雷励飞,韩冠先,关东升,解兰琴,毛亚瑞,曹钰珂

（1.河南中医药大学,河南 郑州 450046；2.河南省洛阳市中医院,河南 洛阳 471000）

抽动-秽语综合征是一组以运动性抽动和/或发声性抽动为主要特征的复杂慢性神经精神综合征,属中医“痉证”“颤证”范畴。该病虽多发于儿童,但临床中成年患者亦可见到。临床表现主要为反复发作、无节律性、刻板的肌肉抽动或发声,并伴有不自主、重复性、暴发性发音及秽亵言语[1-2]。

韩冠先教授为享受国务院政府特殊津贴专家、国家中医重点专科负责人、河南省首届名中医,从事中医临床诊疗、教学及科研工作近40年。其认为抽动-秽语综合征的基本病机为肝风内动、肺失清肃,并采用柔肝止痉、息风通窍之法,选用芍药甘草汤合苍耳子散加僵蚕、全蝎为基础方辨证加减施治,临床取得良好的疗效,现将其诊疗经验总结于下。

1 病因病机

韩冠先教授强调该病病因多为风邪阻络、情志内伤和痰气郁结。肺卫不固,易感外邪,外风侵袭肌表,阻滞脉络,引动肝风,则常表现为外感风邪表证与肢体震颤、抽搐等肝风内动证并见的症状；指出肝为该病的关键,肝主疏泄,可调气机、畅情志,肝失疏泄,则气机郁滞,而气郁最易化热,湿热之邪随气而壅,每遇情志不畅即可诱发该病；情志不畅日久,肺卫失于宣降,津液输送不畅,聚而为痰,痰气相搏,胸中气机不畅,表现为胸胁胀满、喉中如梗等痰气郁结证。

韩冠先教授认为该病基本病机为肝风内动、肺失清肃,病位在肝、肺。《素问·至真要大论》载:“诸风掉眩,皆属于肝。”“肝体阴而用阳”,主升发之气,与春气相通,春日阳气始发,故有“肝气肝阳常有余”之说；风性主动,肝主升发,同气相求,肝生筋,其华在爪,如感受外来风邪而引动肝风,则表现为肢体震颤、抽搐之症,又因风性善行而数变,故表现为反复发作、无节律性、刻板的肌肉抽动。正如《临证指南医案·肝风》所云:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升。”肺主皮毛,通调水道,如肺气郁闭,水道不通,津液不达体表,不能濡养筋脉,则肌肉震颤、抽搐。喉为肺之门户、发音之器官,《外经微言》载:“肺金制肝木之旺,理也。而肝中火盛,则金受火炎,肺失清肃之令矣。避火不暇,敢制肝木乎?”肝木阳气生发太过,肺金不能佐制,阳动有余,而阴静不足,易发生阴阳失衡,出现金鸣异常,诱发不自主、重复性、暴发性发音及秽亵言语等症状。

2 治法治则

西医临床治疗该病多采用氟哌啶醇、舒必利、利培酮等口服药物进行控制,具有治疗时间长、剂量难控制、不良反应多、戒断现象等缺点。中医治疗该病从基本病机出发,依据临床症状辨证论治,可有效避免西医治疗的弊端。

韩冠先教授依据该病病因病机,以柔肝止痉、息风通窍为基本治则,选用芍药甘草汤合苍耳子散加僵蚕、全蝎为基础方辨证施治。具体方药如下:白芍30 g,甘草片、辛夷（包煎）、薄荷（后下）、白芷、僵蚕各10 g,炒苍耳子12 g,全蝎6 g。白芍入肝、肺经,柔肝养血敛阴,《本草经解》云“芍药入肺,气平伐肝”,可佐制肝木升发太过,助肺金清肃；甘草缓急止痛,调和之性强,《长沙药解》载甘草“入金木两家之界,归水火二气之间”。韩冠先教授强调《金匮要略》中常用桂枝类和葛根类方治疗痉证,但与之相比苍耳子散行散作用更强,方中苍耳子、辛夷、薄荷、白芷均有辛散之味且走肺经,为治疗鼻渊的常用方,韩冠先教授取其辛散以祛风通窍,且其上行走肺,可通调水道、输布津液,达濡养筋脉之效。僵蚕、全蝎息风止痉,通络散结作用强,可增强息风之效,同时可通络治疗肢体震颤、抽搐。研究证实,苍耳子、辛夷具有抗组胺和乙酰胆碱的作用[3],可松弛平滑肌、解痉；薄荷可镇痛镇静、保肝利胆[4]；白芷挥发油可抗惊厥、抗痉挛等[5]。白芍镇静、解痉,可抑制脊髓性反射弧兴奋；甘草镇静、解痉、抗惊厥,可抑制神经末梢；二药配伍,可治疗末梢肌肉痉挛[6]。僵蚕提取物可对抗兴奋性氨基酸诱导的神经毒性,保护海马神经元,降低神经损害导致的神经损伤[7]。全蝎具有镇静、抗惊厥及抗癫痫的作用[8]。全方肝肺同调,达柔肝止痉、息风通窍之用。

