕等胃气上逆之候。

2.4 心火亢胜，升降失调 《素问·宣明五气篇》曰“五气为病：心为噫……肾为欠为嚏”[7]，可见嗳气与心相关。GERD患者常兼见心烦易怒、焦虑抑郁、失眠多梦等心火亢盛之象，多数医家多从疏肝解郁、和胃降气来治疗，而忽视了从心论治。《血证论》云“心下为阳明之部分，乃心火宣布其化之地……火降血行，气上水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，而滞于此矣。设若气不布，则水不散，而结于此矣”[10]。心为火脏，若心火亢胜，燔炽于上，心火不降，则壅滞于中土，导致气机升降失调，发为本病，症见纳呆恶心、心烦失眠、口舌生疮、舌红苔黄等。心与小肠相表里，若心火下移于小肠，则兼见小便短赤、小便不利等表现。

2.5 肺金不敛，宣降失常 《素问·灵兰秘典论》曰“肺者，相傅之官，治节出焉”[7]。《素问·五藏生成》言“诸气者，皆属于肺”[7]。肺乃气之主，治理和调节全身气机宣降；胃以通为用，以降为和，胃气之通降亦依赖于肺气的宣发和肃降。朱丹溪明确指出“吞酸者……伏于肺胃之间”[12]，《四圣心源》亦言“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳”[4]，充分体现了肺胃之间气机的相关性。若肺金不敛，肃降失常，上逆而咳，同时可导致中焦气机不畅，胃失通降而见嗳气吞酸等GERD典型表现。同时，肺为“华盖”，肺主行水，肺之宣肃推动全身津液的输布，宣肃失常则水道失于通调，津液输布失常，凝而成痰，有形之痰阻滞气机，痰气相搏，结于咽喉，则出现咽中如有物阻等梅核气的症状。

3 以“一气周流”指导GERD治疗

3.1 运脾和胃，恢复中焦升降之枢 胃失和降是本病发生的前提，同时，脾胃为全身气机升降之枢纽，中土升降失常，易致肝、心、肺、肾等脏腑气机失调[13]，从而进一步阻滞脾胃气机，妨碍脾之运化与胃之通降功能。因此，恢复中焦升降之枢是GERD治疗的核心。GERD患者常伴随胃脘胀满、大便溏稀等症状，此乃脾阳不升，中焦阻滞，浊气下降，气机不利所致。脾主运化，以升为健，脾健贵在运不在补，脾运则胃腑自和，可用防风、柴胡等风药助升脾阳，风药用量宜小，5～6 g为宜。多以理中丸、香砂六君子汤、柴芍六君子汤、补中益气汤等为底方，随症加减。若反酸、烧心明显，加煅瓦楞子-海螵蛸药对制酸止痛；若痞满较甚，以枳实、厚朴理气除满；若食纳欠佳、有食积之象，配炒麦芽、莱菔子以健脾消食导滞；若呃逆嗳气，有胃气上逆之象，加用旋覆花、半夏降逆和胃。此外，治疗本病常加白及15 g以保护胃黏膜。《本草汇言》谓白及能“封填破损，痈肿可消，溃败可托……有托旧生新之妙用也”[14]。

3.2 条达肝气，疏畅气机左升之路 肝气左升与中轴升降相互影响，中焦升降协调，肝方能行疏泄之功，而胃腑之通降亦离不开肝气的调节。GERD患者多伴焦虑抑郁、胸闷脘痞等肝胃气滞之象，临证多用四逆散加减调节气机，方中柴胡、白芍一疏一敛，疏肝而不伤阴血，可酌加紫苏梗、醋香附、郁金、佛手理气解郁。此外，花类药性味芳香，轻灵走窜，行气而不耗气，理气而不伤阴，花类药擅治与情绪相关的胃脘不适，取其清香宣化之效，玫瑰花、合欢花、绿萼梅为疏肝和胃之佳品。《类证治裁》云“木郁则化火，为吞酸胁痛”[15]，肝气郁结日久必将化热，肝火犯胃型反流性食管炎在临床中最为常见，症见胃脘嘈杂，灼痛阵作，或恶心、泛酸，口干口苦，舌苔薄白或薄黄，脉弦数。法当清泻肝火、和降胃气，方用肝胃百合汤加减。肝胃百合汤是已故湖湘中医五老之一夏度衡教授治疗从肝论治脾胃病的经验方[16]，临证用治肝火犯胃型消化系统疾病疗效甚佳[17]。

3.3 温煦肾水，充养中轴运转之源 中轴运转有力、中土升降斡旋离不开肾水鼓动。针对GERD水寒于下、肾水不升、中轴失运所致的胃脘胀满、腹痛腹泻等症，方用附子理中丸加减，多用小剂量附子、肉桂、菟丝子温煦肾水以助胃之和降，使“一气周流”得以顺利运转。针对阳损及阴、虚火灼胃所致的齿衄、潮热盗汗、反酸烧心、舌红少苔等症，以六味地黄汤为底方滋肾润燥以助胃之和降，可合用生脉散、益胃汤等濡养胃阴，药用天花粉、麦冬、五味子、太子参、西洋参等。若肾失摄纳之征明显，症见语声低微、动则气喘，则以山药、杜仲、枸杞补肾以纳气。

