张源锋 池泽湃 黄 洪 洪旭伟 徐庆春 林伟强 刘国元 张永海

广东省汕头市中心医院泌尿外科，广东汕头 515000

临床实习是医学院学生向临床医师转变的非常重要的阶段。目前，如何与时俱进地开展医学临床教学是所有医学院校关注的焦点问题。传统的教学模式在我国大学教学中占据主要位置，多数医学院学生在实习阶段所接受的知识只是见习阶段的重复，属于一种被动学习。基于问题的学习法（problem-based learning，PBL）教学模式是由美国神经病学教授Barrows 于1969年创立[1]，通过采取导师与学生相互结合的小组模式进行教学，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，让学生自我探索知识，提高其主动学习的能力、分析和解决问题以及独立思考能力。从2018年开始，汕头市中心医院在泌尿外科（我科）教学中也采用了PBL 教学模式，有一定的教学效果。相对于传统的教学模式，即以授课为基础的学习（lecture based learning，LBL），PBL 是一种广泛接受的以学生为中心的教育方法[2]。此外，医学多媒体教学（multimedia teaching）目前已在教学中实施多年，主要通过生动具体的图像、视频，将学生置入直观的情景模式中，取得较好的教学效果[3-4]。现代数字技术的发展日新月异，各种移动通信上的社交媒体平台如Facebook 等均已经成功地被引入西方国家的医学教育[5-6]。我国多个院校也先后采用了自主研发的微信平台结合多种教学方法进行临床教学，也取得不错的效果[7-10]。本研究采用PBL 教学法结合微信平台和多媒体教学，探讨其在泌尿外科临床实习中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年9月至2021年8月在我科实习的临床医学专业学生（学生来自中山大学、汕头大学、广东医科大学三所医学高等院校）共66 名，其中男47 名，女19 名。2020年9月至2021年3月实习的33 名采用传统的PBL 教学模式的学生作为对照组，2021年4月至2021年8月实习的33 名采取PBL 结合微信和多媒体教学模式的学生作为研究组。两组学生的带教老师均为同一批。研究组男23 名，女10 名，平均年龄（21.94±0.92）岁，分别来自中山大学、汕头大学和广东医科大学，平均外科学考试成绩（81.03±7.15）分。对照组男24 名，女9 名，平均年龄（22.54±1.18）岁，学生来源与研究组一致，平均外科学考试成绩（79.93±5.44）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性，均完成了以人民卫生出版社第8 版外科学教材为基础的泌尿系统疾病各个章节的系统学习。本研究经相关教学伦理委员会批准。

1.2 方法

由我科三位医师（均为高年资主治医师或副主任医师）担任PBL 导师。三位均有至少3年的PBL教学经验。

1.2.1 PBL 教案的制订 泌尿外科学临床实习共10 个学时，泌尿系损伤、泌尿系感染、前列腺疾病、尿石病、泌尿系肿瘤各2 个学时。每个PBL 综合案例由科室主治及以上职称和带教老师共同编写，共编写8～10 个典型案例，包括输尿管结石、肾结石、前列腺增生症、肾上腺增生、肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。教学方法上采用“病例设问-查阅资料-小组讨论-讲授小结-总结反馈”模式。每一个PBL 案例均由我科编写后送外科教研室，由外科教研室组织讨论后制订出最终教程和参考答案。

1.2.2 研究组采用PBL 结合微信和多媒体教学 先随机选择案例，进行分组，每组4～5 名，按批次可分为2～3 组，创建微信学习环境，每组建立微信群，每组必须随机抽出一名主持人、记录员，导师必须加入每一个群里。确定课程教学目标，提前1 周左右通过微信群推送患者的病例资料，精心设计问题，对学生提出具体学习要求。挑选相关的医学视频及图片、PPT 等多媒体工具，提供部分参考教材及文献网站，让学生自行查阅资料。先根据案例中的病例就诊场景、患者的主诉和相关临床表现等进行讨论。教师引导学生并给学生分配问题，进行相关的文献检索，鼓励和引导学生依托理论课教学内容进行思维发散，提出具体的诊疗要点，明确初步诊断，制订初步的诊疗计划。假设患者病情进一步加重或治疗后出现新的并发症和/或新的变化，再对学生进行设问，经讨论提出可能的诊断及处理措施。大家可相互进行补充、说明，提出相关问题或者不同观点。鼓励学生利用课余时间继续检索相关文献，可利用微信群讨论资料的相关知识点。最后导师再进行总结。整个过程导师主要起启发和引导的作用，尽量不加干预，但需把握讨论的方向及节奏。

