苏 旻 潘 迅 苏秋菊 承诗琪

南京医科大学附属无锡人民医院针灸科，江苏无锡 214023

患者在脑卒中后会出现不同程度的运动、感觉、语言、认识、心理等方面的障碍，有报道称[1]，吞咽障碍在脑卒中后的发生率为23%～50%，在吞咽障碍导致的并发症中，发生吸入性肺炎的概率增加7 倍。另有研究报道，在严重脑卒中的吞咽障碍患者中，有3/4 的患者3 个月后仍不能恢复经口进食[2]，有约10%的患者半年后依然不能恢复经口进食[3]，从而导致营养不良。这些并发症的发生，导致了此病的病死率高达29%～37%[4]。因此，为了降低病死率和致残率，保障患者及其家庭的生活质量，早期康复介入非常重要。本研究旨在探讨改良型通脑活络针刺法在治疗脑卒中后并发假性球麻痹所致吞咽障碍患者中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2020年4月至2021年12月在南京医科大学附属无锡人民医院（我院）神经内科住院针灸科会诊的脑卒中后并发假性球麻痹所致吞咽障碍患者72 例，采用随机数表法分为治疗组和对照组，每组各36 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院临床新技术与科研伦理委员会讨论通过，并已在中国临床试验注册中心完成注册（全球统一注册号ChiCTR2000031728）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议上修订的《各类脑血管病诊断要点》[5]；②符合《神经病学》关于假性球麻痹的诊断[6]；③脑出血或脑梗死患者均需经头颅CT/MRI检查证实；④脑卒中康复急性期，即病情平稳后可以进入卒中康复的急性期；⑤利用洼田饮水试验（water swallow test，WST）初步筛查出的不同程度吞咽功能障碍。排除标准：①非脑卒中导致的吞咽功能障碍；②重要脏器功能衰竭者；③病情危重的脑卒中患者；④颈项局部病变，如甲状腺疾病、局部溃疡等；⑤血压控制不稳定患者。

1.3 方法

两组均予以常规基础治疗，治疗组予以改良型通脑活络针刺法治疗，取穴：顶颞前斜线、颞前线；风池、翳风、完骨、水沟、内关、三阴交；阿呛、治呛、吞咽。对照组予以常规阳明经针刺法治疗，取穴：廉泉、天突、外关、合谷、足三里、绝骨、八风、八邪等。10 次为一个疗程，每天治疗1 次。

1.4 观察指标及评价标准

①WST[7]，临床控制：吞咽障碍消失，WST 评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，WST 评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不显著，WST 评定Ⅲ级以上。总有效率=（临床控制+有效）例数/总例数×100%。②标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA），参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，疗效指数=（治疗前-治疗后）/治疗前。临床控制：疗效指数≥90%；显效：70%≤疗效指数<90%；有效：30%≤疗效指数<70%。无效：疗效指数<30%。总有效率=（临床控制+ 显效+ 有效）例数/总例数×100%。③吞咽障碍的结局和严重度量表（dysphagia outcomes and severity scales，DOSS）[9]，临床控制：吞咽障碍消失，DOSS 评定水平6～7；有效：吞咽障碍明显改善，DOSS 评定水平5；无效：吞咽障碍改善不显著，DOSS 评定水平4 及以下。总有效率=（临床控制+ 有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

应用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，采用t检验，不符合正态分布以[M（P25，P75）]表示，采用非参数秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WST、SSA、DOSS指数比较

治疗前，两组WST、SSA、DOSS 指数比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。治疗后，两组WST、SSA、DOSS 指数较治疗前改善，且治疗组改善更明显，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2～4。

表2 两组患者治疗前后WST分级结果比较[n（%）]

表3 两组患者治疗前后SSA评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后SSA评分比较（分，±s）

组别n治疗前治疗后t 值P 值治疗组3632.22±5.0820.69±3.1219.803 <0.001对照组3631.44±5.3423.14±3.2511.567 <0.001 t 值0.0693.316 P 值0.4950.002

2.2 两组患者临床疗效比较

与对照组比较，治疗组总有效率更高，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表5。

表4 两组患者治疗前后DOSS分级结果比较[n（%）]

表5 两组患者临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

吞咽功能的正常运作需要大脑皮质、吞咽中枢的调节以及肌肉和神经的配合运动才能完成。脑卒中后吞咽障碍的发生与吞咽中枢受损情况、皮质下行纤维梗死状态、脑神经受损情况、神经物质（P物质、多巴胺）的变化有关[10]。一旦出现吞咽障碍，常会出现误吸，导致吸入性肺炎，长期的吞咽障碍则会引起营养不良，久而久之会产生心理障碍，因此需要尽早介入康复治疗。而脑卒中早期康复之所以有效，在于中枢神经系统具有高度的可塑性[11-13]。研究表明，早期有目的的康复训练[14]，在中风后各项障碍的恢复速度和质量上均有明显的促进作用。而且早期进行康复训练还可以帮助患者减少和防止废用而引起的并发症。已有研究表明针灸能够改善吞咽困难患者的生活质量，且有更早移除鼻胃管的可能性[15]，最新指南也建议可以通过针灸来帮助恢复吞咽功能[16]。

