刘友桂 刘建忠 邓丽华 张雪荣*

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000

单纯性乳房早发育属于部分性性早熟的一种，是指女童8岁前只有乳房的发育，而无其他第二性征的提前出现[1]，该病大部分具有自限性的特点，但数据表明有14%的患儿会发展成为真性性早熟[2]。历代中医文献中并无该病名记载，根据临床症状，可归属“乳疠”的范畴。随着社会经济水平的提高和生活方式的改变，单纯性乳房早发育的发病率越来越高，由于儿童乳房提前发育，身高增长，会造成一定的心理障碍，并在成年以后对终身高造成不可逆的影响，如在12岁之前月经来临可增加肥胖、生殖系统等疾病发生的风险[3]。西医对该病的治疗采用定期随访观察，对于处于假性性早熟进展过程中，但未达到真性性早熟的患儿没有较好的治疗措施。中医学根据儿童性早熟病因病机、辨证分型、临证经验多采用中药辨证方口服、穴位贴敷、耳穴压豆等进行治疗。现介绍湖北省中医院治疗女童单纯性乳房早发育院内协定方以供临床参考。

1 病因病机

历代医家认为儿童“稚阴稚阳”“肝常有余，脾常不足，肾常虚”，肝肾阴精不足，阴不敛阳，相火妄动，伤及冲任，故天癸萌发过早，表现为乳房增大[4]。随着生活方式的改变，患儿过食肥甘厚味、大补之品，缺乏体育锻炼，或接触高雌激素的物品以及网络等不良信息都成为儿童好发乳房早发育的诱导因素，某些疾病如肥胖也增加了该疾病发生的风险[5]。

2 辨证论治

《中医儿科临床诊疗指南·性早熟(修订)》[6]将性早熟分为三大证型，阴虚火旺为主症，痰湿壅滞证和肝郁化火证为兼证，阴虚火旺证当滋补肝肾，清泻相火，以知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减；痰湿壅滞证当滋阴降火，燥湿化痰，推荐知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减；肝郁化火证当滋阴降火，疏肝解郁，以知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。

3 临证经验

3.1 九味楮实方组方分析 湖北省中医院儿科生长发育团队根据临床治疗性早熟的经验，认为各种因素导致阴阳平衡失调，肝肾阴虚，相火妄动，或肝郁化火，炼津成痰，痰瘀互阻，可凝聚于肝经循行之处，如女童表现为乳房发育，可触及硬结，或伴有触痛，阴毛腋毛早现，外阴色素沉着，阴道或有分泌物；男童表现为睾丸、阴茎增大变粗，色素沉着等症状。临床以阴虚火旺证偏多，其次是肝郁化火证，治疗当以平调肝肾，滋阴降火为主，兼以疏肝解郁，消肿散结。标本同治为主要治疗原则，制定九味楮实方，该方由楮实子、生地黄、知母、黄柏、醋柴胡、白芍、荔枝核、猫爪草、郁金组成，其中楮实子、生地黄为君药滋阴降火；黄柏清热除烦；知母清热泻火、滋阴润燥；柴胡疏肝解郁，兼清邪热；白芍滋阴柔肝，合柴胡补肝之体以补肝用；猫爪草软坚散结；荔枝核行气散结为佐药；郁金行气解郁、活血止痛为使药。

3.2 滋阴降火类中药辨证方与性早熟的药理分子研究 王蔚华等[7]在雌性中枢性性早熟大鼠褪黑素和受体表达的实验中发现滋阴疏肝方(知母、黄柏、夏枯草、白芍、生地、丹皮)可以升高夜间褪黑素，降低子宫壁的厚度、卵巢指数、卵巢和血清的黄体生成素、雌二醇，下调下丘脑GnRHmRNA的表达，从而抑制性腺轴的启动。孙丽英等[8]在运用龟贞地黄饮(熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、知母、龟板、女贞子)治疗性早熟大鼠实验中发现高、中剂量组可以对抗N-甲基-DL-天冬氨酸诱导的血清LH、E2的升高，从而延缓性早熟的进展和起到治疗作用。

我院儿科自拟的九味楮实方在治疗中枢性性早熟的大鼠模型中发现，中、高剂量组可以降低大鼠血清促黄体生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)的水平，其作用机制可能是通过miRNA的表达，下调Kisspeptin/GPR54水平，从而抑制GnRHmRNA表达水平，从而延缓进展，改善症状[9]。

