李 艺，张 艳

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）简称“冠心病”。据《中国心血管健康与疾病报告2019》数据统计，自2012年以来，CHD发病率持续增长[1]。中医药防治CHD的临床疗效显著，找出该病发病各阶段的病机，针对性地进行治疗是关键。张艳教授是国家二级教授，博士研究生导师，辽宁省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，辽宁中医药大学附属医院心血管病专家，其从事临床医疗、科研、教学工作30余年，提出“虚”“瘀”“痰”“毒”“风”为CHD的主要病机，现将“虚、瘀、痰、毒、风”致病机制浅谈如下。

1 CHD的西医认识

CHD是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，临床常分为无症状性CHD、缺血性心肌病、心绞痛、心肌梗死、心源性猝死5种类型[2]。动脉粥样硬化（AS）是CHD主要的病理基础，关于AS产生的机制有较多理论研究，如内膜损伤反应学说、血栓形成和血小板聚集假说、脂质浸润学说、血管平滑肌细胞增生学说及慢性炎症学说等[3]。在高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的作用下，血管内皮细胞受损，内膜通透性改变，低密度脂蛋白（LDL）在内膜下积聚并经氧化修饰成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），进而激活吞噬细胞转变为泡沫细胞，泡沫细胞聚集形成脂肪斑块。内皮细胞受损，血小板黏附积聚，合成并分泌大量炎症细胞因子和血管活性物质，促进平滑肌细胞迁移至内膜并增殖，致使内膜增厚[4]。脂肪斑块与血管内膜不断增大、变厚，逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，引发心肌缺血或心绞痛；动脉粥样硬化进一步发展，斑块破裂、血小板聚集并发血栓形成，使血管急性闭塞，导致心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等急性心血管事件发生。

2 CHD的中医认识

CHD归属中医“胸痹”“真心痛”等范畴。《金匮要略》载:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”指出胸痹心痛的病机为阳微阴弦，证属本虚标实。张艳教授提出，“虚”“瘀”“痰”“毒”“风”贯穿CHD发病全程，气虚在先，推动无力，血行受阻，心脏失于濡养，因瘀致痰，痰瘀互结，闭阻心胸发为胸痹；痰瘀日久郁而化毒，痰、瘀、毒共同致病使病情进一步发展；热极生风，风邪扰动，导致不稳定斑块脱落，可引发真心痛。在CHD的发生发展过程中，证候是不断变化的，具有自身的变化规律。

2.1 CHD形成初期的“虚” CHD好发于40岁以上人群[5]。《千金翼方》言:“人年五十以上，阳气日衰……心力渐退。”年老体虚，先天禀赋不足，或过度劳累，均可引发CHD。张仲景提出胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”，“阳微”即心阳不足，“阴弦”即痰、瘀、阴寒等邪气上乘于胸，痹阻心脉。中医认为，人年逾五十，上焦心阳虚衰，会影响津血的正常运行，血行不畅易因寒凝而进一步加重病情，导致前胸闷胀、刺痛，浊阴不化则造成心肌梗死[6]。张艳教授认为，CHD辨证属本虚标实，以脏腑阳气亏虚为本，以痰浊、瘀血、寒凝为标[7]。本虚是导致CHD发生的先决条件，因虚致实、因实更虚是该病发生发展的关键。CHD形成初期多无症状或症状呈一过性且较轻微，虚证常见胸闷、心悸、乏力、气短、畏寒等症状。此期秉承“治本补虚为先，固护正气为要”的治疗原则，多选用黄芪、桂枝、人参等温补之品。相关药理研究表明，桂枝提取物、人参皂苷Rb3具有良好的抗动脉粥样硬化作用[8-9]。

2.2 CHD形成期的“虚”“瘀” 近年来有临床调研发现，瘀血与CHD有一定的关系。王传池等[10]对1990—2020年我国CHD中医证候的流行病学调查研究显示，频数较高的证候为血瘀证，占64.2%。张艳教授认为，年老体弱，脾气不旺，运化失权，生化乏源，则气血亏虚，脉道滞涩而成瘀，心脉不通则发为胸痹。瘀血与AS的形成关系密切，从血管壁内皮细胞受损开始，脂质浸入，血小板黏附聚集并释放生物活性物质，平滑肌细胞增殖，动脉壁弹性纤维破坏，最终引发冠状动脉管腔狭窄[11]。这些病理改变均可归属于中医“瘀血”范畴。另有学者研究认为，冠状动脉轻度狭窄以气虚血瘀证和心血瘀阻证为主[12]，临床表现为一般体力活动轻度受限，胸部刺痛且位置固定。孙思邈《备急千金要方》曰:“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣。”意在补脾气以治心。治疗以益气活血为原则，临床常选用补阳还五汤、八珍汤等。研究表明，补阳还五汤可改善糖尿病高脂血症大鼠的血液循环状态，降低血黏稠度，减少血小板黏附，抑制血小板聚集，抗AS形成[13]。

