李福源 邹丽明 李小婷 陈文华

福建医科大学附属协和医院麻醉科，福建福州 350001

在产科麻醉中应用蛛网膜下腔阻滞技术具有明显优势，然而，应用这项技术的过程中，往往会产生一些难以回避的副作用或并发症，如低血压、恶心、呕吐、寒战等。其中低血压最常发生，达50%～80%[1]。既往对蛛网膜下腔阻滞后低血压的防治更多是以左倾体位、预使用升压药和麻醉前预补充适量液体为主。但依上述方案处理后，仍有29%～32%的患者发生蛛网膜下腔阻滞后低血压[2-3]。近年来，部分研究表明5-羟色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）受体拮抗剂可降低产妇蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率，这为临床上防治产科蛛网膜下腔阻滞后低血压提供了新思路。然而，以往的大多数研究都集中在昂丹司琼[4-6]。近期临床研究发现，雷莫司琼相较于同类5-HT3受体拮抗剂有作用更强，持续时间更久的优势[7]。本研究旨在探究雷莫司琼和昂丹司琼对防治剖宫产蛛网膜下腔阻滞后低血压的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属协和医院2017年9月至2018年1月择期行剖宫产术的产妇105 例。应用随机数表法分为A 组（昂丹司琼4 mg）、L 组（雷莫司琼0.3 mg+生理盐水48 ml）和S 组（生理盐水50 ml），每组各35例。纳入标准：①年龄20～40岁，身高150～170 cm，体重指数（body mass index，BMI） 22～32 kg/m2；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[4-6]；③术前相关检查均无明显异常；④产检胎儿无异常。排除标准：①产妇基础收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压（DBP）≥90 mmHg；②患有内分泌（糖尿病等）及心脑血管疾病；③产前诊断胎儿发育异常；④有椎管内麻醉禁忌；⑤近期有5-HT 再摄取抑制剂或偏头痛药物用药史；⑥对试验药物过敏者；⑦多胎妊娠；⑧3 次及以上剖宫产史。三组年龄、身高、BMI、首次剖宫产、ASA 分级等一般情况，手术与麻醉相关因素、新生儿1 min 和 5 min Apgar 评分、最高麻醉平面组间比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情且签署知情同意书。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

受试者术前禁食8 h，禁饮4 h。入手术室后予监测心率（HR）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）。平卧（手术床左侧倾斜15°）休息5 min后每隔2 min 共测量并记录3 次NIBP、HR 和SpO2。开放外周静脉通路（20G），并于10 min 内静脉滴注完5 ml/kg 的羟乙基淀粉（产品批号：81LL291，北京费森尤斯卡比医药有限公司）。随后，5 min 内完成相应组别试验药物的静脉滴注。A 组：昂丹司琼（威海爱威制药有限公司，批号：1706061，规格：4 mg/50 ml）；L 组：雷莫司琼（成都力思特制药股份有限公司，批号：170302，规格：0.3 mg/2 ml+48 ml生理盐水）；S 组：生理盐水50 ml，由一位与麻醉管理和数据采集无关的麻醉医生进行试验药物的分组、配置及记录。

完成试验药物的静脉滴注后，手术床恢复水平位，患者行左侧屈髋屈膝位。给予2%利多卡因（天津金耀药业有限公司，批号：1705112）局部麻醉后，用硬膜外穿刺针穿刺L2～3 间隙，穿破黄韧带抵达硬膜外腔后，用25G 蛛网膜下腔阻滞针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔，可见脑脊液流出，将由脑脊液稀释后的0.5%布比卡因（上海朝辉药业有限公司，批号：1701110）向蛛网膜下腔（头端）注入：身高（cm）×0.012=容量（ml）[8]。保持布比卡因的推注速率在0.1 ml/s。蛛网膜下腔阻滞完成后，辅助产妇平卧并使手术床左倾15°，同时给予患者面罩吸氧6 L/min 和乳酸钠林格注射液（浙江天瑞药业有限公司，批号：718010504）并调整最适滴速以保持静脉输液通畅。在胎儿娩出后予缩宫素5 U/100 ml，术后给予地佐辛10 mg（扬子江药业集团有限公司，批号：16090921）。

