高蒙蒙，朱慧云，袁凡

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000)

0 引言

随着儿童消化内镜技术的普及，结肠镜、小肠镜、胃十二指肠镜检查在儿童疾病中应用越来越广泛[1]。相对于成人，儿童由于年龄小、身心发育不成熟，认知能力较差，更易产生恐惧和焦虑情绪[2]，并且儿童沟通、耐受力能力较弱，各重要脏器功能发育不完善。经过多年的不懈努力，我国的消化内镜技术已发展的非常成熟，各种利用内镜诊断疾病，在内镜下完成治疗等，均有很大的成就，不同的医院，消化内镜护士均有一套高效安全的护理配合管理流程，但在儿童消化内镜诊疗过程中，很多医院均未常规开展儿童消化内镜诊疗技术，特殊病情需开展儿童消化内镜诊疗时，护理配合管理流程，也是按照成人管理流程处理。因上述儿童自身的特殊性，护理配合管理流程也应具备特殊性，经查阅文献，国内儿童消化内镜诊疗中的护理配合管理流程，各医院均无系统的合理的配合流程。为探讨我院儿童消化内镜诊疗中的护理配合管理流程及风险防范，我院从168例患儿行消化内镜诊疗中的护理配合流程中，摸索经验，开会讨论，最终确定一套成熟高效的护理配合管理流程，现将护理配合介绍如下。

1 临床资料

收集2021年5至2021年12月在我院接受消化内镜诊疗的患儿168例，男89例，女79例，单独胃镜97例，单独肠镜52例，胃镜肠镜同时进行19例。年龄1-12岁，平均年龄（7.12±3.68）岁。纳入标准：（1）ASA（American society of Aneshesiologists(ASA)p hysical status classification system）分级Ⅰ或Ⅱ级；（2）NYHA（New York Heart Association）心功能分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：（1）消化道急性穿孔；(2)完全性肠梗阻，凝血功能异常；（3）患有呼吸道感染或哮喘。所有患儿诊疗前均由监护人签署知情同意书。

2 护理

2.1 诊疗前准备

2.1.1 访视评估患儿

诊疗前一日，住院患儿内镜护士查看患儿病历，初步判断是否存在禁忌证，因清醒状态下，儿童无法配合完成诊疗，故采用无痛胃肠镜，所以还应判断是否需要让病房医生请麻醉科会诊。去病房访视患儿，进一步评估患儿是否能进行诊疗，包括ASA分级，NYHA心功能分级，张口度，颈后仰程度，有无打鼾或呼吸睡眠暂停综合征等。告知患儿及家属饮食注意事项及胃肠道准备方法。行胃镜检查患儿，6-8h前进食清淡饮食后禁食，检查前2-3h应给儿童提供清澈的液体避免脱水[3]，检查前4h以内10-15min以上口服8-10m L盐酸达克罗宁胶浆祛除泡沫。行肠镜检查患儿，＜2岁患儿，应在检查前一天采用清流质饮食，并进行生理盐水灌肠（5mL/kg），还可以考虑使用PEG电解质散或乳果糖；≥2岁的患儿，可使用高剂量分次的PEG（polyethylene glycol）电解质散进行肠道准备，检查前8-12h第一次服用，检查前4-6h第二次服用，每次用量不超过50m L/kg，每次服用时间不超过1h，总量不超过4L，若接受度较低，可使用乳果糖或番泻叶加蔗糖[4]。肠镜检查前4h需服用二甲硅油，能有效的减少胃肠道内气泡，并显著提高患儿对检查的耐受度[5]，使用低剂量（200mg），与高剂量（1200mg）相比，耐受力和效果无差异，但低剂量在BS评分和费用方面凸现出优势[6]。为避免影响镜下结果，前一日禁食火龙果、奇异果等带有颜色和果籽的食物[7]。有无进行新冠肺炎核酸检查。若为门诊患儿，可检查前一日电话评估与告知上述内容。分时段预约患儿进行内镜诊疗是落实人性化关怀的措施，更有利于加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的开展。