2.3 CHD心绞痛的“痰”“瘀” 随着人们生活水平的提高，青年人高脂血症的发病率明显上升[14]。高脂血症归属于中医“痰浊”范畴。张艳教授在临床实践中发现，高脂血症患者中痰瘀证更为多见。元·朱丹溪提出“痰瘀同病”理论，认为瘀血源于血液，痰浊源于津液，津血同源，两者不仅在生理上相互补充，在病理上也相互影响。《诸病源候论》曰:“诸痰者，此由血脉壅塞……故成痰也。”明确提出因瘀致痰的病理过程。《症因脉治》提及胸痹之因:“饮食不节……痰凝血滞……则闭食闷痛之症作矣。”饮食不当，易损伤脾气，脾失运化，聚湿生痰，痰阻脉络，血滞成瘀，因痰致瘀，终使痰瘀互结闭阻心胸，发为胸痹。疼痛可因劳而发，患者常于一般体力活动时便有明显的心绞痛症状，伴胸闷、倦怠、头晕等症状。在病理形态上，AS与中医的痰浊和瘀血证相似。AS的形成与脂质代谢紊乱、血小板聚集密切相关。研究表明，血脂谱中LDL可使巨噬细胞与平滑肌细胞转化为泡沫细胞，形成脂肪条纹（痰），受损的血管内膜激活促凝物质，抑制抗凝物质，引起血小板聚集（瘀），痰瘀胶着痼结于心脉，形成动脉粥样硬化性斑块[15]，心脉不通则痛。临床治疗时，注重痰瘀同治，据患者病情的不同，选药各有侧重。如赵贺[16]采用丹参饮合温胆汤辅助治疗痰瘀阻滞型稳定型心绞痛，结果表明该法能显著改善患者临床症状，减轻心肌缺血程度。

2.4 CHD不稳定型心绞痛的“痰”“瘀”“毒” 随着炎症致AS学说的兴起，有学者提出炎性反应在不稳定斑块形成的过程中扮演着重要角色[17]。大量炎症细胞通过趋化因子和黏附因子聚集到斑块中，使纤维帽结构变得薄弱，斑块变得不稳定。炎症归属于中医“毒邪”范畴。《金匮要略》云:“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”张艳教授提出，毒邪作为一种致病因素，多由诸邪蓄积、胶结凝滞而成。痰浊与瘀血作为CHD发病的两个重要病理因素，两者常相互影响，痰浊内停，血运不畅，瘀血内生，使得津液输布愈加不畅，进一步加重痰浊；痰瘀胶结，沉积血府，郁久腐化成毒，形成痰、瘀、毒相互胶结的复杂病理状态，加重病情。毒邪具有阴阳双重特性，既缠绵暗耗，又暴戾多变，与不稳定型心绞痛不发时如常人痛微、发时症重痛剧的特点颇为吻合[18]。毒邪致病病位更深，病情更重，病势更缠绵，临床多表现为静息痛，伴有灼烧感、心烦急躁、心悸等症状，可用大柴胡汤化裁治之。大柴胡汤具有化痰祛瘀、清热解毒的作用，可明显降脂，通过抑制白细胞介素-8（IL-8）的表达，减少炎症细胞浸润，起到延缓不稳定斑块形成的作用[19]。荣鸽璇等[20]应用大柴胡汤加减治疗不稳定型心绞痛患者，结果显示大柴胡汤能减少心绞痛发作持续时间和频率。

2.5 CHD心肌梗死的“风” 心肌梗死临床表现为剧烈胸痛，疼痛常从心前区放射至左肩、左臂、后背等部位，心电图、心肌损伤标志物检查均呈现动态变化，可见心肌梗死与风邪走窜不定、善行数变有相似的发病特点。风为百病之长，可分为外风和内风，临床观察发现外风、内风皆可引起心肌梗死。《太平圣惠方》云:“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络。”CHD常见于中老年人，年过四十，阴气自半，元气亏虚，致使心气不足，风邪易乘虚而入，与体内宿邪瘀血、痰浊相合，日久化毒，风痰、瘀毒内阻心脉，诱发真心痛。此外，体内痰瘀不清，日久化热成毒，痰瘀毒互结，既可阻碍气机，气机不畅而逆乱，热极生风，也可因痰、瘀、毒耗伤气阴，阴虚而生风[21]。当易损型斑块被循行于心脉之中的内风扰动，使停留的“有形实邪”由相对稳定转变为不稳定，斑块突然破裂，并在此基础上形成血栓，加重冠状动脉的狭窄程度，引发心肌梗死[22]。治疗时，临床应重视“风药”的应用。药理研究表明，多数风药具有扩张冠状动脉及外周血管、降压、调脂、改善微循环及心肌供血、抗炎、抗凝、抗血栓形成等作用[23]。

3 小结

“虚”是CHD的内在发病基础。CHD患者多年高体弱，五脏气血阴阳亏虚，尤以气虚为先。气虚推动无力，致津液、血液输布障碍，津凝为痰，血滞成瘀，阻滞于心脉，发为胸痹。“痰”“瘀”作为CHD的主要病理因素，两者常共同致病。血行不畅，心脉不通，血气不利则为水，聚而成痰，因瘀致痰，因痰致瘀，痰瘀胶结于心脉，故发为胸痹心痛。“痰瘀致毒”是CHD的重要病机。痰瘀互结，日久郁而腐化成毒，痰、瘀、毒邪蓄结于体内，随气机的升降进一步损伤脏腑，痹阻心脉，气血运行不畅，加重痰、瘀的形成，终致虚、痰、瘀、毒胶结为患，致使虚者愈虚。“风”是导致CHD病情加重的首要因素。“风善行而数变”“风性主动”均与不稳定型斑块易脱落特点相一致。当不稳定型斑块受到脉中风的扰动而破裂、脱落，即可引发心绞痛、心肌梗死等心血管事件。综上可见，CHD与虚、瘀、痰、毒、风关系密切，故治疗时应在此基础上分型论治，以补虚、活血、化痰、解毒、祛风为法处方用药，随症加减，方可获得良效。