王扬坤，周明明，谢冰，郭领，李文华，彭韵秋

（广西中医药大学，广西 南宁 530000）

0 引言

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种骨关节退行性变及其周围组织的炎性疾病，表现为膝关节疼痛、肿胀、功能障碍等，迁延日久，可有关节畸形改变，甚至残疾，为患者生存质量带来沉重的负担及巨大经济损失[1]。本病好发于中年及以上人群，国外研究显示[2]，40 岁以上OA 患者中KOA 占有50%。对于该病的发病机制说法不一，大致归因于社会人口老龄化加重、创伤、自身免疫异常、代谢障碍和遗传、肥胖人群和饮食、生活不健康等诱因存在相关性。其中在现代医学认为慢性劳损、暴力外伤是本病发生的关键[3]。有关研究认为膝骨关节病变与经筋病变存在密切相关[4]，经筋在维持关节的动静平衡机制方面发挥重要作用[5]。KOA 属壮医中“骆芡”“发旺”“湿病”等范畴，其致病原因为寒湿二邪外侵，人体三道两路壅滞，气血塞滞或亏虚，经筋组织失养，进而导致膝关节周围肿痛，活动不畅，畸形[6]，因此以“调达气血，温化寒湿， 疏通经络”为治疗原则，诚然可见，膝骨关节炎性病变由经筋病变所致, 对于运用经筋理论诊治KOA 拓展思路。所以KOA 整个病变的过程都与经筋病变密切相关，先筋后骨是经筋病变的主要传导规律，经筋病变的最终结果是筋骨失衡。本文就对经筋病的渊源、生理和病理机制、治疗原则以及临床应用等方面展开，进行综述。

1 经筋疗法发展起源

经筋理论源远留长，经筋理论的起源最早可追溯至石器时代[7]，古代原始人民通过按揉锤击人体疼痛部位以减轻肢体疼痛，发现机体的疼痛致病机理。后随经年累月的临床活动实践，逐步发现人体身体部位的疼痛由相应经筋病变引起。《说文解字》中曾述“筋者……从力，从肉，从竹”，表明了筋是类似于竹子的纤维组织，可以使人体产生力量。“经筋”一词最早见于《灵枢·经筋》，其详细记载 “十二经筋”的循行部位，并具体描述了手足三阴三阳共十二经筋的生理、病理及治法，其认为经筋系统是人体经络系统的重要组成部分，病理性“筋结”是导致经筋病变的主要因素。古人认为，十二经筋有别于十二经脉，经筋是经脉的附属筋肉系统，经脉负责运行血气，联络脏腑；经筋负责传导机体的运动信息。现代研究中[8]，经筋理论起源于《黄帝内经》，经筋疗法是在不断的临床实践中得以挖掘和发展，并最终总结出来的一种有效疗法。壮族是我国人口较多的少数民族，有一套成熟的壮医诊疗体系，其独特的“理筋医术”在壮族人民中广泛运用于治疗各种经筋病症。著名壮医专家黄敬伟教授进行多年的临床实践，不断挖掘壮医独特的“理筋医术”，深入剖析《黄帝内经》中的十二经筋理论，以壮医民间理筋医术为基础，创立了壮医经筋疗法，总结出了筋性疾病新认知体系，该体系系统描述了人体“筋结点”好发规律和阳性体征。黄敬伟教授所创立的 “壮医经筋查灶法”采用了“摸结诊病”和“解结治病”的诊治方法，给众多疑难杂症的诊断和治疗开拓了新的思路[9]，进一步促进了壮医经筋疗法的发展。

2 经筋的生理作用和病理机制

2.1 经筋的生理作用

《素问·五藏生成篇》记载“诸筋者，皆属于节”，经筋是人体骨骼、关节的连接，例如足六经经筋皆起于踝，经过膝，汇聚于髋；手六经经筋则在人体腕、肘关节间交互联系。人体的骨骼犹如高楼间的钢筋，起支撑人体的作用，而经筋通过连接骨骼，把人体构成更为稳固的整体。《素问·痿论》中述“经筋主束骨而利机关也”，表明了经筋不仅具有约束骨骼的作用，更可以通过调控人体关节的各种屈伸活动，以保障人体的正常运动功能，人体运动系统的生物力学运用离不开经筋。现代解剖认为，人体的运动系统分为静力系统和动力系统[10]，静力系统是通过骨骼、韧带与筋膜的相互作用，使人体保持稳定的姿势；动力系统是通过肌肉进行伸缩运动，使人体产生相应的活动。由此可见，经筋囊括了人体的肌肉及其附属组织，十二经筋是人体保持平衡的姿势和进行运动的根基。

