常 硕，刘怀珍，陶庆雪，郭锦晨

1.安徽中医药大学研究生院(安徽 合肥 230012) 2.安徽中医药大学第一附属医院(安徽 合肥 230031) 3.新安医学教育部重点实验室(安徽 合肥 230038)

目前由于环境、饮食等因素，被确诊为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患者越来越多，据估计，至2035年，全球将有1亿患者被确诊为T2DM[1]。T2DM的发生主要与胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗密切相关[2]，其病程越长，并发症也越多，如神经病变、心血管病变、肾脏病变等[3]，患者常因此病并发症多、医药费用高等原因产生诸多焦虑、抑郁等负面情绪[4]，出现疲劳、烦躁易怒、紧张、兴趣减退、快感减少或消失等症状，而这些抑郁症状会反向导致或加重胰岛素抵抗[5]，二者互为因果，相互影响。近年来，T2DM并抑郁症的发病率逐渐增加，抑郁症状会降低患者自我管理能力、服药依从性、认知能力，增加患者相关并发症发生的风险，甚至增加了T2DM患者的死亡率[6]。由于两病互存，临床上降糖药物与抗抑郁药物往往同时使用，虽见效快，但易复发，且副作用多。而中医疗法，具有疗效显著、副作用小、易被患者接受等特点，逐渐成为治疗慢性病的主力军。“气有余便是火”理论被广泛应用于心血管疾病、内分泌疾病等[7]，具有显著疗效。笔者就此理论浅探T2DM并抑郁症的诊治，以期对临床有所帮助。

1 中医病名

T2DM在中医属“消渴”范畴，是以“三多一少”为主症，即多饮、多尿、多食、体质量下降，伴有乏力、消瘦或尿有甜味的气血津液病证。抑郁症在中医属狭义的“郁证”范畴，是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。T2DM并抑郁症在中医并无确切病名，现代学者认为其属于“消渴并郁证”范畴[8]。

2 气有余便是火

2.1理论探源朱丹溪，名震亨，被后世尊称为“丹溪先生”，系金元四大家之一，浙派中医的杰出代表。隋唐时期，“温补派”开始盛行，人们喜用辛热之药扶正补益，如附子、肉桂等；好用温燥之品养生防病，如人参、白术之类[9]。延至宋代，《太平惠民和剂局方》刊行，不论养生或诊治疾病，百姓与士大夫皆以偏于温热之局方投之，然取局方便捷之行，弃辨证论治之法，不可不谓偏于极端也。且当时临床盛行芳香类药物的使用，如麝香、小茴香、丁香等[10]。此类药物性多温燥，一可助阳生火，一可伤津耗液。丹溪先生基于此提出“气有余便是火”之论，认为人之相火易动，阴液易亏，一生中多处于阳有余而阴不足的状态。《黄帝内经》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”人到晚年，阴液即亏，若不加保护，滥用温燥，则其虚益彰。

2.2理论浅析气是人体一切组织器官的基本动力，是维持宇宙万物运行不息的基本物质。“人生所赖，唯气而已。气聚则生，气散则死。”如《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生”，“天地合气，命之曰人。”气之种类，在表有经络之气，在内有脏腑之气，以及人体营养所赖之津气、精气、水谷之气等。丹溪先生所言有余之“气”是阳气、郁气和邪气。当气和平之时，“出入升降，继而有常”，在外可护肌表，在内可平阴阳。若气有余则阴阳失衡，百病丛生。正如管象黄所言：“正气充沛不为有余，有余指六淫，七情太过所致，病气有余之象谓有余。”其随之而生之火可分为实火、郁火和虚火。故“气有余便是火”有3种诠释：①外感六淫所致之实火，如风热、暑湿、燥火之邪，或如风寒之邪入里化热，可耗气伤阴，煎浊津液。②气机失常之郁火，如《素问·举痛论篇》中：“百病生于气也”所言之“气”亦为有余之气，其可为过亢之阳气、郁气、滞气等。如气机郁于某一脏腑、经络滞而不行，升降出入失常，日久不散，而成有余之气，可化热化火；又如心气过亢则心火旺，肝气有余则肝火自旺。正如唐笠山在《吴医汇讲》[11]所言：“气有余便是火，即七情之病，亦莫不然，如喜太过则喜气有余而心火炽，怒太过则怒气有余而肝火炎……”③阴虚阳盛之虚火，丹溪所处年代盛行补气升阳、芳香辛散等温燥之药，此类药物最易伤津耗液，助阳化火，易使机体处于阴虚阳亢之态，阴虚不能制阳，则阳气浮越化热生火。