1.3 观察指标及评价标准

①患者入手术室安静休息5 min 后，予完成3次间隔2 min 的血压BP、HR 和SpO2的监测并记录，取其平均值作为基础值（T0）。蛛网膜下腔阻滞完成2 min 后每间隔2.5 min 监测并完成1 次BP、HR和SpO2的记录，直至12 次（T1～12）。②分别记录三组受试者蛛网膜下腔阻滞操作时长（开始左侧卧位至恢复平卧位）、鞘内注射时长、手术时长、最高麻醉平面（冷觉法测定）及术中失血量。③记录分娩后的1 min 和5 min Apgar 评分[9]。④记录术中出现心动过缓和低血压的病例数以及术中和术后出现寒战、恶心及呕吐的病例数。

1.4 统计学分析

使用SPSS 25.0 和GraphPad Prism 5.0 进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，重复测量资料使用重复测量的多因素方差分析，组间比较使用单因素方差分析，同时检验方差齐性。计数资料用[n（%）] 表示，比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法。组间两两比较以P< 0.0167 为差异有统计学意义，其余比较均以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中血流动力学比较

三组患者组间BP、HR、SpO2的基础值比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；三组患者BP 的最低值组间比较，差异有统计学意义（P< 0.05），L组MAP 最低值较S 组更高，差异有统计学意义（P< 0.0167）。见表2。

表2 三组术中血流动力学比较（±s）

表2 三组术中血流动力学比较（±s）

注 SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：血氧饱和度；与L 组比较，aP < 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别 n基础值最低值SBP（mmHg）SpO2（%）A 组 35 119.7±8.2 69.5±7.287.5±6.4 88.6±13.9 98.3±0.7 90.7±12.6 45.3±6.861.2±7.8 75.2±17.2 98.1±1.1 L 组 35 121.4±8.2 70.1±7.189.8±5.6 84.2±13.6 98.1±0.8 94.2±19.1 49.2±8.4 66.4±11.3 72.7±12.2 97.9±1.2 S 组 35 120.3±8.9 70.8±6.289.6±7.3 90.5±13.8 98.0±0.8 85.2±10.7 44.4±8.1 59.9±9.1a 75.1±14.3 97.9±1.1 F 值0.4060.6521.2122.3081.3843.3873.9854.5780.3240.363 P 值0.6710.6240.2930.1520.2530.0420.0240.0130.7310.713 DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）

三组患者SBP、DBP、MAP、HR 的重复测量资料见图1。其SBP、DBP、MAP 的下降趋势止于T3或T4时间点，HR 呈先升高后下降至术前的趋势（由于蛛网膜下腔阻滞30 min 后血流动力学无明显波动，故终止统计）。经组内比较可知，T2～7时间点与T0比较，L 组SBP 下降幅度小于A 组和S 组，差异有统计学意义（P< 0.01）； T2～3时间点与T0比较，A 组SBP 下降幅度小于S 组，差异有统计学意义（P< 0.01）；T3～4时间点与T0比较，L 组MAP 下降幅度小于A 组和S 组，差异有统计学意义（P< 0.01），T2时间点与T0比较，A 组MAP 下降幅度小于S 组，差异有统计学意义（P< 0.01）。

2.2 三组术中、术后不良反应情况比较

三组患者术中心动过缓、寒战和呕吐，术后寒战、恶心及呕吐的发生率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。L 组比S 组术中恶心的发生率更低，差异有统计学意义（P< 0.0167）。L 组和A 组出现低血压的发生率均低于S 组，差异有统计学意义（P< 0.0167）。见表3。