1.2.3 对照组采用传统的PBL 教学 先随机选择案例，确定课程教学目标，做好分组，教师进入每个小组，引导学生根据案例提出临床问题。现场根据案例中患者资料进行诊断及鉴别诊断，制订初步诊疗计划，随后引导学生进行小组内讨论，根据问题进行文献检索。各组学生在相关检索后再次针对提出的知识点进行讨论，最后教师引导学生，进行归纳及总结。

1.3 观察指标及评价标准

评估教学模式的关键是看学生是否有效获得了知识和提高技能、发展独立的临床思维和团队技能，包括学生满意度等。①考试。完成PBL 教学3 个月后，对两组学生进行统一考试，试卷由未参与本临床教学的教师出题。考试包括三部分：理论知识、病例分析及技能操作。三部分成绩具体细分为：理论知识（50 分）+病例分析（25 分）+技能操作（25 分），满分共计100 分；②在微信平台上向研究组的33 名学生进行匿名调查问卷（问卷星）发放，收回33 份问卷（回收率100%）。问卷信度系数Cronbach’s α=0.883，效度分析KMO 系数=0.896，巴特利球形检验显著性P=0.028。问卷调查表由外科教研室自行设计。问卷调查结果按照“有效”“一般”“无效”进行教学结果评估；③满意度评估采用调查问卷方式，针对教学模式、教学方法和相关内容等满意程度设置问题，问卷回收率100%。问卷信度系数Cronbach’s α= 0.892，效度分析KMO 系数=0.915，巴特利球形检验显著性P=0.006。总分为100 分，得分与满意度成正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对收集的数据进行分析处理，经检验，计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考试成绩比较

研究组总成绩优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。研究组理论知识和技能操作成绩与对照组比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。研究组病例分析成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组考试成绩比较（分，±s）

表1 两组考试成绩比较（分，±s）

组别n 理论知识病例分析技能操作总成绩对照组 33 44.58±2.44 16.70±1.71 20.06±1.43 81.80±2.42研究组 33 43.97±2.21 21.48±1.63 19.67±1.61 84.20±1.88 t 值0.89511.6231.042-4.499 P 值0.377<0.0010.302<0.001

2.2 研究组问卷调查结果

在提高主动学习意愿、有助于知识掌握、提高人际沟通能力、发展独立临床思维和培养团队协作能力方面，采用PBL 结合微信和多媒体教学的学生认为此种教学方式有着不错的效果，特别是在发展独立临床思维方面得到最多的认可。见表2。

表2 研究组问卷调查结果[n（%）]

2.3 两组满意度比较

对照组满意度为（83.62±2.81）分，研究组满意度为（92.85±3.63）分，研究组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（t=-11.552，P=0.026）。

3 讨论

临床医学实践性强，特别是外科学，如何才能把理论知识同临床实际有效地结合起来，强化培养严谨的临床诊疗思维更为重要。作为目前被肯定的一种现代教学方法，PBL 的重要性在学生学习和医学教育创新中得到越来越多的认识[11]。许多医学教育工作者通过改良教学方法来改进传统的PBL，因此，在PBL 教学中出现了如无导师PBL 模式、PBL 结合CBL/CP 等混合的PBL 模式等[12-16]。近几年在国内出现结合微信和PBL 的教学模式，也取得了一定的效果[14，17-19]。微信既能提供文本，保持通话语音和广播（一对多）的信息传递，同时还可以即时视频会议，共享照片或视频文件。同时微信公众号后台可以对学生的整个学习过程进行追踪和数据的统计分析，还可以提供在线的问卷调查及在线测试等[14]。

