孙曹毓 王辉 周晶 董旭

眼内炎是发生于眼内的炎症反应,可累角膜、巩膜、玻璃体、视网膜、脉络膜等眼内结构,重者发展成全眼球炎,是一种严重的致盲性眼内感染,根据感染来源可以分为外源性和内源性,内源性眼内炎相对少见,仅占2%～15%［1,2］。在亚洲,革兰阴性菌为主要的致病菌［3,4］。内源性眼内炎的患者中,存在局部或全身疾病等易患因素的可占78%～90%［5］。患者的预后很大程度上依靠早期的正确诊断和及时适当的治疗,玻璃体活检和血液培养有助于眼科医师去选择适合的抗生素。在临床实践中发现多数内源性眼内炎患者首诊时被误诊,所以如何早期诊断、掌握临床特征、及时治疗依然是难点。故本文回顾性分析了2014年1月～2021年1月于本院就诊最终确诊为内源性眼内炎并住院治疗的17 例患者临床资料,综合分析了临床特征、诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2021年1月就诊于本院眼科最终确诊为内源性眼内炎并住院治疗的17 例(17 眼)患者作为研究对象,其中男11 例(11 眼),女6 例(6 眼),其中无双眼发病病例,左、右眼眼内炎分别为10、7 眼。年龄35～78 岁,平均年龄(57±11)岁。纳入标准：所有患者双眼均无外伤史及手术史,并且患者均出现视网膜炎症和感染性化脓性葡萄膜炎。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者均行视力、眼压、眼B 超、视神经诱发电位(VEP)等眼科检查,裂隙灯检查眼前节,散瞳后查眼底或行眼底照相。所有患者均行眼表结膜囊分泌物一般细菌涂片检查、细菌培养+药敏,行玻璃切割术患者术中均取房水和(或)玻璃体进行细菌培养+药敏、真菌培养+药敏,查找病原体。根据患者全身状态完善相关检查,包括血常规+C 反应蛋白、尿常规、肾功能、肝功能、离子、血培养+药敏、胸部CT、肝胆脾彩超、心电图等,排查全身原发感染灶及是否存在其他疾病。

1.2.2 治疗方法 实验室病原学检查阳性结果9 例,均为细菌性眼内炎,余病原体未检出。根据病原学结果,均予全身抗生素静脉滴注,患眼局部滴抗生素和激素滴眼液。其中17 例(17 眼)玻璃体腔注入万古霉素、头孢他啶,10 例(10 眼)行经睫状体平坦部玻璃体切割手术,术中前后节灌注液均加入万古霉素、头孢他啶,玻璃体腔予硅油填充。

2 结果

17例患者治疗前最佳矫正视力为光感～手动/30 cm,眼压8～19 mm Hg。其中6 例为呼吸道感染后出现视力下降、眼红、眼痛等眼部症状,其他11 例均无明显诱因；8 例患者是以葡萄膜炎为初次诊断收入院,经详细检查后诊断为内源性眼内炎。

眼前节检查：17 例患眼均不同程度眼睑肿胀、结膜充血或者睫状充血、角膜水肿,其中2 例患者合并眶蜂窝织炎；17 例患眼均出现KP(++)～(+++),前房闪辉(++)～(+++)；所有患者均出现1～2 mm 不等的前房积脓。

眼后节检查：17 例患者B 超均出现不同程度的玻璃体混浊,点状混浊3 例、玻璃体渗出机化条14 例,其中合并局部视网膜脱离2 例；17 例患者VEP 均出现峰时延迟,波幅降低。

全身情况：4 例患者呼吸道感染合并2 型糖尿病,其中1 例患者同时合并尿路感染；2 例患者呼吸道感染无糖尿病；1 例患者尿路感染合并2 型糖尿病；1 例患者尿路感染无糖尿病；1 例患者肝脓肿合并2 型糖尿病；2 例患者肝脓肿无糖尿病；3 例患者2 型糖尿病；1 例患者强直性脊柱炎并长期应用激素；2 例患者不明原因。入院时9 例患者发热,体温波动在37.4～38.5℃。5 例不同分级的高血压和(或)心肌缺血患者目前均用药控制,未出现3 级及以上心功能不全,暂未予分析。

血常规+C 反应蛋白的检查结果中,有11 例患者的白细胞升高,波动于(10.0～14.5)×109/L,中性粒细胞百分比70%～85%。17 例患者C 反应蛋白水平均高于正常值。