表3 三组术中、术后不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

心动过缓和低血压是剖宫产蛛网膜下腔阻滞后常见并发症。而严重的低血压和心动过缓会导致如心律失常或窦性停搏等严重后果。因此产妇蛛网膜下腔阻滞后低血压对母婴带来的潜在危害一直被麻醉界所关注，如何有效预防和减轻蛛网膜下腔阻滞后低血压也被不断提出。蛛网膜下腔阻滞后低血压的主要机制是阻滞了交感神经，其还与副交感神经系统被阻滞有关，具体表现为蛛网膜下腔阻滞后回心血量减少，心室强烈收缩，刺激左心室壁的Bezold-Jarisch 反射（BJR）机械性感受器。同时，低血容量引起血小板活化并释放5-HT 与5-HT3受体结合，触发BJR 化学性感受器。最终致使迷走兴奋和交感抑制，导致严重的心动过缓、低血压和外周血管舒张[10]。因此，有理由怀疑减轻或阻断BJR 有利于预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生。

基于上述原理，本研究通过术前预静滴5-HT3受体拮抗剂来观察剖宫产蛛网膜下腔阻滞后产妇的血流动力学变化，从而得出雷莫司琼和昂丹司琼均能有效降低剖宫产蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率以及减轻SBP 和MAP 的下降程度，这与Sahoo 等[5，8，11-12]的研究结果一致。此外，雷莫司琼比昂丹司更有效地减轻SBP 的下降程度。依据近期雷莫司琼对比昂丹司琼在预防术后恶心、呕吐上的相关研究，雷莫司琼对比昂丹司琼有更强的受体亲和力和作用时间更长，这可以用来解释雷莫司琼预防蛛网膜下腔阻滞后低血压效果更佳[13-14]。但近期Marciniak 等[15]在剖宫产蛛网膜下腔阻滞前预使用8 mg 昂丹司琼的试验中却未验证昂丹司琼能够降低蛛网膜下腔阻滞后低血压发生率和减轻血压下降程度。依据Wang 等[16]在昂丹司琼预防产科蛛网膜下腔阻滞后低血压量效关系的研究中认为4 mg 昂丹司琼更有效预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的结论，可以认为Marciniak 等[15]的阴性结果是试验药物剂量不同所致，这也是本试验使用4 mg 昂丹司琼的原因。本研究未发现雷莫司琼和昂丹司琼能够减轻蛛网膜下腔阻滞后舒张压的降低程度，这与Sahoo 等[5，8]的研究结果一致。

本研究未发现雷莫司琼或昂丹司琼能够有效预防产科蛛网膜下腔阻滞后寒战。这可能与蛛网膜下腔阻滞后发生的寒战受到手术时长、出血量、患者年龄、寒战的判断标准不一致等的影响。

本研究发现，雷莫司琼能预防剖宫产术中恶心。但在预防术后恶心、呕吐上，雷莫司琼和昂丹司琼均未见明显效果，这与既往的部分研究结果不一致[7，13]。鉴于本研究常规给予缩宫素和地佐辛，因此，不能排除上述药物的相关副作用，如恶心、呕吐等会对试验结果产生影响。

本研究不足之处：未统计蛛网膜下腔阻滞后升压药的用量，无法进一步判断5-HT3受体拮抗剂能否减少产科蛛网膜下腔阻滞后升压药的用量。同时，鉴于血容量与血压的关系，今后可采用超声等技术精确评估产妇蛛网膜下腔阻滞前容量来进一步判断5-HT3受体拮抗剂对蛛网膜下腔阻滞后血流动力学的影响。

综上所述，术前预给予5-HT3受体拮抗剂对降低择期产科蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率有一定效果。在减轻蛛网膜下腔阻滞后SBP 和MAP 的降低程度上，雷莫司琼比昂丹司琼更有效。因此，蛛网膜下腔阻滞前给予产妇雷莫司琼可作为预防产科蛛网膜下腔阻滞后低血压的措施，并供临床选用。