4 医案举隅

患者骆某，女，4岁3个月，2020年8月2日就诊。主诉：发现双乳增大半月。现病史：患儿家长于半月前发现患儿双乳增大，有乳核，伴触痛，无阴毛、腋毛，无阴道分泌物，无月经来潮，年生长速率未知，否认进食含激素类食物、药物。食量一般，喜食素菜，眠可，大便日1次，质干，小便可。个人史：患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.3 kg，否认缺氧窒息抢救史，生后母乳喂养。专科检查：身高：104.7 cm(50～75 th)，体重：15.5 kg(25 th)，父亲身高：176 cm，母亲身高：158 cm，遗传靶身高：161±4 cm，双乳B2期，外阴PH1期，无阴毛及腋毛。舌红，苔白稍厚，脉细数。其母初潮年龄约13岁。辅检：2020年7月武汉市儿童医院：骨龄：指骨4岁2个月，腕骨3岁6个月；维生素D 16.28 ng/mL；子宫附件超声：子宫容积1.60 cm×0.50 cm×0.90 cm，左卵巢容积2.1cm×0.8 cm×0.8 cm，右卵巢容积2.0 cm×0.8 cm×0.8 cm，左卵泡直径0.35 cm×0.35 cm，右卵泡直径0.35 cm×0.35 cm；性激素：卵泡生成素1.96 mIU/mL，促黄体生成素0.02 mIU/mL，雌二醇54 Pg/mL，孕酮0.03 mIU/mL，睾酮<7 ng/dL，垂体泌乳素ug/L。

西医诊断：单纯性乳房早发育。中医诊断：乳癖病(肝郁化火证)。中医处方：九味楮实方进行加减：楮实子10 g，知母10 g，荔枝核10 g，郁金10 g，猫爪草20 g，柴胡10 g，黄柏5 g，夏枯草10 g，橘核10 g，浮小麦10 g，川芎10 g，白芷10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，生地黄10。中药4剂，日1剂，水煎服，分温两服。

二诊(2020年8月5日)：患儿双乳较前无明显改善，可触及乳核，仍有触痛，平素性情急躁，心烦易怒，食欲较前好转，眠可，大便日1次，质干，小便可。查体：双乳B2期，外阴PH1期，舌红，苔白厚，脉细数。守一诊方5剂合芎桂双黄膏5剂外敷(组方出自九味楮实方中易经皮肤吸收的药味，用凡士林制成外用敷贴药。具体如下：生地黄10 g，黄柏 6 g，柴胡6 g,猫爪莆15 g，夏枯草 10 g，川芎5 g,肉桂1 g)。嘱患儿敷贴前，进行局部消毒，将药膏置于穴位贴上，将穴位贴贴敷于双侧乳根穴、双侧太冲穴、双侧涌泉穴，药物需要避开乳晕及乳头，约4小时后取下，若感觉不适，可提前揭下贴敷，清水洗净残余药膏及药汁。前3日连续外敷，后2日隔日外敷。

三诊(2020年8月10日)：双乳变小，无触痛，纳食较前明显好转，眠可，二便可。查体：双乳B1-2期，外阴PH1期，舌红苔黄厚腻，脉细。守二诊方加砂仁6 g、苍术10 g,14剂合芎桂双黄膏6剂隔日外敷，使用方法同上。

四诊(2020年8月31日)患儿自行停药1周，诉双乳可触及乳核，伴触痛，纳食可，眠可，二便可。查体双乳B2期，外阴PH1期，舌红苔薄白，脉细。继守三诊方14剂口服和芎桂双黄膏3剂隔日外敷，使用方法同上。

五诊(2020年9月14日)双乳可触及硬核，无明显触痛。查体双乳B2期，外阴PH1期，舌红苔薄白，脉细。继守四诊方14剂口服和芎桂双黄膏8剂，芎桂双黄膏前3剂连续3天外敷，后5剂隔日外敷，使用方法同上。

六诊(2020年9月28日)双乳可触及硬核，无触痛，未诉特殊不适。继守五诊中药辨证方口服合芎桂双黄膏6剂隔日外敷，使用方法同上。

七诊(2020年10月12日)家属诉患儿因情绪激动后双乳较前增大，外敷芎桂双黄膏后双乳较前减小，可触及乳核，伴触痛。纳寐可，二便调。查体双乳B2期，外阴PH1期，舌尖红苔白，脉细数。身高107.5 cm(50～75 th)，体重16.5 kg(25～50 th)。守六诊方去生地黄，加香附6 g，赤芍、白芍各6 g，具体方药如下：楮实子10 g，砂仁6 g，苍术10 g，知母10 g，荔枝核10 g，郁金10 g，猫爪草20 g，柴胡10 g，黄柏5 g，夏枯草10 g，橘核10 g，浮小麦10 g，川芎10 g，白芷10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，醋香附6 g，赤芍6 g，白芍6 g。中药辨证方14剂，日1剂，水煎服，分温两服；芎桂双黄膏3剂隔日外敷，使用方法同上。