3 病因病机

消渴患者常因血糖控制不佳、并发症难以避免以及长期服药等因素易产生焦虑、病耻感等不良情绪而并发抑郁症，《素问·举痛论》言：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”说明情志异常可导致脏腑病变。反之，抑郁症又会导致患者兴趣减退、自我管理能力下降、服药依从性降低等而加重糖尿病症状[12]，正如《外台秘要》和《临证指南医案》指出：“消渴病人，悲哀憔悴伤也”，“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”说明消渴与郁证两者存在联系，互为因果。郁证的基本病机为气机郁滞，脏腑功能失常。丹溪先生指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。间接说明郁证是导致诸多疾病发生的关键因素。并且情志变化亦能引起火症，即丹溪先生所言：“五脏各有火，五志激之，其火随起。”(《丹溪心法·火六》)。火为阳邪，易煎灼真阴，日久则阴液匮乏，内生虚火。而消渴的关键病机在于阴虚燥热。若本病消渴，阴虚常在，以气郁、化火、伤阴加之，则其病情愈盛。阴虚日久，浮越之阳更难以收敛，则阳愈亢，火愈盛。故笔者认为此病可从气滞、化火、阴虚3个层次分析，基于丹溪先生“气有余便是火”之论从内服、外治两大方面指导临床综合治疗。

4 治疗

4.1中医辨证论治

4.1.1 痰阻血瘀 气、血、津液三者关系密不可分，共同维持人体生命的基本活动，具有至关重要的意义，如《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”气本无形，具有气化、温煦、推动等作用，故其性属阳，主动；血、津液属阴，为有形之物，具有滋养、濡润等作用，赖气而动，故其性属阴，主静。若气机郁滞，“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”[13]则血与津液输布失常，聚而成形，可为病理产物，阻气之行，碍血之运。如《丹溪心法》中所载：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腑，结而成痰。”说明瘀血、痰湿既是气滞之果，又为气滞之因。故治疗当以调达肝郁为主，辅之以行气、化痰、活血之品，临证视其轻重随证加减，临床可用血府逐瘀汤干预。如李珂[14]将58例糖尿病并抑郁患者随机均分为对照组和观察组，58例患者均以常规降糖治疗，观察组辅之以血府逐瘀汤加减治疗。8周后对比两组患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)以及用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评价患者抑郁状况。结果显示观察组治疗后各项指标改善情况明显优于对照组(P<0.05)。血府逐瘀汤中有桃仁、红花、柴胡、枳壳、甘草、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗11味药，是以桃红四物汤与四逆散为基础，加牛膝以引血下行，加桔梗以宽胸行气，并可作舟楫载药上行，方中诸药，活血与行气相伍，升降兼顾，气血并调。此外，汪洋等[15]、刘红梅[16]采用相似方法，以血府逐瘀汤加减分别对不同地区的124名糖尿病并抑郁患者进行治疗，临床效果显著，既能维持血糖平衡，又可缓解抑郁症状，且副作用少。

4.1.2 肝郁化火 肝为刚脏，主疏泄而调畅气机，喜调达而恶抑郁。在正常生理情况下肝依其调达之性与其他脏腑共同维持机体阴阳平衡。然而，一旦情志不调，便会导致肝气郁结或肝气逆乱，久则郁而不发化热、化火。诚如清代医家李用粹在《证治汇补》中所言：“气本属阳，亢则成火，气有余便是火也……”。《灵枢·本身》云：“肝气虚则恐，实则怒”，故可见急躁易怒﹑胸胁胀满、口舌生疮等临床表现。并且丹溪先生认为“五志七情过极，皆属火也”(《丹溪心法·火六》)。即五脏各有其火，非独肝也，“五志激之，其火随起”。故临床治疗当以疏肝解郁为主，辅之以行气、泻火之品，常用丹栀逍遥散加减。张韦华等[17]进行了一项Meta分析，对收集的490例应用丹栀逍遥散治疗肝郁化火型患者进行疗效评价，得出结论为逍遥散加减治疗此病患者可明显缓解患者抑郁症状(以治疗前后HAMD抑郁评分量表为参考)，并可有效改善体内血糖水平(以治疗前后FPG、2hPG、HbA1c水平为参考)。丹栀逍遥散是逍遥散加牡丹皮、栀子而成，药有牡丹皮、栀子、柴胡、白术、甘草、茯苓、白芍、当归、生姜、薄荷。诸药配伍，疏肝柔肝同用，肝脾气血兼顾，达疏肝清热之用，恰合“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之”之旨。此外，周静等[18]、李剑[19]分别予化浊解毒加减方和清肝解郁汤(两方均以疏肝清热为主)治疗此类患者，可有效提高患者血糖控制情况，促进患者不良情绪的调整，临床疗效显著，副作用小，值得推广。