韩冠先教授遣方用药时将辨病与辨证相结合[9]。风邪阻络表证较重者,与小青龙汤加减合用,加麻黄、桂枝各12 g,细辛3 g,干姜6 g,姜半夏、五味子各10 g,增强温肺化饮解表之功；情志不畅、湿热阻络者,可与柴胡加龙骨牡蛎汤加减合用,加醋北柴胡、黄芩片各12 g,煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30 g,桂枝10 g,酒大黄3 g,以清湿热、重镇安神、通经行气；情志不畅合痰气郁结者,与半夏厚朴汤合用,加姜半夏、厚朴各18 g,茯神30 g,紫苏梗10 g,增强行气化痰之力。

3 病案举隅

患者,女,18岁,2020年7月1日初诊。主诉:肌肉抽搐,喉间异常发声半年。患者喉部肌肉抽搐,发出重复暴发性无意义的单调异常喉音（“嘿嘿”声,喉鸣声,以及“喀哒”“吱”“嘎”等声响）,每日可达10余次甚至数百次,情绪激动、精神紧张时加重,精神松弛时减轻,睡眠时消失,颈部不自主伸展和耸肩,舌质红,苔黄厚,脉浮滑数。查头颅CT及MRI均未见明显异常。西医诊断:多发性抽动障碍。中医诊断:痉证（痰瘀阻络证）。病机:肝风内动,痰气郁结,肺失清肃。治法:柔肝止痉,降逆化痰开窍。方药:白芍、茯神各30 g,甘草片、辛夷（包煎）、薄荷（后下）、白芷、炒僵蚕、紫苏梗各10 g,炒苍耳子12 g,全蝎6 g,姜半夏、厚朴各18 g,生姜3片、大枣3枚为引。7剂,每日1剂,水煎早晚温服。2020年7月8日二诊:患者服用上方后喉部肌肉抽搐减轻,异常发音次数减少,颈部不自主伸展和耸肩较前稍有减轻,舌质红,苔黄不厚,脉浮滑。守上方继服7剂,嘱患者放平心态,调畅情志。2020年7月16日三诊:患者日间情绪激动、紧张时偶有喉间肌肉抽搐或异常发声,颈部不自主伸展和耸肩次数明显减少,口渴喜饮,小便黄,上方加金银花、连翘各20 g,竹叶10 g,7剂。1个月后随访,患者停药后症状得以控制,情绪刺激后症状有轻微发作,自行服用初诊方3剂后症状得以控制,未再发作,嘱其避风寒、调情志,不适随诊。

按语:患者为青年女性,因情志不舒、气机不畅而发病,忧虑羞怯,病之更甚,气不行则郁不解,痰不化则结难散,故治疗时选用基础方柔肝止痉、息风通窍,同时联合半夏厚朴汤行气散结、化痰降逆。半夏辛温入肺胃,化痰散结,降逆和胃；厚朴苦辛性温,下气除满,助半夏散结降逆；茯神健脾安神,以助半夏化痰；生姜辛温散结、和胃止呕,且制半夏之毒；紫苏梗芳香行气宽中,助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。二诊时患者症状较前减轻,证型无明显变化,故效不更方,继予一诊方治疗。三诊时患者症状减轻明显,有口渴喜饮、小便黄等热证,考虑为方药中辛散化湿药物所致,故加入金银花、连翘苦凉以坚阴,竹叶除烦止渴、利尿。随访可知患者虽因情绪刺激症状有轻微发作,但仅3剂一诊方即可控制,可验辨证遣方用药之正确。

4 小结

抽动-秽语综合征多发于儿童时期,常因家长主观认为孩子调皮而延误治疗,或因治疗不当而缠绵难愈,所以也可见大龄患者。韩冠先教授强调诊断时应把握主要症状,准确辨证,紧抓其肝风内动、肺失清肃的基本病机,从肝木、肺金出发,辨证给药,则临床收效较佳。