2.2 经筋的病理机制

《灵枢·经筋》中记录了“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”《灵枢·经筋》指出寒邪收引凝滞，经筋组织拘急痉挛，引发“筋急”；热伤津耗气，经筋组织弛纵不收，产生“筋纵”，这是寒热外邪引起经筋病变的主要机理。从生物力学的角度来看，由于“超阈值”的外力作用于人体的筋肉，使人体的“应力点”造成损伤，并产生了相应的经筋病灶点，病灶点疼痛刺激机体产生保护性反射，继发性损伤产生，损伤由点及面不断演发，最终引起了经筋病变。在壮医经筋学方面的研究[11]认为，人体维持正常的生理机能，需要“三道”“两路”的畅通平衡，若人体正气虚弱，受内外病邪侵犯或外力损伤，会使“三道”“两路”发生堵塞，相应的阳性病灶点形成影响了人体肌筋系统的正常运动功能。现代医学研究认为，膝骨关节炎疾病的发生与“经筋”密切相关[12]，膝关节结构极为复杂，是人体最重要的承重关节，其所含有肌肉、关节、肌腱韧带、神经十分丰富，且关节活动度较大，是极易损伤的人体关节。膝关节及其附属组织在日常生活中不断劳损和修复，形成了诸多的经筋病灶点，病灶点疼痛刺激人体产生保护性反射，引发经筋病变。

3 经筋疗法对KOA 的治疗原则

经筋病的治疗，以推拿、针灸、拔罐治疗为主。谭涛等[13]认为理筋手法改善经筋病症状疗效显著，可逆转病变部位机械性因素，改善血流而缓解痉挛。现代医学研究表明，肌肉筋膜受损后会有炎症表现，主要机理为渗出液积聚在受损组织局部，逐渐在肌纤维及筋膜间蔓延，进一步引起肌肉纤维化及粘连，最终形成了肌肉的激痛区，即经筋的病灶点。医者通过对病人病灶点进行松筋推拿，肌肉的痉挛状态可得到明显的缓解，最后筋脉恢复到正常的生理功能。基于经筋疗法对经筋病变的干预，不仅积累了临床经验，韦英才教授还认为[14]，人体经筋亏损夹外邪内侵时，容易形成病理性“筋结”，应当重视“因结致病”的致病机理，根据“筋结”的形成性质，使用“松结，解解，破结”的相应法则，从而达成 “松筋为主，解结为要”的手法要求，完成相应手法后，最后再对病人的病候性质进行辩证，从而配合火针或拔罐等相应治疗。

4 经筋疗法治疗KOA 的临床应用

4.1 手法治疗

经筋手法是以手或肢体其他部位，以按、揉、推、擦、捏、复位等直接对特定经络穴位或者筋结部位进行治疗的方法，在治疗KOA 具有较好的临床疗效。陈宇等[15]运用经筋手法治疗足太阳经筋型KOA 患者，取患者仰卧位，沿太阳经筋方向手法松解经筋结灶点，以梳理膝关节周围软组织。结果显示经筋组疗效显著高于普通推拿组，说明经筋手法治疗KOA 存在良好效果，通过手法对筋结点进行点、按、弹、拨等操作，有效延缓膝关节周围肌肉萎缩，提高膝关节的筋-肌肉-骨节构稳定性。李超等[16]用经筋手法对患侧膝股四头肌肌群先施以㨰法，再以拇指点按膝周组织，最后循足阳明经筋取穴（伏兔、血海、梁丘等）以重按，增加经筋血气运行。转换为俯卧位，弹拨腘窝部肌群，按揉太阳经经筋穴位（委中、委阳、承山等）。在以单独经筋疗法点穴操作治疗可对膝关节软骨损伤的修复存在促进作用，在吕亚南等[17]研究中，采用彩色多普勒超声检查动态监测治疗过程发现，经筋点穴疗法治疗KOA 后，退变关节软骨厚度有明显增厚，也可使膝关节囊-腔内的关节液代谢正常化[18]，减少炎性反应续发，进一步降低急慢性滑囊炎发生的可能性[19]，证实经筋疗法治疗KOA 的疗效。分析相关研究发现，诸多学者在使用经筋理论治疗KOA 时，按照肌肉-经筋穴位相结合治疗为规律，达到肌肉放松同时，也可刺激经筋气血的传输。

4.2 经筋针刺

经筋针刺以“筋结”“横洛”等为基，采取“以痛为腧”的选穴原则。其针刺疗法是临床上治疗各种慢性疼痛及保健护理常用的技术，具有操作简便、安全性高、疗效可观的优势，被广泛认可和喜爱。它能调和营卫阴阳、通经活络、扶正祛邪等作用，现代医学研究认为能清除炎性代谢物、缓解痉挛、改善血管及淋巴微循环，有效改善临床疼痛症状。严威昌[20]沿经筋循行路线寻找KOA 筋结病灶点，在病灶点上、下各1 寸位置施以经筋刺法与电针治疗相对照，结果显示经筋针刺组临床疗效为92.50%，明显优于电针针刺组的70.0%，且治疗后VAS 评分、Lequesne-Mery 评分下降幅度明显低于初始基线，可说明经筋疗法的独特功能。

