陈华宇

（齐鲁医药学院，山东 淄博 255000）

牙周病是临床上需要进行牙齿拔除的主要原 因[1]。种植修复是牙齿拔除后的常用修复方法，作者就罹患牙周病变牙的种植修复围手术期相关技术作一综述，以期对临床操作起到一定的参考作用。

1 位点保存

广义上，在拔牙围手术期进行的一系列增加牙槽窝内牙槽骨量、软组织存量的技术都称作位点保存技术。种植体周围至少有1.80 mm的牙槽骨才能保证种植成功率。牙齿的缺失会使牙槽骨发生废用性萎缩，拔牙时外力的刺激也可能导致牙槽骨的改建吸收[2]，对于拔牙前已存在牙槽骨吸收的牙周病变牙来讲，位点保存更具必要性。

1.1 微创拔牙 引起牙槽骨缺损的主要因素是牙外伤及牙源性炎症[3]，对于存在牙周炎且难以保留的患牙，拔牙无疑加剧了牙槽骨的损伤。相比传统拔牙方法，微创拔牙更适宜于位点保存[4]。其采用超声骨刀、45°仰角式气动手机、微创拔牙刀等器械尽可能减少术源性创伤。临床上有多种微创操作方法，牙周病牙通常采用牙周膜切割刀切断牙周膜以松动牙齿，后轻轻牵引拔除。保留牙根是防止牙槽嵴萎缩最好的方法[5]，但由于牙周炎患牙的特殊性，“截冠留根”这一微创方法并不适用。相较于翻瓣手术，不翻瓣更能有效的保存牙槽嵴的宽度[6]，因此，需要进行翻瓣的“切割拔牙法”（切开牙龈进行手术）亦非位点保存的最优选择。关于拔牙后牙槽窝的清创操作，通常建议进行彻底的清扫以防止感染、干槽症等术后不良反应，但有学者研究发现牙槽窝未清理干净的牙周韧带利于血凝块的保留，更利于创口的愈合[7]，因此仅清扫感染发炎的组织或许效果更好，但这方面的临床研究尚少，还需进一步的研究，需要指出的是牙周炎患牙牙槽窝感染组织与正常组织之间的界线难以评估，很难仅对感染组织做出针对性清扫，彻底的刮治或许是今后一段时间内继续采用的治疗方式。近年来，医用激光开始应用于微创拔牙，但因其难以控制切割深度、易损伤牙龈等弊端应用较少[4]。

1.2 位点保存材料 位点保存材料种类丰富，采用此类材料可起到保存牙槽嵴骨量的作用。

1.2.1 引导骨再生 引导骨再生（GBR）的核心是生物膜，是利用生物膜隔开拔牙窝软、硬组织，以防止纤维组织长入，促进骨愈合与重建，使牙槽嵴保存并增量的技术，随着材料学的发展，现在常用的生物膜除屏障功能外还具备骨诱导的功能。生物膜包括可吸收膜与不可吸收膜两类。可吸收膜的优点是可自行降解吸收，避免二次手术损伤，但吸收过程中可能会发生塌陷，影响牙槽嵴恢复[8]，目前临床常用的ADM（脱细胞真皮基质）膜，其商品代表有Bio-Gide与海奥膜。不可吸收膜的优点在于可塑性强，能起到有效的支持作用，但需二次手术取出，临床上使用较少，其代表有钛膜与e-PTEF（膨体聚四氟乙烯膜）。由于e-PTEF表面欠光滑，为细菌提供了附着空间，e-PTEF膜已较少使用[8]。取而代之的是d-PTEF（高密度聚四氟乙烯膜）。生物膜常与Bio-oss骨粉等材料联合运用以达到更理想的效果。王晨辰[9]通过搭建Beagle犬前磨牙位点的牙周炎模型，以采用2种不同表面处理方式的即刻种植体为依据分为两组进行试验（1组采用DIO种植体；2组采用ITI种植体），分别对1、2组骨缺损处以4种不同方法处理（A方法：Bio-oss骨粉填充+钛膜+胶原膜；B方法：Bio-oss骨粉填充+钛膜；C方法：Bio-oss骨粉填充+胶原膜；D方法：空白对照）并严密缝合术区软组织，6个月后经X射线观察对比发现1组所采用的4种方法新生骨高度由高到低依次为A方法（2.66±0.43）mm、B方法（1.05±0.16）mm、C方法（0.99±0.27）mm、D方法（0.05±0.06）mm，2组所采用的4种方法新生骨高度由高到低依次为A方法（3.68±0.28）mm、B方法（1.82±0.33）mm、C方法（1.56±0.41）mm、D方法（0.15±0.03）mm。