本研究所用改良型通脑活络针刺法是将传统头皮针法、醒脑开窍针刺法与咽四针法相结合而成。有文献报道，头皮针刺法可以刺激并激活皮质吞咽中枢[17]、改善中枢血供[18]、增加中枢兴奋性[19]、改善吞咽功能[20]。从中医角度而论，脑卒中为风痰瘀互结、上扰清窍所致。“醒脑开窍法”是石学敏教授针对“瘀、风、痰”等致病因素蒙蔽脑窍导致的“窍闭神匿，神不导气”而提出的一套针刺方法，此法已经广泛应用于脑卒中的治疗中，此法可从整体出发引导梳理被“瘀、风、痰”所闭塞的清窍。而“咽四针法”属局部取穴法，它将靶点定为由迷走神经支配的咽缩肌、咽提肌以及甲状舌骨膜，针对靶点的刺激可以重点促进控制吞咽功能的局部神经和肌肉的恢复，从而刺激吞咽反射弧，帮助吞咽动作修复与再构。通脑活络针刺法采用远近结合、从整体到局部的针刺方式，运用头皮针加强了大脑皮质的刺激，运用咽四针加强了咽喉部的整体刺激强度，再结合醒脑开窍法上通下达、整体调理周身气机、化痰消瘀，三管齐下对脑卒中后的吞咽障碍的康复产生一定疗效。而常规阳明经针刺法是单从经络而论治法，所以在一定程度上解释了治疗组的整体疗效相比对照组较好。

从选穴角度出发考虑：①头皮针法中重点针刺前顶、悬厘、颔厌，针刺方向与顶颞前斜线和颞前线吻合，重点梳理足太阳膀胱经和足少阳胆经，刺激相应的大脑皮质，主熄风醒脑、通络止痉。②在通脑活络针刺法中，重点选择风池、翳风、完骨、水沟、内关、三阴交六穴。完骨、翳风、风池穴能够息风通络、开关利窍，在《针灸甲乙经》中主“口噤不开”“咽喉，偻引项筋挛不收”，这与三穴的解剖位置相关：在枕小神经附近的完骨、风池，在耳大神经、面神经之上的翳风，通过刺激这三个穴位可以帮助口咽部的口轮匝肌、颊肌、茎突舌骨肌等表情肌的功能恢复，并且帮助舌下腺和下颌下腺的唾液分泌。水沟穴醒脑开窍、利喉舒舌，在《针灸甲乙经》中主“口不能水浆，㖞僻”，针刺水沟穴可以对口轮匝肌起到直接刺激。内关穴通阴维脉，为手厥阴络穴，在《针灸大成》中主“食难下膈”，可调节一身气血，起宁心安神之效。三阴交穴为足三阴交会处，足太阴经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”；足少阴经“循喉咙，挟舌本”；足厥阴经“循喉咙之后”。足三阴经均与咽喉部关系密切，故可宣肺理气、通利咽喉。③咽四针的阿呛穴位于喉结下方凹陷处，治呛穴位于喉结与舌骨之间的凹陷中，吞咽穴位于舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5 寸凹陷中。此三穴属于局部取穴，在三穴之下有舌下神经和迷走神经穿行。舌下神经本身支配舌肌、茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌，又有舌下神经袢支配舌骨肌群。迷走神经从上神经节至腹腔，沿途分为（与吞咽相关）：咽支与舌咽神经和颈交感神经链一起入咽神经丛，支配咽和软腭的肌群；喉上神经运动支支配咽缩肌和环甲肌，感觉支传导喉黏膜、声带、会厌黏膜的神经冲动，另有来自会厌的味觉神经纤维和支配黏膜腺的副交感纤维；喉返神经-运动支支配除环甲肌以后的内喉肌，感觉支传导声带以下喉黏膜的冲动。由此可见，在咽喉局部重点刺激“阿呛”“治呛”“吞咽”三穴，可以对控制吞咽功能的重要神经与肌肉起到直接作用。

本研究显示改良型通脑活络针刺法和常规阳明经针刺法均对吞咽障碍有一定改善，且前者的改善程度较高，总体疗效较好。通过本研究可知，只要治疗期间对吞咽功能所属的神经以及肌肉进行一定程度的刺激，均可对吞咽障碍的恢复起到一定作用。改良型通脑活络针刺法三法齐下，从整体到局部，从皮层中枢系统到咽喉神经肌肉，形成治疗网络，重构吞咽动作，而且治疗方法副作用少，值得推广。

本研究不足与改进：①为了保证疗效，本研究未设置空白组，不能排除急性期脑卒中自愈的概率，而且两组都采用了针刺疗法来治疗，因此两组都可以改善吞咽功能，之后会考虑加入非针刺组，更客观地评价针刺的疗效。②收集的样本量较少，主要是受限于客观条件，即我院针灸科没有自己的病房，因此后续工作需要与神经内科加强合作。③所采用的评估标准过于单一，需要加入更加客观性的指标，如纤维内镜检查（FEES）等。④在研究中刺激量的控制没有标准，而且每个患者的耐受不同，因此刺激量与吞咽功能的相关性研究也是未来的一个研究方向。