2.1.2 诊疗环境的布局

诊疗环境中，消化内镜中心所涉及到的设备、药品、耗材等品种繁多，合理化的管理与布局，可使得诊疗事半功倍，诊疗过程中均能及时获取与安放。7S管理，显得尤为重要，7S源于日本丰田公司的一种现场管理法，是整理、整顿、清洁、清扫、素养、安全、节约7项内容的循环，消化内镜中心可定制专用储物柜，内镜护士每日需对储物柜的药品与耗材按基数（基础可按照每日需求量的1.5倍制定）补充，补充时按照“左进右出”原则，消毒后的胃肠镜置于清洁转运车内用无菌单包裹后放在固定位置，按照建筑物布局合理摆放吸引装置、内镜主机、内镜清洁转运车、内镜污染转运车、麻醉机、监护仪、储物柜等位置，并贴固定标识地标。每日需对擦拭麻醉机、内镜主机、储物柜、内镜转运车等。内镜护士应提高自身素养，认真对待每一项工作，不敷衍，不弄虚作假。确保无过期的药品与耗材，落实胃肠镜消毒制度。某些近效期药品与耗材，可与其他使用频繁的科室对换，避免浪费[8]。

2.1.3 心理护理

在得知将进行内镜诊疗时，患儿及家属均有焦虑与恐惧，患儿对检查的害怕以及得知检查过程中无家属陪伴的孤独，家属则担心检查的效果以及是否会出现不好的诊断结果，内镜护士善用沟通技巧，可先与患儿沟通交流，建立一定的熟悉关系，使得检查时患儿对自己不陌生，以消除或减轻恐惧与不安；内镜护士可告知患儿家属内镜检查的方法，使得患儿家属知晓此检查技术已很成熟，消除顾虑。

2.2 诊疗中的管理

2.2.1 患儿的管理

行胃镜检查患儿，询问最后一次饮食时间与性质，服用祛泡剂时间等；行肠镜检查的患儿，采用Boston量表（表1）和Bubble量表（表2）联合的方式从不同角度评估儿童的肠道清洁度[4]。研究表明可采用VAS评分来评估儿童对不同剂型清肠剂的可接受度[9]。与内镜操作医生，麻醉医生，三方共同核对患儿信息。换牙期患儿应特别关注有无松动的牙齿。协助患儿摆好左侧卧位，屈膝，头后仰前屈（此体位有利于诊疗时入镜以及麻醉后气道充分开放）[10]，如患儿不配合，可在麻醉后摆放体位。为患者建立静脉通道，适当补充加温的液体，因患儿禁食水，均会出现不同程度的低血容量，为患儿盖被保暖，必要时采用w armtouch加温，加温时不可直接接触皮肤，防止烫伤。

表1 肠道准备质量的Bosto n量表评分标准

表2 肠道准备质量的Bubble量表评分标准

2.2.2 诊疗用物的准备

检查内镜主机、胃镜、肠镜是否处于备用状态（检查光源是否正常，测试是否漏气漏水）；备好吸氧装置、吸痰装置、除颤仪并处于备用状态；准备活检钳、止血夹、牙垫、吸痰管、吸氧管或吸氧面罩、注射器若干；配置好祛泡剂，去甲肾上腺素、无菌水备用；备好标本瓶、干纱布、带1∶250-500的多酶溶液的纱布。

2.2.3 心理护理

采用儿童状态-特质焦虑问卷（The Statetrait Anxiety Inv entor y for Child r en，S T A I C）和儿童情感表现量表（（T h e Child ren’s Manifestation Scale，CEMS）评估患儿心理状态，可为患儿讲述故事、准备玩具、播放喜欢的动画片等，分散患儿注意力，消除恐惧与焦虑[11]。

2.2.4 安全管理

患儿是一个特殊群体，活泼好动但缺乏自我保护意识，而语言及表达沟通能力又不足，所以相对于成人，更容易坠床，因此，患儿躺倒诊疗床后，禁止离开患儿身旁，必要时予以约束，诊疗过程中，可用采用约束带固定患儿[12]。