1.2.2 骨移植材料 植入骨替代材料是维持拔牙位点良好外形、促进骨生成的重要方法，理想的骨替代材料具有良好的骨传导、骨诱导、骨生成能力，同时具有良好的生物相容性并能被人体降解吸收。自体骨是目前仅有的同时具备骨传导、骨诱导、骨生成能力的骨替代材料[10]。材料的降解速率应与新骨的生成速率相匹配[11]，但吸收率高却是自体骨材料的最大缺陷。另外自体骨材料的获取通常需要开辟第二手术区，利用自体牙材料可避免这一问题。费立龙[12]利用新鲜拔出的患牙制成自体牙骨粉用于位点保存，有效减少了牙槽骨吸收。吴润发等[13]将新鲜拔出的患牙经过形态修整复位于拔牙窝一定程度上减少了骨吸收。同种异体骨材料主要来源于捐献，可避免开辟第二手术区，但存在潜在的免疫源性。这种材料有同种异体冻干骨（FDBA）和同种异体脱钙冻干骨（DFDBA），有学者分别采用DFDBA与FDBA材料进行位点保存，发现DFDBA较FDBA更利于牙槽嵴的生成。异种骨来源于其他种群，脱蛋白牛骨矿（DBBM）的应用最为广泛，其商品代表为Bio-Oss骨粉和更具可塑性的Bio-Oss Collagen[8]。詹雅琳等[14]以Bio-Oss颗粒覆盖胶原膜对重度牙周炎磨牙进行位点保存，6个月后组织学检查发现新骨形成率较低（11.54±11.29）%，可能与牙周严重病变有关。人工合成材料有以羟基磷灰石（HA）、β-磷酸三钙(β-TCP)为代表的磷酸盐类和以生物玻璃为代表的硅酸盐类。人工合成材料仅由无机物组成，无免疫原性，但也意味着不具备骨诱导性[10]。庄艳琴等[15]用β-磷酸三钙作为支架材料负载成骨细胞特异性多肽，补全了β-磷酸三钙所欠缺的骨诱导活性，在动物位点保存试验中取得良好骨再生效果。

1.2.3 血小板浓缩制品 血液中含有许多促进创伤愈合的成分，但浓度较低，血小板浓缩物是血液衍生制品，其中促进创伤愈合的生长因子浓度较高，被广泛应用于位点保存。富血小板血浆（PRP）是第一代血小板浓缩制品，但因牛凝血酶的潜在风险[16]已很少使用。富血小板纤维蛋白(PRF)是第二代血小板浓缩物，优点在于制备简易并完全取自自体血，不存在免疫排斥及感染风险，且成本低廉。第三代加强型富血小板纤维蛋白（A-PRF）与第四代可注射富血小板纤维蛋白（i-PRF）也逐渐运用于位点保存。这类材料常与支架材料联合运用。研究表明[17]A-PRF累计释放的生长因子明显高于PRF，说明A-PRF具备更强的修复能力。杨莹[18]通过动物实验研讨i-PRF与PRF分别与Bio-Oss联合应用的成骨能力，发现i-PRF优于PRF。高也等[19]联合A-PRF、i-PRF与Bio-Oss进行下颌磨牙牙槽嵴保存，效果最佳。

1.3 其他 牵张成骨术是一种向冠方向牵引患牙，利用人体愈合机制促进骨组织生长以达到牙槽骨增量目的的方法，最终的结果是患牙在持续牵引力的作用下被拔除，但缺点在于耗时过长。上颌窦黏膜具有成骨能力，因此上颌后牙位点牙槽嵴高度不足时，可采用上颌窦底提升术。杨春山等[20]研究发现上颌窦底提升术同期种植在位点保存中效果良好，种植体稳定性较高。骨挤压、骨劈开等方法因手术难度大、造成创伤大而较少使用，而且这类方法并无骨增量效果，对牙槽骨量严重不足的牙周炎患牙并不适用。国外学者近年提到一种装盾技术（solcket shield technique），是保留部分牙根碎片用以支撑软组织的方法，但这种方法可能会残留感染组织，造成术后感染。

2 种 植

种植修复分为即刻种植与延期种植。大量研究显示，位点保存后即刻种植与延期种植均能获得较高的成功率[21-22]，但即刻种植具备更佳的美学效果，且各项指标更为优秀。延期种植时间点的选择对种植体稳定性存在影响，新生诱导骨的成骨时间与种植体植入扭矩成正相关[23]。杨莉等[24]研究发现位点保存后6个月时骨小梁分布达到密集状态，适宜进行一期种植。此后王岩松[25]继续研究发现种植时间点为12月时植入扭矩最大（39.83±3.57）N·cm，对种植体稳定性有一定影响，但未指出可能的最佳种植时间。种植体表面改性对骨结合有一定影响，采用适当的处理方法有利于提高种植成功率。王晨辰[9]通过对比试验发现粗糙的种植体表面比光滑的表面更利于骨结合。纳飞 等[26]的系统综述指出将生物活性小分子蛋白修饰于种植体表面可促进成骨、提高种植成功率。

3 护 理

牙周炎病史患者更易发生种植体周围感染[27]，种植围手术期内进行整体化护理能有效降低术后感染风险。患者术前的焦虑情绪会增加术后痛感[28]，因此术前应对患者进行健康教育，使患者理解治疗方法、消除顾虑。术中引入“巡回护士”采用四手或六手操作，医护间默契配合以提高医疗效率和患者满意度，并降低医源性感染风险[29]。术后观察治疗反应并做好心理疏导，告知饮食注意事项、注意创口卫生等。口腔种植护理学作为一门多学科交叉的新兴学科，在国内发展并不成熟，规范统一的口腔种植专科护理模式亟需建立。

4 小 结

牙周炎患牙的后期种植修复对各项技术有着更高的要求。近年来，数字化导板、CAD/CAM、RP技术等现代化技术越来越普及，进一步提高了检测及治疗水平。口腔种植学是一门多学科相互交叉的复杂学科，随着材料学与生物工程学的进步，位点保存材料愈加丰富，种植体的性能也愈加优良，临床操作朝着更加规范、高效的方向发展。但各项技术之间的最优搭配方案并不明确，对于生物学基础与组织学特点的研究也尚少，需要进一步的研究。