欧阳松，舒文韬，刘波，吴佳航

（四川省第二中医医院 杜氏骨伤科，四川 成都 610031）

0 引言

膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是由老化、炎症、损伤、遗传或其他原因引发的以关节软骨的退变及继发性的骨质增生为主要表现的一种慢性退行性骨关节疾病，多见于中老年人。随着人口老龄化的发展，膝骨关节炎的发病率显著提高[1]。本病主要症状为关节疼痛、活动受限[2]等，且病程长，易反复发作，对患者和社会造成巨大的经济负担，严重影响患者的关节功能和生活质量[3]。我科采用杜氏理筋手法结合艾灸治疗老年膝骨关节炎，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择四川省第二中医医院杜氏骨伤科2020年11月至2022年01月收治的120老年膝骨关节炎患者，随机分为试验组和对照组各60例。试验组中男24例，女36例，年龄65～80岁，均数（69.75±4.78）岁，病程6月～10年，均数（3.14±2.51）年；对照组中男25例，女35例，年龄65～82岁，均数（70.38±5.32）岁，病程3月～10年，均数（3.38±2.75）年。两组性别经卡方检验，χ2=0.034，P=0.853＞0.05，年龄经t检验，t=-0.686，P=0.494＞0.05，病程经t检验，t=-0.486，P=0.628＞0.05，说明两组患者在性别、年龄等一般资料差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2019年《中国老年膝关节骨关节炎诊疗及智能矫形康复专家共识》[4]中的老年膝骨关节炎诊断标准进行制定。

1.3 纳入标准

①男、女不限，年龄≥65周岁；②符合上述诊断标准的临床症状与体征；③自愿参加此项研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准者；②心、肝、肾脏及其他重要器官严重疾病，如恶性肿瘤等；③膝关节急性损伤或有膝关节创伤史者；④急慢性感染性疾病患者，及膝关节严重畸形或痛风性关节炎等；⑤皮肤过敏或有破溃的患者；⑥患有精神疾病及意识障碍者等。

2 治疗方法

2.1 试验组

试验组采用杜氏理筋手法结合艾灸治疗，并指导患者进行功能锻炼。

2.1.1 杜氏理筋手法

操作要点[5]：①患者俯卧。术者位于患侧，分别在环跳、殷门、委中、承山穴处作㨰法，持续2-3分钟；②在环跳穴、委中穴处作顺或反时针方向的揉法，力度由中至重，持续2-3分钟；③双手拇指分别置于患侧腓肠肌内外侧头处作分筋，力度深透，持续2-3分钟；④患者仰卧。术者在阴市、足三里穴处作㨰法，持续2-3分钟；⑤掌根揉股四头肌腱，持续2-3分钟；掌揉髌骨及内外膝眼，持续2-3分钟；⑥分别在股四头肌腱、髌韧带、髌骨周缘、内外侧副韧带处做拿法，持续2-3分钟；⑦分别在髌骨底、髌骨尖及髌骨两侧做分筋，力度深透，速度缓慢，持续1-2分钟；⑧分别在膝关节缝、内外侧副韧带处做分筋，力度深透，持续2-3分钟；⑨双手小鱼际掌侧分别置于患侧髌底、髌尖或髌骨两侧，依次作搓法，以局部出现明显的温热感为度。手法力度柔和，操作细致，治疗过程根据患者反映调整手法。共约15分钟，每日1次，7次为1个疗程，连续治疗4个疗程。

2.1.2 艾灸治疗

操作方法：患者仰卧，用双孔艾灸盒进行操作。将艾灸盒交替放于伏兔、血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里、阿是穴处，施灸过程中注意巡视。共约20分钟，每日一次，7次为1个疗程，连续治疗4个疗程。

2.1.3 功能锻炼

具体方案：指导患者循序渐进进行膝关节功能锻炼[6]。患者仰卧，膝关节伸直，下压腘窝，绷紧股四头肌，让髌骨缓慢向近心端移动，保持5-10秒钟后放松5秒钟，每次练习5-10分钟；再抬起患肢呈60°，在空中坚持10-20秒钟，放松5秒钟后再次抬起练习同样的动作，每次练习5-10分钟；最后屈曲膝关节、髋关节，背伸踝关节，在空中做蹬自行车动作，每次练习5-10分钟。每日练习2-3次，每次15-20分钟。

2.2 对照组

对照采用玻璃酸钠注射液关节腔灌注结合艾灸治疗，并指导患者进行功能锻炼。

玻璃酸钠注射液关节腔灌注 操作方法：选择规格为2.5mL∶25mg的玻璃酸钠注射液（商品名：佰备）。患者仰卧，膝关节屈曲呈90°，充分暴露患膝，消毒，从髌下外侧穿刺进针，当出现落空感时，回抽无血后注入玻璃酸钠，（当关节腔有大量积液时，可先抽出积液再注入玻璃酸钠），拔出针头，再次消毒后，给予无菌敷贴包扎，缓慢屈伸膝关节3-5次，使其均匀分布于关节腔中。 每周治疗1次，每次2.5mL，共计治疗5次，至最后一次注射结束后，试验结束。

