王亿新，房纬

（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300169）

0 引言

MPS( myofascial pain syndromes，MPS)，是一种慢性软组织疾病，好发于颈肩部和腰背部，以激痛点的压痛、牵涉痛，肌肉的肿胀、肌力减退、活动度下降以及自主神经功能障碍为主要特点[1-3]。本文主要探讨腰背MPS，腰背MPS的发病率逐年增高的最主要原因就是国民工作负担增多以及生活压力的增大，患者以教师、医生等上班族或学生占多数，因其长期久坐，且会维持固定的坐姿不变，同时患此病的患者也有年轻化趋势。腰背MPS以激痛点、远端牵涉痛为主要临床表现，并且激痛点有着存在于紧张的局部肌肉、筋膜中而且容易激活的特点。[4]患者病情反复、病程缠绵难愈，不易治疗。腰背部是身体的核心部位，其功能为维持身体稳定性。现代生活节奏的加快，学习工作时的姿势异常，长时间保持固定姿势不变，日常生活中缺乏腰背肌锻炼，是导致腰背MPS的主要原因。腰背肌疼痛综合征在临床上经常可以遇到，普通人一生患此病的概率可达很高。此病对人的生活工作产生诸多不良影响，导致人焦虑抑郁状态的情况也时有发生[5]。通过推拿刺激激痛点来治疗腰背MPS的临床疗效颇佳。

1 腰背MPS的发病机制

1.1 腰背MPS的中医发病机制

《素问·长刺结论》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰 筋痹。”疾病的病位在经筋，经筋拘挛收缩引起疼痛，导致人行动不便，此病称为“筋痹”。“筋痹”的主要特点是疼痛、拘挛以及活动受限。由此可见，腰背MPS可归属于“筋痹”范畴。《灵枢·经筋》“经筋之病，寒则反折筋急……”可见外感寒邪是腰背MPS的致病因素之一。“筋痹”还可由劳累损伤导致，外感寒邪，劳累损伤，气血瘀滞，不通则痛。《灵枢·经筋》中描述了本病症的特征：“其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋”，其“结者皆痛”与MPS的激痛点基本符合，对于“转筋”的叙述又与肌紧张带相一致[6]。根据《灵枢·经筋》提出“以知为数，以痛为输”，通过刺激痛点来治疗经筋类疾病。腰背MPS从中医的角度来看，患此病主要有两大原因，一是风寒湿邪侵袭腰背部经络，留于筋膜，使得气血阻滞不易流通，不通则痛，二是慢性劳损引起气血不通，筋脉失养，不荣则痛[7]。

1.2 腰背MPS的西医发病机制

⑴激痛点产生的机制

对激痛点的诊断是治疗腰背MPS的关键[8]，当前激痛点产生机制主流学说中最主要的部分是“能量危机”。由于肌肉的慢性损伤、环境、免疫、遗传等因素，导致静息状态下异常运动终板神经末梢乙酰胆碱的过度释放，最终导致慢性持续肌节缩短，也就是肌纤维挛缩，从而产生激痛点（myofascial trigger points，MTrPs）。MTrPs会压迫周围神经血管，导致局部缺血缺氧，并且会导致局部能量的消耗增加。局部的缺血缺氧会促进前列腺素、缓激肽、P物质等致痛物质的产生。可使传入神经致敏诱发MTrPs疼痛，并且能刺激乙酰胆碱的过量释放。从而使上述状态陷入一个恶性循环，这被称为“能量危机”[9,10]。

⑵MTrPs与腰背MPS的关系

组织的损伤、炎症、缺血，会促进P物质、组胺等致痛物质的产生。长期久坐，腰背部骨骼肌的低强度负荷，处于等长收缩状态，最终导致局部血流状态改变，缺血缺氧，代谢物质产生，激活伤害感受器，引发疼痛。骨骼肌损伤后自我修复，瘢痕形成，产生条索状挛缩的肌小节。猝然感受寒凉，骨骼肌强直收缩，血管挛缩，缺血缺氧，都会导致肌纤维的受损。同时，肌肉-神经的不断自我调节，也会引起局部代谢紊乱。

MTrPs通常可在肌肉与骨骼的附着点、肌腹中央以及肌肉肌腱的交接点触及，具有局限性和易激惹性。当MTrPs受到压迫时，患者则会出现疼痛和牵涉性疼痛以及局部抽搐反应。腰背MPS在临床上常表现腰背部肌肉广泛性疼痛并伴有明显的压痛感且有肌肉僵硬感、紧张感，触诊时可触及条索状物或结节，并且能引发酸、胀、痛感觉以及使得局部肌肉抽搐[11]。并且以可触及到条索状节、有压痛和牵涉痛的MTrPs为主要临床特征[2,8]。腰背肌MPS是骨骼肌的一种无菌性炎症，MTrPs的存在是其主要的临床特征，当肌肉筋膜中的MTrPs被按压时，则会由局限性和牵涉性疼痛产生，其可以单独发病，也可以与其他疾病共同发生[12]。