以同样的选穴原则，顾青[21]在87 例KOA 患者接受经筋刺法施治过程中，进针犊鼻、 内膝眼等穴位后，辅助以捻转平补平泻手法，疗效较佳，未见不良事件发生。在聂斌等[22]研究中也是以“以灶为腧”的原则，选取足三阳、三阴经筋分布在膝、踝、髋等处结聚的病灶点，但是针刺的方向和定位与严威昌[20]研究不一样，该研究则在经筋病灶点正中、两旁分别刺入三针，使三针共同朝向病灶点，形似环状针阵，施行滞针法，设立普通针刺、西药两组对照，分别施治每周5 次，2 周为1 疗程。结果显示齐刺滞针经筋疗法治疗总有效率93.3%，其有效率高于针刺对照组和西药组。说明齐刺法可加强针感强度，同时施以滞针法可快速松解软组织粘连。齐刺滞针经筋疗法止痛效果明显，对于改善经筋的阻滞情况效果优良，提高患者生活质量。诸多临床研究发现，单一以经筋疗法施治尚存在疗效局限，所以在考虑多种治疗方案结合治疗成为佳话，在经筋针刺的同时，辅以温针灸技术可很好的改善患者局部的血液循环，增强组织的新陈代谢情况，对患者膝关节的功能恢复有极大的作用[20]，促进KOA康复以及术后预防护理。在对膝关节置换术后的康复治疗中，金辉等[23]通过对患者筋结点进行分筋、理筋手法，先手法后针刺，动静结合，在根据步态分析评估，深入评价经筋疗法的疗效。步态分析结果显示步态参数明显改善。结果说明了经筋疗法有松解黏连，纠正关节错位，放松软组织的作用，恢复膝骨关节骨与肌肉之间的生物力线平衡，经过经筋疗法治疗后，可明显改善KOA 术后患者的步行能力，对膝关节置换术后患者的步态纠正起到促进作用。

综上所述，运用手法、针刺以及联合其他疗法对KOA 施治，可有效清除经筋结灶点，缓解KOA患者的疼痛症状，改善膝关节的活动功能，延缓KOA 的相关并发症进一步发展，具有较好的临床借鉴意义。

5 总结

KOA 是一种慢性骨关节疾患，好发于中老年人，其主要表现多为膝关节疼痛、肿胀和功能障碍。有研究[24]提到生物力学因素可能是其主要影响原因。解剖学上，腰部及下肢肌肉群对膝关节的正常屈伸运动有协同参与作用。从经筋理论来看，经筋损伤导致了运动力学线上的肌肉点-线-面-体的损伤[25]，形成了结筋病灶点，引起了局部软组织渗出、粘连、钙化、挛缩、缺血。壮医经筋疗法将古典十二经筋理论和壮医理筋术进行融合，充分结合解剖学定位标准，寻找肌肉的痛性筋结点进行松解，可以使受损的筋膜气血畅通，局部软组织水肿、粘连得以改善，临床上应该鼎力推行[26]。且在脊柱-关节平衡理论中[27]，膝关节的力线失衡，对脊柱“中流砥柱”结构力线存在倾斜牵扯，当脊柱受力平衡失调，就会导致脊柱小关节紊乱，肌肉等软组织痉挛，使神经、血管挤压，膝关节的神经支配来源于脊柱，反过来加重膝关节的病变。另有研究[28]，肌力系统稳态失调可导致局部关节应力分布不均匀能引起肌肉代谢异常，炎性物质亦存在代谢障碍，加剧局部循环恶化，引发疾患。因此膝关节局部力学稳态失衡是导致KOA 发病的关键[29]。故在对周围的经筋结灶点进行松解的同时，还应当注意保持力学平衡，调整脊柱-膝关节力线，改善膝关节动静力平衡，才能使KOA 的治疗达到更好的疗效。但在回顾目前运用经筋疗法治疗膝骨关节炎的研究中，运用经筋疗法治疗膝骨关节炎的机理较少、尚缺乏大样本的随机对照、双盲的循证医学临床数据库，且临床研究进度较滞后。故有研究[30]认为，经筋疗法的临床调研仍需要更多的大样本数据进行分析，才能使经筋理论得到更大的发展，使之发展成鲜明的民族特色治疗体系，更好的服务于临床。因此今后应该在经筋疗法治疗膝骨关节炎的研究机理进一步发展，丰富大样本的随机对照、双盲研究数据库，为膝骨关节炎的治疗开拓新思路。