艾灸操作方法、功能锻炼方案同试验组。

3 观察指标

观察治疗前后试验组、对照组VAS评分[7]、WOMAC评分[8]、SF-36生命质量量表评分[9]等评估患者疼痛、关节功能和生活质量改善情况。

3.1 VAS评分

分别于治疗前、治疗后对患者进行VAS评分。医生取刻度为10cm一条直线，直线的一端为0（无痛），另一端为10（剧痛），0～10表示疼痛程度逐渐加重，由患者对自身疼痛情况进行打分。分值越大表明疼痛越重。

3.2 WOMAC评分

分别于治疗前、治疗后对患者进行骨关节炎指数（WOMAC）评分。评分内容包括疼痛、僵硬、活动三个方面，共计24项，每个项目从无到非常严重，分别为0～4分，将分数相加即得总分。分数越高表明关节炎越严重，关节功能越差。

3.3 SF-36生命质量量表评分

分别于治疗前、治疗后对患者进行SF-36生命质量量表评分。评分内容包括一般健康状况、生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、精神健康等8个维度，以及健康变化指标，将分数相加即得总分。分数越高表明生命质量越高。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]拟定。①临床控制：患者无明显疼痛、肿胀等症状，关节功能恢复正常；②显效：患者疼痛、肿胀症状基本消失，功能基本正常，可正常参与工作及活动；③有效：患者疼痛、肿胀症状较前改善，关节活动较前改善，参与工作及活动的情况较前改善；④无效：患者疼痛、肿胀症状较前无改善，甚至加重。

总有效率=（临床痊愈+显效+有效）/n×100%

5 随访

于治疗结束后3月对患者进行随访，对患者进行WOMAC评分。

6 统计学方法

7 治疗结果

7.1 VAS评分

由表2可知，经t检验，两组患者治疗后VAS评分均低于治疗前，且试验组低于对照组。其中组内比较，试验组治疗前后t=12.067，P=0.00（P＜0.05）；对照组治疗前后t=10.736，P=0.00(P＜0.05)。组间比较，经t检验，t=-2.269，P=0.025（P＜0.05）。由此表明，两种疗法均能够较好缓解患者膝关节疼痛症状，且试验组疗效优于对照组。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：＊：与治疗前相比，P＜0.05；#：与对照组相比，P＜0.05。

组别n（例）治疗前治疗后试验组605.02±1.262.71±1.44＊#对照组604.90±1.133.26±1.21＊

7.2 WOMAC评分

由表3可知，两组患者治疗后WOMAC评分均低于治疗前，且两组之间差异无统计学意义。其中组内比较，试验组治疗前后t=8.845，P=0.00（P＜0.05）；对照组治疗前后t=9.512，P=0.00（P＜0.05）。组间比较，治疗后经t检验，t=-0.437，P=0.663（P＞0.05）。由此表明，两种疗法均能够较好降低患者WOMAC评分，改善患者膝关节功能，且改善程度相当。

表3 两组治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

表3 两组治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：＊：与治疗前相比，P＜0.05；△：与对照组相比，P＞0.05。

组别n（例）治疗前治疗后试验组6044.40±11.1629.70±12.93＊△对照组6045.12±9.5530.72±12.53＊

7.3 SF-36生命质量量表评分

由表4可知，两组患者治疗后SF-36生命质量量表评分中，治疗后总分均高与治疗前（P＜0.05），且治疗后两组患者差异无统计学意义，其中两组患者治疗后一般健康状况、生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛均高于治疗前（P＜0.05），余差异无统计学意义。治疗后试验组躯体疼痛、生理机能评分均高于对照组（P＜0.05），余差异无统计学意义。由此表明，两种疗法均能够较好改善患者生活质量，且改善程度相当，其中一般健康状况、生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛方面均明显得到改善，健康变化、情感职能、精力、精神健康方面无明显改善；在躯体疼痛、生理机能方面，试验组优于对照组。

表4 两组治疗前后SF-36生命质量量表评分比较（±s，分）

表4 两组治疗前后SF-36生命质量量表评分比较（±s，分）

注：＊：与治疗前相比，P＜0.05。#：与对照组相比，P＜0.05。

组别n（例）时间一般健康状况健康变化生理机能生理职能情感职能试验组60治疗前51.90±13.9647.08±12.2635.25±22.8724.17±39.0582.78±34.44治疗后57.60±16.18＊48.75±14.8650.50±24.52＊#43.75±43.82＊86.11±30.86对照组60治疗前51.40±12.5146.25±13.6734.41±20.1320.83±37.4477.22±39.53治疗后55.23±13.03＊47.08±15.3341.91±22.59＊40.00±44.67＊81.67±35.48续表4组别n（例）时间社会功能躯体疼痛精力精神健康总分试验组60治疗前63.13±19.3147.45±14.7669.42±14.9375.20±15.96496.37±122.07治疗后71.46±21.48＊61.35±15.31＊#71.33±11.8676.33±13.80567.19±134.45＊治疗前63.33±20.0548.95±13.0970.08±14.2575.47±14.18487.95±122.06治疗后75.21±20.26＊54.90±13.85＊71.41±11.4376.53±11.59543.96±123.08＊对照组60