3.4 清心宁神，调和中土脾胃之主 心为阳脏，心为五脏六腑之大主，心火上炎则心气下降不及、气机升降失调而发为本病。可从清心火、宁心神两方面着手。若胃脘部灼热、胀痛、口疮经久难愈者，为火郁土壅、胃失和降、郁而化火所致，加莲子心、竹茹、淡竹叶、生石膏等清泻心火、降心气以调节气机升降。若见焦虑抑郁、心烦易怒、失眠多梦，法当宁心安神，多以龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁、蜜远志养心安神，气郁明显者，加玫瑰花、合欢皮解郁安神。若心火下移小肠，兼见小肠火热之象，则以导赤散加减，药用生地黄、淡竹叶、蒲公英等，淡竹叶甘淡、性寒，因势利导，导火邪从小便而出。

3.5 肃降肺气，协调气机右降之机 肺主一身之气，胃气随肺气右降，肺宣肃无力则胃亦右降不及，气机闭阻。若见胃脘灼痛、咳嗽咳痰、咽喉疼痛等肺胃阴伤之证，方用麦门冬汤加减，使肺气肃降而胃气和降；若胃痛难忍，加延胡索、白芍缓急止痛；若呃逆甚者，加旋覆花降逆止呃。此外，GERD患者常伴随咽部异物感、咯之不出、咽之不下的梅核气表现，法当降逆化痰、行气散结，常以半夏厚朴汤为底方，方中半夏、厚朴降肺胃之气，紫苏叶宣发肺气，降中有升，恢复肺胃气机，则反流诸症得治；若痞满较为明显者，可加杏仁、紫苏子、莱菔子加强降气之功；若有化热之象，加瓜蒌皮、浙贝母清热化痰。

4 典型医案

患某，男性，35岁，2021年3月31日初诊。主诉：反酸、烧心3年余，加重半月。现病史：患者3年余前无明显诱因出现反酸、烧心，伴胃脘部胀满不适，于当地医院确诊为“反流性食管炎（LA-B）、慢性浅表性胃炎”，予“奥美拉唑”抑酸治疗后症状稍好转，其后仍反复发作。半月前与家人争吵后，上述症状明显加重，遂于本院门诊就诊。刻下：反酸、烧心，胃脘胀痛，嗳气频作，咽部异物感，咯之不出，咽之不下，口干口苦，阵发性胁肋部胀痛，纳呆，舌红，苔薄黄，脉略数。西医诊断：反流性食管炎（B级）、慢性浅表性胃炎。中医诊断：吐酸病（肝胃郁热证）。治则：清泻肝火、和降胃气。处方：百合15 g，醋柴胡5 g，防风10 g，郁金10 g，丹参15 g，黄芩10 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，山药20 g，太子参20 g，白及10 g，半夏10 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。2021年4月7日二诊：服上方后症状大减，已无烧心，时有反酸、嗳气，口干口苦、咽部异物感改善，胃脘、胁肋部胀痛明显减轻，故守原方加炒麦芽10 g，莱菔子10 g。续服14剂。2021年4月21日三诊：服上方后诸症皆消，已无明显不适，嘱患者续服上方7剂以巩固疗效，并嘱其慎饮食、畅情志。

按语：此案患者病程较长，且患者平素忧虑多思，故脾胃斡旋失司，肝为五脏之贼，长期情志不畅、肝气郁结则进一步克伐中土、阻滞肺气，导致肝脾不升，肺胃失降，四者相互影响。嗳气频作、胃脘及胁肋部胀痛，为肝胃气滞之象；自觉咽部异物感，为痰气交阻之征，乃因肝脾胃气机失调导致肺失宣肃；气郁化火，故见口干口苦、反酸、烧心明显，郁热不解则病情难愈。方中百合、山药、太子参甘平润胃，扶土抑木；紫苏叶宣发肺气，柴胡疏理肝气、防风升发脾阳，条达气机左升之路，半夏、厚朴、莱菔子降肺胃之气，协调气机右降之机，多脏同调，升中有降，以恢复“一气周流，土枢四象”；加黄芩清解郁热，海螵蛸-瓦楞子制酸止痛，白及保护胃黏膜，“久病入络”，必生瘀血，故予郁金、丹参活血化瘀，以治血而调气。全方升中有降，降中有升，寒热并用，补泻兼施，气血同调，肝脾肺胃同治，使“一气周流”得以顺利运转，从而治愈本病。二诊时患者症状大减，但仍纳谷欠香，加麦芽、莱菔子健脾消食导滞。三诊时患者已无特殊不适，继服前方巩固疗效。综上，治疗GERD重在调和五脏以和胃降逆，旨在调畅全身气机，“一气周流”正常运行，中土安和。

5 小结

黄元御“一气周流”理论着眼于全身气机，注重中气的枢轴功能及四象的动态变化。临证灵活运用“一气周流”理论，从五脏整体把握GERD病机，运轴以行轮，行轮以复轴，使中轴运转正常、四象升降协调，充分体现了中医学整体观念和辨证论治的思想，为本病的辨治提供了新思路。