诊断标准：Pain Medicine杂志 2015 年David 等提出MPS 诊断标准[13,14]，当满足下列标准时，可诊断为MPS，具体包括：（1） 触诊确定MTrPs，表现为有或无放射性疼痛；（2） 触诊病人的MTrPs，可表现出疼痛的临床症状。并且至少符合下列条件中的 3 个：（1）肌肉僵硬或挛；（2）相关关节活动受限；（3）按压后疼痛加剧；（4）紧绷肌带或压痛小结。注意事项：（1） 排除其他局部肌肉压痛的疾病，并考虑到这些疾病可能与 MPS同时存在；（2） 存在局限或放射性疼痛；（3） MPS 的症状需至少存在三个月。

从诊断标准中可以看出，腰背MPS的诊断要点分别为存在肌紧张带，有局部疼痛和远处的牵涉痛，通过刺激MTrPs可使得局部抽搐，这些诊断要点同时也是证明有MTrPs的重要临床依据，并且与现今肌筋膜疼痛MTrPs模型建立成功的标准也与此相符合[15]所以说MTrPs是诊断和治疗 MPS 的关键因素；针刺MTrPs可以提高患有腰背MPS的大鼠的热痛敏阈值，并且使得MTrPs所在的腰背部局部肌肉的异常自发电位得以有效减少，而且可以恢复肌肉细胞形态，最终可灭活MTrPs以治疗腰背MPS[7,16]。

MTrPs有活化和隐匿两种表现方式,活化状态的MTrPs可以出现身体功能障碍以及自发疼痛；隐匿状态的扳机点可引起运动功能障碍,并且在被触及时才会有痛感[17]。腰背MPS是腰背部筋膜、肌肉及肌腱的疼痛，是潜在MTrPs被激化为活动MTrPs而产生的慢性疼痛[18]。人体腰背部的姿势是通过腰背肌的静态牵张反射的不断调整来完成的，长时间保持一个姿势，腰背肌处于静息状态长时间收缩，使得骨骼肌易被损伤，损伤后的修复易产生MTrPs。MTrPs则会导致局部缺血，能量消耗增加并且产生致痛物质，从而产生MPS。因此，对MTrPs的刺激为通常为治疗腰背MPS的关键。

2 推拿MTrPs治疗腰背MPS的机制

2.1 分子生物学方面的相关研究

在临床上治疗腰背MPS，缺血性按压(MTrPs按摩)技术得到广泛运用[19]。一些研究表明，在患部加压会增加副交感神经的兴奋性，减少乙酰胆碱的过渡释放，提高疼痛阈值并缓解肌肉疲劳[20,21]。Moraska 等[22]实验结果表示，在MTrPs压力释放20分钟后，MTrPs中葡萄糖透析液的浓度有所增加，而葡萄糖与局部血流变化有关。给予MTrPs结节缺血性按压，压力释放后MTrPs结节痉挛缓解，可增加的血流灌注和氧气，按压后局部血流量的增加可使MTrPs处的PH值升高，从而提升乙酰胆碱酯酶的浓度，促进乙酰胆碱的水解。另外局部血流的增加可稀释血管中反应物质的浓度，因缺血缺氧产生的致痛物质也会因血流量的增加而减少产生[21]。

2.2 外周脊髓方面的相关研究

推拿可使致痛物质比如5-HT、去甲肾上腺素减少，使止痛物质比如脑啡肽、强啡肽等内源性阿片肽增加[23]，甚至可以激活大脑脑区的愉悦或镇痛通路[24]陈娟等[25]通过前瞻性分析按摩结合生物反馈技术治疗17例盆底MPS患者，发现通过按摩手法刺激MTrPs可以使患者肌筋膜内的痛觉感受器阈值升高从而降低患者对疼痛的敏感性。疼痛可因为外周神经或髓信号传导的改变而出现，推拿手法能够在疼痛传导通路的多个位置产生抑制或隔断效果，起到物理性镇痛的作用[26,27]。

2.3 基于“肌梭异常电位”学说的相关研究

MTrPs的形成原因除了有“能量危机”学说外还有“肌梭异常电位”学说[28]在“肌梭异常电位”学说中MTrPs是因不正常兴奋的交感神经刺激肌梭内的纤维收缩所致，这为推拿操作的理筋散结机制提供了理论上的基础，在经络不通、经筋“聚结”时，大量成纤维细胞增生于阳性反应点筋膜结缔组织中[29]。陈波等[30]通过体外培养大鼠筋膜组织成纤维细胞，对细胞进行推拿手法压力刺激，发现推拿手法可以减缓细胞增殖，反映了手法对结节和压痛点可舒筋散结的细胞力学机制。