4.1.3 肾虚肝郁 肝属乙木，肾属癸水，一者藏血，一者藏精，二者关系密切，常合称为“乙癸同源”。且肾为母脏，肝为子脏，一脏病变常延及另一脏。如消渴病本阴虚，尤以肾为关键，肾水不足无以涵养肝木，肝阴匮乏亦不能补充肾水，肝肾阴虚则不能制约肝阳而致肝失疏泄抑或肝阳过亢而成肾虚肝郁之证。可见肾虚与肝郁亦互为因果。丹溪先生提出“阳常有余，阴常不足”之论，认为人之阳气易动，精血津液随之耗损，今肝气疏泄太过或肝阳过亢，势必加重阴液之损[20]；且又言肝肾二脏“皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”[21]可见肝肾相火(虚火)一动不仅戕伐真阴，亦影响君主之官，加重病情。故临床治疗当以滋阴降火为主，疏肝解郁为辅，常用一贯煎加减治疗。如梁志敏等[22]采用随机对照法将62例肾虚肝郁型T2DM并抑郁患者随机均分为对照组和观察组，两组施以常规降糖治疗，以一贯煎联合耳穴压豆干预观察组，4周后发现，一贯煎加减联合耳穴压豆可有效降低患者血糖、改善患者焦虑情绪。一贯煎中有生地黄、北沙参、枸杞子、当归、麦冬、川楝子，诸药相伍肝肾肺胃兼顾，旨在涵木，甘寒少佐辛疏，以适肝性，以达滋阴疏肝之效。此外，梅海云[23]、王丽哲等[24]均以一贯煎干预此类患者，临床疗效确切。

综上所述，T2DM并抑郁症以肝气郁结为基本病机，阴虚、痰湿、瘀血阻滞贯穿疾病始终，常见证型为痰阻血瘀、肝郁化火、肾虚肝郁三种。结合消渴病机，中医治疗此病应秉承“气有余便是火”理论思想，以“疏肝解郁”“清热泻火”或“滋阴降火”为治疗大法，辅之以化痰祛湿、行气活血，临证中当视其轻重缓急，随证治之，不可拘泥于规矩而失辨证论治之宗旨。但考虑到阴虚为此病的重要病机之一，临证用药当慎用温燥、辛香之品，此类药物可助气生热，药至病所，其症可已，药不对症，其势愈旺，常须识此。

4.2中医外治

4.2.1 针刺疗法 针刺疗法是传统中医疗法的一种，它依据的是“补虚泻实”“清热温寒”“治病求本”等辨证原则，进针后通过补泻手法的配合运用，以疏通经络，调和阴阳达到“扶正祛邪”“治病保健”的作用。现种类包含亳针刺法、特殊针具刺法(皮肤针、三棱针、火针等)、电针、耳针等。针刺疗法尤能调节人体脏腑、经络气机，因具有疗效显著、简便易行、患者接受度高等特点而广泛应用于临床。《丹溪心法·破滞气七十九》中指出：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者，气也。血脉以流行者，亦气也。荣卫之所以运转者，此气也。”进一步表明气机紊乱是导致疾病产生的重要原因，燕赵高氏针灸派传人高玉瑃[25]、张伟[26]认为有效的针刺手法可引导气血运行、调节气机升降出入，故针刺疗法应用于T2DM并抑郁症的治疗具有广泛意义。如董春秀等[27]依随机对照原则将80例糖尿病并抑郁症患者均分为治疗组和对照组，两组均施以常规降糖、抗抑郁治疗，治疗组在此基础上予针灸治疗，取主穴为内关、人中、四神聪、百会、合谷、太冲，各证型随证加减。进针得气后，内关行捻转提插泻法，人中行雀啄泻法，四神聪、百会行平补平泻法，合谷、太冲行捻转泻法。治疗30 d后，治疗组患者HAMD抑郁评分明显低于对照组(P<0.05)。此外王蓓蕾等[28]、刘鼎等[29]认为针灸联合中药及耳穴压豆等治疗此病更具疗效显著、副作用少等优势。