在目前的临床实践中，传统的PBL 教学模式存在一定的局限性。①学生的学习主动性不强。PBL教学法的主要功能是发挥学生的主观能动性和调动学生的学习积极性。由于传统的灌输式教学方法在国内教学模式中长期存在，一些学生不适应新的教学方法，一些高校甚至未开设信息检索等课程来获取新知识和解决问题。部分学生缺乏热情，没有积极参与讨论；②未能找到有效的评估方法。学生需要花时间在PBL 的教学过程熟悉案例和相关知识，并找到相关材料。同时还需要花一些时间在课堂上进行讨论，但他们所学到的知识不一定是考试内容，因此不能充分体现在考试成绩上，而考试成绩只能反映教学效果。如何建立一套有效的教学效果评估体系值得进一步探讨和研究；③教学资源和师资不足。PBL 教学法的实施需要扩大教学团队，师生比1∶5～1∶7 较为适合[20]。目前，由于高校扩招、医生临床科研工作繁重等因素，教学资源和师资仍然相对不足。

与传统的PBL 相比，本研究采用PBL 结合微信和多媒体教学进行教学，实践证明，该教学方法有以下这几点优势：①结合微信和多媒体教学的PBL 教学最主要的优点就是方便和省时。传统的PBL 需要安排一个固定的时间表来进行学生的召集和讨论。结合微信进行教学，打破了这种时空的限制，PBL 不需要同一时间，微信支持“随时随地”地讨论。此外，小组成员可以通过手机及时上传病例的相关资料，如图像、视频、影像学检查或实验室检查结果，同时也支持大家多次、反复回看；②PBL将微信和多媒体教学模式相结合，提高学生的学习动力、增强学生的实践能力。问卷结果表明，学生对微信在线PBL 兴趣较大，且微信还同时具备语音及留言功能，讨论的内容也可以翻译成文字，学生会更善于倾听和交流。大家都能够在微信群中畅所欲言，积极地分享自己所学，小组合作学习效果更为显著；③新的PBL 模式为共享教育资源和最新信息提供了一个极好的平台。许多大学提供了一系列的在线课程或在线平台供学习和参考[21-23]。小组成员可以将这些和其他资源的网页链接直接发送到小组群内，大家共同学习和商讨，从而提高了PBL 中讨论的效率和质量。微信平台可以在相关教学资源不足的情况下发挥较好的移动教学支持作用，相比其他类似的社交媒体平台，微信平台拥有的一些特殊功能更适合在线PBL 讨论，包括视频会议和共享文档（例如Adobe PDF、MS PowerPoint、Word、WPS 等）。微信“问卷星”数据后台提供了数据指标统计，包括用户属性分析、单篇图文阅读分析等，为教师展开形成性教学管理评价提供了强大的数据分析平台，更加方便从宏观的角度对学生群体的学习行为进行实时分析和准确把控。本研究发现，相对于传统PBL 教学，PBL 结合微信和多媒体教学在临床病例分析、临床思维的培养、知识点的整合与应用等方面有着明显的优势。相互结合可以让学生们能够对问题进行深度的探究活动，能够更好地增强学生的学习积极性、提高独立探索能力、学习分析解决等能力。

本研究也存在一些不足之处，如纳入研究的学生人数较少；研究仅限于泌尿外科临床实践教学。目前，该研究还处于起步阶段，其适用范围还需要在其他教学实践和以后的教学实践中进一步探讨，其科学性和合理性还需要通过更广泛的试验加以验证。本研究以泌尿外科临床实习为例，采用PBL 结合微信和多媒体教学对传统PBL 教学进行了初步改良和探索，其可进一步调动学生参与PBL 的积极性，进而提高教学质量。微信是免费平台，易于使用和推广，突破了固定地点、固定时间的限制，相信随着微信和多媒体等媒介技术的进一步发展，在以后的医学教学应用中会充当更重要的角色。