白志刚 李妍怡

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院名医工作室，甘肃 兰州 730000

李妍怡主任医师系甘肃省名老中医，甘肃省中医院首席专家，博士、硕士研究生导师，师承于中西医结合专家夏永潮教授。全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 卫生部有突出贡献的中青年专家, 全国中西医结合优秀中青年科技工作者, 全国“三八”红旗手。李妍怡教授行医40余载,临床经验丰富,精通临床诸科，带领团队研究并自创“佛手”系列自拟方，临床中屡试不爽。在运用中西医结合治疗内科杂病有独到见解，屡起沉珂。现就李妍怡教授治疗过敏性鼻炎的经验进行总结。

1 概述

过敏性鼻炎古称鼻鼽，最早载于《素问·脉解》篇“头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”；金代《刘河间医学六书》中记载：“鼽者，鼻出清涕也”；明代《证治要诀》提到：“清涕者，脑冷肺寒所致。”过敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)系指特应性个体接触过敏原后由IGE介导的介质(主要是组胺)释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病[1-2]。分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎；常年性变应性鼻炎主要由一些全年存在的变应原引起，例如某些树叶、宠物、尘土、冷热空气等；季节性主要花粉引起最为常见。二者病理方面表现为炎症介质导致小血管扩张，血管壁通透性增加，平滑肌收缩，和一些腺体分泌改变等变化[3]，机体处于超敏状态。现代医学使用抗组胺、激素等药物治疗过敏性鼻炎治法单一，疗效欠佳，中医药防治过敏性鼻炎疗效确切，副作用少，可提高机体免疫、改善机体超敏状态[4]。本病是临床常见病、多发病，人群普遍易患，中青年为主，失治、误治可致患者嗅觉功能减退，而且极有可能遗传下一代。有关研究[5]表明全球约有5亿过敏性鼻炎患者，患病率约为10%～25%，我国患病率约为18%，且患病率逐年增加[6]。

2 审析病机，着眼关键

2.1 肺气不足，邪扰肺卫是主要病因 李妍怡教授认为“肺卫气足，营卫调和”则人体卫外能力强。当外界风、寒及致敏物等邪气侵袭人体皮毛，使肺气郁闭，宣发与肃降功能失调，升降出入失常，表现为喘息、喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等症状；中医认为正气存内邪不可干，肺主一身之气，当肺气不足，皮毛不能温煦，卫外功能低下，失去屏障保护作用，邪气趁虚而入，因此肺气不足乃此病根本内因。

2.2 饮食不节，脾胃升降失常最为关键 李妍怡教授认为饮食不洁损伤脾胃为疾病关键，脾主运化、升清，运化无力则易生水湿、痰饮，蒙蔽鼻窍。《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满皆属于脾”，若脾气虚弱，则水谷不化，气血生化乏源，脾失升清，精微物质不能濡养脑窍，易见神疲乏力、头晕目眩；胃“以通为用，以降为顺”，肠胃壅滞，影响肺之肃降，加重肺气上逆，使AR病情加重。

2.3 久病伤肾，脾肾阳虚，气血亏虚 李妍怡教授认为“久病多虚，久病多瘀，久病入络，久病伤肾”。肺气虚衰日久可致肾阳亏虚，肺肾气虚推动无力，血流减缓，易致血瘀，瘀血不去新血不生，李妍怡教授提出疾病后期患者处于“肾虚、血瘀、血虚”病理状态；肾为“先天之本，真阴真阳之舍”，肾阳虚加重肺的虚寒；此外瘀血阻滞血脉，脑窍不通不荣；疾病虚实夹杂，长此以往恶性循环。

3 辨证要点

肺气不足是发病的内因，外邪郁肺为外因，脾虚、肾虚、血瘀、血虚为本病中后期的病机要点。故肺气不足是贯穿于AR病程始终，因此在辨证治疗过程中，应以肺气不足，邪气郁肺为基本证型，再把握以下辨证要点。

3.1 首辨表实与表虚 风寒表实与表虚均见患者恶寒，喷嚏不止,鼻流清涕，鼻痒，鼻塞，咳痰；表实为腠理闭塞，可见肺气不宣，恶寒无汗，胸憋胸闷，喘促，呼吸不利受凉后加重，苔薄白，脉浮紧；表虚属腠理疏松，卫外失固,营卫失和，可见患者恶风，休息或稍有活动汗出不止，脉浮缓。

3.2 再辨病变脏腑 AR以肺脏功能失调为主，到中后期可累及脾、肾；“脾胃者仓廪之官，气血生化之源”，兼有脾虚则可见便溏，纳差，腹胀，甚者完谷不化，不能进食寒凉之物；水谷不能运化为精微物质，水饮内停，因此患者痰湿较重，痰色清量多；中医认为“不荣则痛，不通则痛”，则可见头晕、头懵、头痛。兼肾阳虚者可见小便清长、神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳、畏寒怕冷、四肢发凉等症状。

4 治则治法

4.1 益气升阳，宣通鼻窍为中心思想 患者常清晨喷嚏、清涕不止，可视为机体代偿反应，因阳气不足，邪郁肺卫，宣发无力，经喷嚏来宣发通畅阳气，以起到濡养脑窍；故在治疗中以补虚祛邪，益气升阳助肺为中心环节，李妍怡教授自拟“佛手通窍汤”以调节肺脏宣发与肃降功能，从而使肺的气机达到平衡，具体药物组成如下：当归20 g，川芎20 g，黄芪20 g，麻黄10 g，细辛3 g，白芷12 g，防风12 g，薄荷12 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，石菖蒲12 g，五味子15 g，乌梅12 g，荆芥12 g，蝉蜕12 g，僵蚕12 g，生姜6 g。