八诊(2020年10月26日)：患儿未诉特殊不适，治疗同七诊。

九诊(2020年11月7日)：双乳未再增大，轻微触痛，鼻塞，打喷嚏，流清涕，纳寐可，二便可。查体双乳B2期，外阴PH1-2期，偶有少许分泌物。嘱患儿暂停中药和芎桂双黄膏。观察1月后复诊。

十诊(2020年12月2日)患者双乳未再增大，无明显硬结，无触痛，无阴毛腋毛，无阴道分泌物，纳寐可，二便调。查体双乳B1期，外阴PH1期，舌淡红苔薄白，脉细。嘱患儿观察3月后复诊。

十一诊(2021年3月10日)：患儿双乳硬结消失，无触痛，无阴毛腋毛，无阴道分泌物，纳寐可，二便调。查体双乳B1期，外阴PH1期，舌淡红苔薄白，脉细。辅检：骨龄：指骨4岁2个月，腕骨3岁6个月。维生素D15.63 ng/mL。子宫附件超声：子宫容积1.38 cm×1.33 cm×0.61 cm，左卵巢容积1.1 cm×0.7 cm×0.7 cm，右卵巢容积1.3 cm×0.6 cm×0.6 cm，左卵泡直径0.3 cm×0.2 cm，右卵泡直径0.4 cm×0.3 cm；性激素：卵泡生成素1.10 mIU/mL，促黄体生成素0.04 mIU/mL，雌二醇<11.8 Pg/mL，孕酮0.14 mIU/mL，睾酮<7 ng/dL，垂体泌乳素11.84 ug/L。嘱患儿继续观察半年后复诊。

按：单纯性乳房早发育在治疗过程中按照每3个月监测患儿发育的一般情况、子宫附件B超、空腹性激素水平、维生素等实验室检查。其中子宫附件B超提示子宫长度<3.4 cm或卵巢容积<1 mL，并可见多个直径<4 mm的卵泡，男童睾丸容积<4 mL，并且随着病程进行性增大，或促黄体生成素≤0.07 mIU/mL，雌二醇≤40 Pg/mL。我科在治疗该病时根据临床实践创立九味楮实方口服和芎桂双黄膏外敷。其中芎桂双黄膏通过透皮给药和穴位刺激发挥双重作用，以发挥调和阴血，行气活血的作用。在初诊中，以九味楮实方为原方加夏枯草清肝泻火，软坚散结；川芎为血中气药，行气活血；白芷燥湿止痛，消肿排脓；橘核行气散结止痛；炒二芽健脾消食；浮小麦益气除烦。三诊根据舌苔黄腻，加砂仁、苍术燥湿开胃。七诊中患儿因情绪变差，乳房较前有所增大，故减生地黄以防滋腻，加香附疏肝解郁，赤芍清热凉血止痛，白芍平抑肝阳，柔肝止痛。经过3个月治疗后乳房未触及硬核，无压痛，乳房按照Tanner分期属于B1期，外阴PH1期，子宫、卵巢容积、卵泡大小较前有不同程度的下降，子宫长度从1.6 cm下降到1.38 cm,左侧卵巢容积从0.7 mL下降到0.28 mL，右侧卵巢容积从0.8 mL下降到0.24 mL，双侧卵泡大小均低于0.40 cm；性激素中雌二醇和垂体泌乳素较前明显降低，其余性激素指标均小于正常参考范围。骨龄较三个月前未增大。维生素D水平在3个月的监测过程中无明显降低[10]。

5 小结

中医药治疗单纯性乳房早发育疗效确切，副作用小，反弹率低，如杨玲玲[11]运用消乳方治疗单纯乳房早发育40例，有效率达92.5%。曾可[12]在知柏地黄汤药膏敷脐治疗该病的实验中，他提到垂体泌乳素是一种多肽激素，在促进乳腺发育方面起着重要作用，而单纯性乳房发育的患儿，该激素的分泌普遍高于正常儿童，同时对雌二醇较为敏感。在整个治疗过程中需要监测维生素D水平，必要时需口服维生素D制剂，加强光照[13]，多食维生素D含量高的食物。在预防调护方面儿童勿服人参、雪蛤等补品、勿接触影视等涉性视频、勿接触环境内分泌干扰物等[14]。

综上，我科根据单纯性乳房早发育病因病机和常见的证候分型创立九味楮实方。结果表明，该方对患儿性征和激素水平，以及子宫、卵巢容积、大小疗效确切，不仅可以治疗疾病，还能预防向真性性早熟发生转变，值得临床推广使用。