3 推拿手法刺激MTrPs在腰背肌MPS中的应用

3.1 推拿治疗腰背肌MPS的优势

临床研究表明，早期对腰背MPS进行积极治疗有更好的疗效。手掌按摩人们所感受到的疼痛部位可以有效减少疼痛，使人获得一种舒适感，这是人类的本能，且非常常见。推拿有使得人体经络畅通，局部血瘀消散的作用，目前临床上已广泛用于治疗MPS。”[31]推拿手法可以使人体腧穴获得直接的刺激，从而促进气血运行，并且使经络畅通; 并且能对腰背部肌肉做功，加速气血运行，通则不痛。推拿手法具有简、便、廉、验、无副作用、安全无创等特点[32]。在治疗腰背部经筋类疾病中的优势明显，并且成为多个国家推荐治疗此类疾病的首选物理方法[23]，由于推拿具有作用靶点清晰[33]，可以镇痛和改善活动障碍，减轻患者的焦虑、抑郁状态等治疗效果，在临床上可被广泛患者接受[34]，因此对推拿MTrPs也成为治疗腰背MPS的一个重要手段。

3.2 各种推拿手法的临床应用

推拿治疗该病主要以一指禅、点按、拿捏等手法为主[35]，莫荞等[36]将60例斜方肌MPS患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组使用MTrPs动伸推拿法，先找出斜方肌MTrPs，然后施术治疗，对照组使用传统推拿法治疗即一指禅推督脉，拿揉斜方肌肌肉等不专门刺激MTrPs的方法疗。治疗后第6周随访时，治疗组总有效率为93.33%，对照组为73.33%，结果表明MTrPs动伸方法治疗斜方肌MPS（MPS）疗效更佳。丁懿等[37]用悬吊推拿运动技术联合易罐疗法观察其对腰背部MPS（MPS）的临床疗效。将患者按照随机分为治疗组和对照组各30 例。对照组使用易罐疗法，治疗组使用悬吊推拿运动技术联合易罐疗法，推拿时除点按弹拨夹脊、委中等手法操作外，在触及MTrPs时予强刺激点按弹拨手法，用简化 McGill 量表和肌肉骨骼超声（MSUS）评定治疗效果。结果明悬吊推拿运动技术联合易罐治疗腰背部MPS 的疗效优于单纯使用易罐疗法。兰小春等[7]将 100 例腰背MPS患者随机分为枢经推拿组 50 例与常规推拿组 50 例。枢经推拿组选取腰背部足太阳膀经、下肢足少阳胆经和足少阴肾经进行推拿操作，并点按环跳、风市等穴。常规推拿组参照《推拿治疗学》进行手法操作。结果治疗后枢经推拿法治疗腰背MPS效果优于常规推拿手法。Melzack 等[38]报道在直径3 cm 范围内扳机点与传统针灸穴位具有高度的一致性，二者的符合率高达71%。3因此推拿刺激MTrPs治疗腰背MPS疗效更佳。

4 结语

腰背部肌肉是人体核心区域的肌肉，可以维持腰椎椎体稳定，防止腰椎椎体退变。长时间的劳作、学习等会使腰背部处于一个固定姿势，例如学习会保持一个固定的坐姿，并且长期不发生变化。在这样的情况下极易导致腰背部肌肉的损伤。感受寒凉、过度劳累导致的损伤后修复、无菌性炎症是导致腰背MPS的主要原因；腰背MPS与MTrPs关系密切，MTrPs也为其诊断的主要指标之一。“能量危机”学说为解释二者发病原因的主流学说，“能量危机”学说表明，激痛点的产生压迫周围血管，导致局部肌肉缺血缺氧，产生疼痛物质引发疼痛。除此之外还有“肌梭异常电位”学说，除这两个学说外还有其他学说，但是这些学说并不能确切德解释MPS的机制，目前我们并能不完全了解MPS 的MTrPs发生、发展过程，以及将MTrPs活化的更详细的因素[39]腰背MPS在中医属于“筋痹”范围，MTrPs则在中医中被称为“筋结”。推拿手法在治疗经筋类疾病中疗效显著，推拿可以疏通经络气血，消散局部肌肉瘀血，通则不痛。所以推拿在临床中也被广泛运用。但其通过刺激MTrPs来治疗腰背MPS等疾病的机制尚未完全明确，需要进一步的科学研究来解释。推拿治疗具效果颇佳，但仍有不少问题讫待解决，比如推拿长期效果差于即时效果，推拿手法刺激量效因素也不明朗，操作没有统一标准。如何操作才能达到最佳效果目前也未有研究结果，因此，要加强推拿刺激MTrPs的基础及研究，有利于进一步深入诊治本病。”学说目前我们并能不完全了解MPS 的MTrPs发生、发展过程，以及将MTrPs活化的更详细的因素[40]。