4.2 后期注重健脾温肾，气血并调 李妍怡教授根据后期AR的主要病机，提出健脾温肾，调气养血的学术观点。脾气虚不能气化成精微物质，气血匮乏，不能濡养脑窍，以至头晕头懵；肾阳虚不足以温煦脾阳导致便溏，完谷不化，阳气不易升发，“头为诸阳之会”，头部阳气不足，易冒冷汗；李妍怡教授针对此情况方选“佛手通窍汤”加减。脾气虚而加黄芪、党参、炒白术、陈皮；阳气不升加升麻、柴胡、防风；表虚自汗加牡蛎、浮小麦、麻黄根；气血瘀滞较重加莪术、三棱；肾阳不足加补骨脂、沙苑子、菟丝子。李妍怡教授重视“先天与后天”的相互滋养，同时强调破血行气、益气补血之品的应用，使瘀阻祛除，鼻窍通利，气血运行通畅机体得以濡养，具有事半功倍之效。

4.3 把握整体，辨证加减 临床不仅要把握AR的主要病机，关键随证加减，灵活应用。表实证用麻黄，表虚证易麻黄为桂枝；风寒痰湿重者加生姜；若有便溏者，加苍术；郁久化热加薏苡仁、黄芩、知母；心神不宁，以龙骨、牡蛎潜阳补阴，重镇安神，收敛固涩；鼻腔干燥、鼻涕粘稠，则加玄参、薏苡仁、浙贝母、知母。

5 典型病例

患者田某，男，35岁，2020年3月10日以“鼻流清涕伴头晕、头懵半年余，加重1周”就诊。曾在某三甲医院就诊，给予“枸地氯雷他汀、盐酸西替利嗪、维生素C”口服后症状缓解，停药后复发，为求中西医结合系统治疗遂来我院门诊治疗，诊断为：过敏性鼻炎。刻下见：患者神清，精神欠佳，鼻塞，鼻痒，流清涕，量多不止，恶风寒，自汗出，头重如裹，近日症状夜间加重，脉浮缓，舌质淡，苔薄白。中医辨证：风寒外束，肺气郁闭；方用佛手通窍汤加减 。药用：当归20 g，川芎20 g，桂枝12 g，白芍12 g，生甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，防风15 g，柴胡12 g，乌梅12 g，五味子12 g，苍术20 g，石菖蒲20 g，苍耳子12 g，辛夷12 g(包煎)，白芷15 g，薄荷12 g(后下)，细辛3 g，附子12 g(先煎)。共7剂，水煎服，每剂200 mL，每日1剂(分早晚两次服用)。

2020年3月17号二诊，患者自述上述症状已明显减轻，清涕量明显减少，夜间睡眠质量较之前有改善，头懵减轻，但仍然鼻痒，头面汗出，鼻鸣音，患者自述嗓子痰多；在首诊药方基础加陈皮12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻12 g以健脾利水渗湿，继续服用14剂，水煎服，每剂200 mL，每日1剂(分早晚两次服用)。

2020年3月31号三诊，药后患者述诸症消失。现以升发阳气，益气固表为主，祛邪为辅，去掉白芷、薄荷、细辛、附子，在二诊药方基础加黄芪30 g、太子参12 g、生龙骨30 g(先煎)、生牡蛎30 g(先煎)、浮小麦12 g、麻黄根12 g。以补气升阳，固表止汗，李妍怡教授认为此时邪气已基本祛除，不必担心闭门留寇，再进7剂，水煎服，每剂200 mL，每日1剂(分早晚两次服用)；随访3月症状未复发。

按语：“佛手通窍汤”中以黄芪为君药，味甘性微温，入肺经，补气升阳，行滞通鼻，亦引诸药入肺经。此方是在古方佛手散(当归、川芎)的基础上加味而成，《景岳全书·本草正》云：“当归，味甘而重，专能补血；气轻而辛，又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”《本草汇言》言：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也。”[7]二者联用可辛香走窜、推陈出新、各归其部；麻黄发汗解表，振奋卫气；薄荷、防风、白芷，宣通鼻窍，疏散头面风邪，清利头目，升阳宣散。石菖蒲、苍耳子、辛夷是治疗该病的核心药物；苍耳子、辛夷既解表散寒，又可升达肺胃清气、宣通鼻窍；现代药理研究[8]证实两味药有收缩黏膜血管的作用，能保护鼻粘膜，并促进黏膜分泌物的吸收，减轻炎症，乃至鼻腔通畅，有镇静、镇痛、抗过敏的作用。马藏等[9]证实苍耳子与辛夷配伍后可减轻毒性, 增强抗炎作用, 达到减毒增效目的；韩亚亮[10]研究认为石菖蒲可益智、平喘、对平滑肌有解痉、改善脑部血液循环、镇静作用。荆芥、蝉蜕、僵蚕有效成分有较好抗过敏，缓解气管痉挛作用[11-13]。乌梅、五味子收敛肺气，防止过度宣发，可增强机体对非特异性刺激的防御能力。此多味药共奏解表散寒，升清降浊，宣通鼻窍，散寒温阳，调畅气机之功。

6 小结

过敏性鼻炎的发生很大程度上和我们的生活方式及环境有很大关系[14]。该病与肺、脾、肾密切相关，以肺气不足、虚寒为主；李妍怡教授应用佛手通窍汤治疗该病时强调“突出重点、把握整体、病症结合”；在治疗过程中要“循序渐进、有的放矢”。在诸症明显缓解或消失后并不代表彻底治愈，“培土固本为恢复期大法”，应对患者灌输“虚邪贼风，避之有时”的思想，嘱其坚持用药，加强自身锻炼，要注意生活方式，饮食习惯，环境等变化。