4.2.2 耳穴贴压 耳穴贴压是耳针疗法的一种简便应用。耳廓与倒立的婴儿形体极其相似，中医依靠象思维、经络理论认为耳廓上的诸多位置(即耳穴)与人体各脏腑相联系，相关脏腑病变可反应于耳廓上的穴位，通过对耳廓腧穴的刺激来亦可调节人体脏腑功能紊乱。临床常用耳针、耳穴贴压法作为多种疾病的辅助治疗，具有简便、疗效持久、无副作用等特点。“耳为宗脉之所聚”，正如《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”T2DM并抑郁症以肝气郁结为基本病机，故临床可用“气有余便是火”理论思想，以耳穴贴压法为辅助疗法指导治疗此病，综合调理人体脏腑气机、促进气血运行，具有一定意义。现代医者认为此法既可辅助降糖，亦可有效缓解抑郁症状，尤其适合用于T2DM并抑郁患者的辅助治疗[30]。如梁志敏等[22]用一贯煎联合耳穴压豆治疗肾虚肝郁型患者，临床疗效显著，副作用小。项玉央等[31]临床观察发现耳穴贴压联合穴位按摩可明显改善T2DM患者焦虑抑郁症状，并且对降糖有正向调节作用。

4.3其他疗法运动疗法是治疗糖尿病五大原则之一，可促进组织对糖的利用，积极改善胰岛素水平，具有传统药物无法替代的作用和价值[32]。适当的运动不仅可以促进血液循环、加快新陈代谢、维护体内血糖平衡，还可缓解抑郁人群的不良情绪[33]。我国传统疗法(八段锦、五禽戏、太极拳等)以中医脏腑、筋络、阴阳等为基本指导思想，强调神形合一、动静相兼、柔和缓慢，将形体活动、呼吸吐纳与心理调节相结合，具有综合调节人体气机、精气神等作用[34]。如易筋经功法十二式具有刚柔并济的特点，在做易筋经锻炼时需要做到思想放松及心平气和，既可以怡情养性、疏调精气神，又能调达人体气机、促进气血运行[35]。近年来，传统疗法已经逐渐成为诸多慢性病(如糖尿病、心血管疾病)的重要辅助治疗手段之一[36-37]。太极拳、八段锦等传统疗法可综合调节人体内分泌机制，对糖尿病并抑郁患者有双向调节作用。如祖水玲等[38]在68例T2DM伴焦虑、抑郁临床对照研究中给予治疗组改良版八段锦作为辅助治疗，1次/d，1月后监测68例患者FPG、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分与生存治疗特异性量表(DSQL)评分，结果显示治疗组血糖及抑郁症状改善显著(P<0.05)。即八段锦可有效改善患者焦虑和抑郁情况，并且有助于患者提高血糖控制和生存质量。宋子麒等[39]、杨巧菊等[40]通过临床观察均认为传统运动——八段锦既有助于患者的血糖、糖基化血红蛋白控制，还可有效改善抑郁患者的不良情绪，提高患者的服药依从性和生存质量。此外，传统功法联合中药双管齐下疗效更加显著，在临床更具有意义。如张月等[41]以易筋经联合交通心肾法治疗糖尿病合并焦虑抑郁状态；曹柏龙等[42]以八段锦运动疗法联合养心开郁汤治疗糖尿病合并抑郁患者，疗效确切。

5 总结

现代医学对T2DM并抑郁症的治疗通常使用降糖药物和抗抑郁药物，副作用多，疗效不显。“气有余便是火”思想与T2DM并抑郁症的关键病机相契合，在此思想指导下，运用中医药传统疗法进行干预，具有一定临床意义，但仍有以下问题亟待解决：①据相关数据统计，T2DM患者并发抑郁症的概率是普通人的2～3倍[43]，但是临床常难以预防和早期诊断、干预。故挖掘出一套评估糖尿病患者心理状态的方法迫不可待；②中医药治疗消渴并郁证具有疗效显著、副作用小等特点，未来可通过大量的数据挖掘，整理并分析现代名老中医在“气有余便是火”理论指导下的用药经验及针灸取穴经验，以引导中医学子，提高临床疗效。