7.4 不良反应观察

两组患者均无皮肤损伤、皮下瘀血等不良反应发生。

7.5 疗效统计

由表5可知，试验组总有效率为95%，对照组总有效率为87%，试验组临床痊愈率10.0%，显效率为60.0%，有效率为16.7%，无效率为13.3%；对照组临床痊愈率为3.3%，显效率为25.0%，有效率为48.3%，无效率为23.3%。两组卡方检验得χ2=21.540，P=0.00＜0.05，差异有统计学意义。

表5 两组治疗后疗效比较[n(%)]

7.6 随访

由表6可知，两组患者3月后随访WOMAC评分均低于治疗前，高于治疗后，且两组之间差异无统计学意义。其中组内比较，试验组3月后随访与治疗前t=6.614，P=0.00（P＜0.05），3月后随访与治疗后t=-8.412，P=0.00（P＜0.05）；对照组3月后随访与治疗前t=7.979，P=0.00（P＜0.05），3月后随访与治疗后t=-7.761，P=0.00（P＜0.05）。组间比较，3月后随访经t检验，t=-0.186，P=0.853（P＞0.05）。由此表明，治疗结束后3月随访，两种疗法均有一定远期疗效，但患者膝关节功能均有下降，且下降程度相当。

表6 两组治疗治疗前、治疗后与3月后随访WOMAC评分比较（±s，分）

表6 两组治疗治疗前、治疗后与3月后随访WOMAC评分比较（±s，分）

注：＊：与治疗前相比，差异有统计学意义。#：与治疗结束后相比，差异有统计学意义。△：与对照组相比，差异无统计学意义。

组别n（例）治疗前治疗后3月后随访试验组6044.40±11.1629.70±12.9332.43±12.86＊#△对照组6045.12±9.5530.72±12.5332.87±12.71＊#

8 讨论

膝骨关节炎发病机制尚未完全清楚，现代医学认为本病的发病是在细胞因子及生物力学等多因素综合作用下，膝关节软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者生成、代谢平衡出现紊乱的结果[11]。本病属于中医学中“骨痹”“痹证”范围，如《素问》曰：“病在骨，骨重不可举，……名曰骨痹。”其主要病因为外感风寒湿、肝肾不足、痰浊瘀血、劳损及外伤等[12]，病机为：本虚标实、虚实夹杂。

膝骨关节炎的治疗原则，主要是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量[13]。西医方面，其治疗方法较多，如超声、冲击波治疗、磁疗等物理治疗；口服药物治疗如非甾体抗炎药、软骨保护剂等；关节腔注射治疗如玻璃酸钠、臭氧、富血小板血浆等；必要时可采取关节镜等手术治疗[14]。中医方面，主要有中药内服、中药熏洗、针灸、推拿等治疗方法，具有活血化瘀、散寒止痛等功效，均起到良好的效果，并且格价低廉，副作用小。此外，患者针对病变膝关节进行适当的功能锻炼，如进行膝关节屈伸及股四头肌功能锻炼等，可条达局部气血，滑利关节，增强膝关节的稳定性。

杜氏骨伤流派是四川省著名骨伤流派，代表人物杜自明、杜琼书等在四川乃至全国都具有较大影响力。杜氏理筋手法为杜氏骨伤治疗筋伤疾病的特色手法，以细腻柔和为特色，对于病变膝关节，主要通过㨰法、拿法、分筋、理筋、点穴等手法，来达到行气止痛、活血化瘀、舒筋通络等作用。艾灸具有逐寒祛湿、蠲痹止痛、回阳扶正[15]的作用，马永池团队进行研究表明[16]，艾灸与运动疗法结合可有效改善对患者膝关节活动度，并降低疼痛评分、提升膝关节功能。同时患者进行适当的膝关节功能锻炼，可增强膝关节的稳定性，防止和延缓关节软骨的退变[17]。

本研究显示，杜氏理筋手法结合艾灸治疗老年膝骨关节炎，可有效改善患者疼痛、关节功能和生活质量，在疼痛、生理机能改善方面及疗效优于玻璃酸钠注射液关节腔灌注结合艾灸治疗，且具有一定远期疗效。并且因治疗无创，安全性高，价格低廉，适合在基层进行推广。