2.2.5 诊疗的护理配合

待麻醉后，行胃镜检查患儿，为患儿放置牙垫；行肠镜检查患儿，用羧甲基纤维素钠胶浆纱布润滑肠镜外周，不可触及光源，以免影响肠镜检查时的清晰度[13]。医生诊疗过程中，内镜护士可观察患儿生命体征以及诊疗进度，如遇诊疗不顺利时，可采用四手操作法，四手操作是指护士在操作中扮演医生助手的角色，承担助手的职责，医护合作共同完成检查的方法，该方法的优势定位准确、视野固定等[14]。如需活检，配合医生完成标本采集，不同部位的标本置于不同的标本瓶，及时送检，如因病情或活检导致出血，可用去甲肾上腺素溶液喷洒止血，如效果不佳，可采用止血夹止血，必要时请外科手术治疗。诊疗结束后，及时用含多酶溶液的纱布擦拭内镜外周，在多酶液中反复送气送水10s，抽吸＞10s使管道内充满多酶液，然后取下内镜，盖上防水盖，用污物内镜转运车送至内镜消毒中心消毒[15]。

2.3 诊疗后的护理

2.3.1 并发症的观察与处理

密切观察患儿生命体征，如发生低氧血症，分析低氧血症原因，如呼吸道梗阻导致，可托下颌充分暴露呼吸道或置于口鼻咽通气道，如麻醉引起的呼吸过浅，可用吸氧面罩吸氧或简易呼吸球囊辅助通气，必要时通知麻醉医生处理；如患儿感觉疼痛，采用NRS评估疼痛程度，并分析疼痛的原因，如是腹痛，告知患儿及家属肠镜检查时，会向肠道中注入大量气体，待气体排除后腹痛方可缓解，如是操作引起的疼痛，可给予安慰，设法分散患儿注意力[16]，必要时通知医生予以药物镇痛；如患儿口渴，可采用沾水的棉签湿润口唇，不可口服，以免引起误吸；如出现低血压，可补充液体，增加血容量；如患儿烦躁，可予以沟通，效果不佳适当约束，必要时通知麻醉医生镇静处理。

2.3.2 心理护理

患儿诊疗结束后，可让患儿家属陪伴，抚摸患儿双手，待患儿苏醒后，亲吻患儿额头[17]，并且苏醒室可播放患儿爱听的童谣；此时，患儿家属也会有不同程度的恐惧与焦虑，一方面担心诊疗结果，一方面担心患儿苏醒情况及心疼患儿，内镜护士可第一时候告知诊疗结果，为家属讲解苏醒过程，使得家属了解相关知识后消除恐惧与焦虑。

2.3.3 健康宣教

诊疗后取半卧位，不仅舒适，而且有利于呼吸[18]；常规内镜检查告知家属患儿诊疗后2h禁食水[19]，2h后先进食清淡易消化饮食，如白米粥等，开始进食水时，可先饮用一小口，如无呛咳，可恢复正常饮食水；特殊情况下，放置止血夹或者特殊病情需要禁食者，增加禁食水时间，经医生查房后决定进食水时间；如有活检，告知家属5个工作日后取活检报告。

3 讨论

消化内镜诊疗消化道疾病，在临床使用已非常普遍，可以很直观的识别消化道疾病，操作简单结果准确。但在儿童人群中还未推广与普及，儿童是一个特殊人群，耐受力差，自身调节与应变能力较低，诊疗前后病情变化较快。所以本研究总结了儿童消化内镜诊疗全过程中的护理配合管理与体会，包括诊疗前的随访与禁食水宣教、心理护理；诊疗中的护理配合与用物准备；诊疗后的心理干预与优质护理。有了内镜护士高效合理的护理管理，可有效确保诊疗顺利开展及结果的准确率，提高周转率，并可提高患儿舒适度、家属满意度，加强就医体验感。