眼表分泌物培养结果显示有3 例为革兰阴性杆菌阳性,14 例为阴性。

眼内液病原学检查结果显示6 例呈阳性,其中2 例肺炎克雷伯菌阳性,4 例革兰阴性杆菌阳性,11 例为革兰阴性杆菌阴性。

血培养+药敏结果不全,行该项检测者结果均为阴性。

经过治疗后17 眼有5 眼视力提高,其中4 眼由光感恢复至0.02～0.08,1 眼视力由手动/30 cm 恢复至0.1；10 眼维持光感或手动/眼前的视力；2 眼仍无光感,其中1 眼随访至3 个月出现眼球萎缩后行眼球摘除术,一期未植入义眼台。

3 讨论

内源性眼内炎通常是由于病原体破坏或穿过血眼屏障导致眼内感染,在微生物检验结果出来以前需依靠临床经验判断。内源性眼内炎患者大多数都存在基础疾病、其他部位感染灶或不同程度的免疫缺乏,其诱因有糖尿病、长期卧床在重症加强护理病房(ICU)治疗、心脏病外周静脉留置针、医源性免疫抑制或者静脉注射吸毒等,还与可引起免疫功能不全的全身疾病有关［6］。在本次的研究中发现88.2%的患者伴有局部或全身疾病,合并糖尿病者占到52.9%,其他共存的危险因素有肺炎(35.3%)、尿路感染(17.6%)、肝脓肿(17.3%),长期应用激素史(5.9%)。查阅文献发现＞42%的内源性眼内炎患者均患有糖尿病［4,7］,一组研究韩国内源性眼内炎患者发现22.2%的患者合并肺炎、16.7%的患者合并肝脓肿。以上文献结果与本研究得出的结论相类似,糖尿病、肺炎、尿路感染、肝脓肿、败血症、恶性肿瘤都是内源性眼内炎的重要诱因,在日常工作中应该重点关注这一类患者,如果眼部出现不明原因的葡萄膜炎表现且合并以上全身性疾病,应高度警惕内源性眼内炎。

本研究发现眼表分泌物取材涂片检测阳性率只有17.6%,眼内液标本培养的阳性率仅为35.3%,低阳性检出率可能与院前及院内的抗生素应用有关,这使得依靠微生物诊断内源性眼内炎的难度增大。查阅文献发现,亚洲主要以革兰阴性菌感染为主,近年来关于肺炎克雷伯菌引起肝脓肿的病例报道日渐增多［8］,该病菌易血行播散且预后较差［9］,故在本次临床诊疗中,对于不明原因的葡萄膜炎或感染行眼部取材,标本检测结果显示革兰阴性菌感染阳性的,应警惕内源性眼内炎。为了提高诊断的敏感性和速度,国际上还倡导使用聚合酶链式反应(PCR)技术诊断内源性眼内炎［10］,但也有其局限性。

虽然本研究中17 例患者入院后均进行积极治疗,但患者预后视力均不理想,仅有29.4%的患者患眼获得0.02 以上视力,恢复最佳者仅为0.1 且只有1 例。在研究中对内源性眼内炎患者采取的治疗手段包括全身使用抗生素、激素、玻璃体腔注药术、经睫状体平坦部玻璃体切割术、眼球摘除术。细菌性内源性眼内炎的治疗方法主要是玻璃体腔注射抗生素,虽然可有效降低内源性眼内炎患者患眼摘除率,但是并不能显著提高预后视力［11］。经睫状体平坦部玻璃体切割术对于治疗内源性眼内炎有显著疗效,术后80%以上患者可达到眼前30 cm 指数或者更好的视力［11］,患者的患眼摘除率也大幅降低。本研究中10 例行经睫状体平坦部玻璃体切割术的患者中有5 例视力恢复良好(50.0%),1 例患者视力达到0.1。所以早期进行经睫状体平坦部玻璃体切割术可有助于提高患者预后视力,仍为治疗的主要手段,但术后需维持特殊体位,对于基础状态差及高龄患者存在局限性。近年来有研究报道,玻璃体腔注射聚维酮碘作为内源性眼内炎患者的抗生素替代治疗药物是安全和有效的［12,13］,有助于提高患眼视力,这一发现为眼内炎的治疗,尤其是对病原体未检出或抗生素耐药的病例,提供一条新思路,但尚缺乏大样本数据,其安全浓度及作用时间仍需实验论证。

综上所述,内源性眼内炎是一种不常见但致盲率极高的眼病,其临床症状和体征因致病菌毒力强弱、病程长短、累及范围大小而不同。发病初期临床表现缺乏特异性,极易误诊,因此葡萄膜炎患者就诊时需详细考虑患者全身状态,提高眼内炎患者早期临床表现的识别率,有助于提高预后。经睫状体平坦部玻璃体切割手术可保留现有视力,甚者可以在一定程度上提高视力,对于无法耐受玻璃体切割手术的患者可考虑玻璃体腔注射聚维酮碘等新式治疗方式,尽早消除致病菌对眼内组织的损伤,挽救眼球及视力。